Transcript Доклад начальника ОИБП С.В. Шатрова от 19.11.2013

Западно-Сибирское межрегиональное территориальное
управление воздушного транспорта Федерального
агентства воздушного транспорта
Отдел инспекции по
безопасности полётов
Состояние безопасности полетов в авиапредприятиях и
эксплуатантах, подведомственных Западно-Сибирскому МТУ ВТ
Росавиации за 10 месяцев 2013 года
Общие данные о состоянии безопасности полетов
За 10 месяцев 2013 года произошло 53 АИ и 4 ПВС, авиационных, чрезвычайных
происшествий и серьезных АИ не было (всего 57 авиационных событий).
За аналогичный период 2012 года произошло 2 АП (аварии), 41 АИ, из них один
серьезный АИ и 12 ПВС (всего 55 авиационных события).
Коммерческая гражданская авиация
За 10 месяцев 2013 года произошло
52 АИ и 4 ПВС.
За аналогичный период 2012 года
произошло одно авиационное происшествие
(авария), 39 АИ и 12 ПВС.
Авиация общего назначения
Авиационные события
10 месяцев
2013
27
2012
21
2013
19
2012
17
ООО «Авиакомпания «Томск
Авиа»
2013
5
2012
0
ЗАО «Авиапредприятие
«Ельцовка»
2013
1
2012
0
АУ РА Алтайская база
авиационной охраны лесов
«Авиалесоохрана»
2013
0
2012
1
ОАО «Авиакомпания «Сибирь»
ООО «Глобус»
За отчетный период 2013 года произошел один АИ в Томске с ЕЭВС Cessna-150 (частное
лицо) и одно нарушение правил ИВП 28.06.2013 EC-135 Ra-07223 ЗАО «Эвалар» (КВС
Коломников А.А.).
В аналогичном периоде 2012 года произошло одно авиационное происшествие (авария) и
два АИ, из них один серьезный АИ.
Налет часов эксплуатантов, выполняющих коммерческие воздушные
перевозки, подведомственных Западно-Сибирскому МТУ ВТ
Росавиации за 9 месяцев 2013 года
Общий налет часов
ОАО «Авиакомпания «Сибирь»
ООО «Глобус»
ООО «Авиакомпания «Томск Авиа»
9 месяцев
2012 года
113 674
35 578
8 267
9 месяцев
2013 года
121 661
42 703
6 971
107.0
120.0
84.3
ООО «Аэрокузбасс»
АКГУП «Алтайские авиалинии»
ЗАО «Авиапредприятие «Ельцовка»
333
1 739
7 468
279
2 000
7 021
83.8
115.0
94.0
167 059
180 635
108.1
Западно-Сибирское МТУ
ВТ Росавиации
%
Наступающий осенне-зимний период (далее – ОЗП) характеризуется рядом
особенностей, которые могут оказать влияние на безопасность полетов,
такими как быстрое изменение метеорологической обстановки, связанное с
выпадением осадков: дождя, снега, снежно-ледяных образований,
ухудшением видимости, обледенением, пониженными и неравномерными
коэффициентами
сцепления
на ВПП (вертодромах, посадочных
площадках),
размоканием, подтоплением
дорог, зданий и сооружений,
возникновением гололедных
явлений
(особенно
при
переходе
температуры
воздуха
через
ноль
градусов),
образованием
туманов,
резкими
изменениями направления и
скорости ветра, поземок и
метелей,
выполнением
полетов
в
условиях
пониженных температур.
Все эти явления напрямую влияют на безопасность полетов!
В основе причин возникновения неблагоприятных событий
лежит некачественная, а иногда формальная подготовка
специалистов служб и организаций гражданской авиации к
работе в ОЗП, а также недостаточный контроль за организацией,
обеспечением и выполнением подготовки авиационного
персонала со стороны командно-руководящего, командно-летного
состава.
Одним из самых опасных факторов, как угрозы для
безопасности полетов, является недооценка пилотами опасности
наземного обледенения в сочетании с обычным психологическим
стремлением обеспечить регулярный вылет, во что бы то ни
стало.
В коммерческой авиации
указанный фактор опасности
усугубляется значимой стоимостью противообледенительной
жидкости и работ по обработке самолета.
Вылет без удаления следов наземного обледенения
согласно всем руководящим документам в авиации
любого государства ЗАПРЕЩЕН!
По результатам расследований авиационных событий происшедших в ОЗП были
отмечены следующие причины:
- посадка или попытка посадки на незаданную ВПП;
- потеря пространственной ориентировки в снежном вихре;
- ошибки в пилотировании, приведшие к попаданию в режим «вихревого кольца»;
- принятие решения на вылет без проведения противообледенительной обработки воздушного
судна при наличии снежноледяных отложений;
- полеты при погоде ниже
минимума;
- посадка с малым остатком
топлива
из-за
позднего
принятия решения об уходе на
запасной аэродром;
- посадки воздушных судов на
неподготовленные ВПП и
площадки.
Снежный взлет Аэрофлота, аэропорт Москва (Шереметьево)
Характерные авиационные и
чрезвычайные происшествия,
инциденты в ОЗП
13.02.1978 в аэропорту Новосибирск (Толмачево),
в процессе подогрева кабины самолета через переднюю
входную
дверь,
произошло
чрезвычайное
происшествие с самолетом Ту-154А СССР-85087.
Причиной чрезвычайного происшествия явилось
возгорание и пожар из-за попадания в передний
пассажирский салон горящих кусков ткани из рукава
неисправного подогревателя. В момент возгорания и
развития пожара инженерно-технический состав на
самолете отсутствовал и наблюдение за рукавами не
производил. Мер по ликвидации первоначального очага
пожара принять было не кому.
05.12.2010 на п.п. «Игол 0 км.» (Томская обл.)
произошло чрезвычайное происшествие с вертолётом
Ми-8Т RA-22380 (эксплуатант ОАО «НАРЗ»). При
проведении подготовки вертолёта к вылету, в
процессе подогрева главного редуктора и салона
вертолёта,
произошло
возгорание
моторного
подогревателя МП «Север».
По
заключению
комиссии
причиной
происшествия явилось возгорание работающего
моторного подогревателя МП «Север» в результате
попадания топлива в воздушный тракт подогревателя
и канала забора воздуха горелки, приведшее к взрыву
паров топлива в горелке и, как следствие,
воспламенению топлива, попавшего в воздушный
тракт и рукава подогревателя.
02.04.2012 в аэропорту Тюмень потерпел
катастрофу
самолёт
ATR-72-201
ОАО
«Авиакомпания «ЮТэйр». После взлёта и уборки
шасси, при наборе высоты 700 футов, после
уборки закрылков самолёт со значительным левым
креном перешел на снижение и столкнулся с
землёй. Самолёт был обнаружен по курсу взлёта
на удалении 4-5 км от торца ВПП. Самолёт
разрушен и частично сгорел. Погибли 4 члена
экипажа и 29 пассажиров.
Непосредственной причиной катастрофы
явилось принятие КВС решения на вылет без
проведения противообледенительной обработки
при наличии на поверхности самолета снежноледяных отложений, обнаруженных экипажем при
рулении воздушного судна, что привело к
ухудшению аэродинамических характеристик
самолета и его сваливанию в наборе высоты после
взлета, а также не распознание экипажем выхода
самолета на данный режим и, как следствие,
непринятие мер для вывода самолета на
эксплуатационные режимы полета.
14.02.2008 в аэропорту Звартноц (Ереван) произошла авария самолета CRJ-100-LR
авиакомпании «Белавиа». При выполнении взлета возник прогрессирующий левый крен
самолета с потерей высоты. В процессе развития крена законцовка левой плоскости коснулась
поверхности ИВПП. После касания ВС вышло за пределы полосы на грунт, продвинулось по
дуге слева-направо с переворотом «на спину» через правое крыло и, в процессе
неуправляемого движения, пересекло ИВПП, выкатившись вправо за ее пределы. При
перевороте произошло разрушение правого крыла, розлив топлива, находящегося в топливных
баках и возникновение пожара.
Причиной потери несущей способности крыла явилось образование инея, который «загрязнил»
поверхность крыла. Причиной образования инея, наиболее вероятно, явилось топливное обледенение,
за время стоянки самолета на аэродроме и рулении перед обратным вылетом, в результате разницы
температур окружающего воздуха и холодного топлива в баках после полета на эшелоне.
Всего за период эксплуатации самолетов этого типа произошло 5 авиационных
происшествий, обстоятельства которых схожи с приведенными причинами. Во всех случаях
было установлено, что непосредственно после отрыва от ВПП самолет выходил на режим
сваливания с интенсивным неуправляемым кренением и дальнейшим столкновением с землей.
(04.01.2002 Бирмингем (Великобритания), 21.11.2004 Баоту (Китай), 28.11.2004 Монтроуз (США),
12.02.2007 Внуково (Россия)).
21.11.2012
в
аэропорту
«Депутатский» (Республика САХА
(Якутия) произошла авария самолёта
Ан-26Б-100 ОАО «Авиакомпания
«Полярные авиалинии». Выполнялся
регулярный
пассажирский рейс
Якутск - Депутатский.
Посадка произведена в условиях
сумерек, в установленной зоне приземления,
левее оси ГВПП, под небольшим углом
влево. По следам движения прослеживается
касание и отделение шасси от ГВПП.
Дальнейшее
движение
самолёта
происходило с опусканием носовой части и
касанием её о поверхность ГВПП. В
дальнейшем самолёт выкатился за пределы
лётного поля и получил значительные
повреждения.
Происшествие стало возможным из-за сочетания следующих факторов:
- ошибки КВС в технике пилотирования;
- несоответствия состояния ГВПП аэродрома «Депутатский» требованиям нормативных
документов;
- появления разворачивающего момента влево при движении левой основной опорой
шасси по
свежевыпавшему снегу высотой 30-50 см в результате зарывания обоих
колес левой опоры шасси в снег.
29.12.2012
в
аэропорту
Внуково произошла катастрофа
самолёта Ту-204-100 ЗАО «Ред
Вингс». На борту ВС находились
3 члена лётного экипажа и 5
членов кабинного экипажа.
При выполнении посадки на
ВПП произошло продольное
выкатывание на 323 метра от
торца
ВПП.
В
процессе
выкатывания
произошло
разрушение
и
частичное
возгорание ВС. 3 члена лётного
экипажа и один член кабинного
экипажа погибли. Остальные
получили травмы различной
степени тяжести. Расследование
не завершено.
09.03.2000 при взлёте с аэродрома
Шереметьево потерпел катастрофу самолёт
Як-40Д
Вологодского
авиапредприятия.
Метеоусловия в момент катастрофы: ветер
180° 4 м/с, видимость 10 км, облачность
слоисто-кучевая с нижней границей 300 м,
сплошная верхняя, температура наружного
воздуха -4°, давление 728 мм.рт.ст. При
выполнении взлёта с МК 247°, после отрыва,
самолёт с левым креном столкнулся с землей
и разрушился. На месте падения, в зоне
разлившегося топлива, возник пожар. В
результате столкновения самолёта с землей
экипаж и пассажиры погибли.
В процессе расследования установлено:
На 6-ой секунде после отрыва произошло
энергичное кренение самолёта влево, экипаж
попытался
полным
отклонением
штурвала
прекратить кренение. Руль направления для
прекращения вращения самолёта по крену экипажем
не использовался.
Перед
полётом
обработка
поверхностей
самолёта, после двухсуточной стоянки в условиях
ливневого
снега,
противообледенительной
жидкостью не производилась.
Взлёт выполнялся с нестандартным положением
закрылков (на месте происшествия анализом
винтовых подъемников системы выпуска – уборки
закрылков установлено, что угол отклонения их не
превышал 10°, при необходимом для взлета 20°).
21.03.2000 в процессе взлёта с аэродрома Кольцово (г. Екатеринбург) произошел сход льда с
поверхностей самолёта Ил-86 ОАО «Авиакомпания «Уральские авиалинии».
По докладу диспетчера старта, во время отрыва самолёта наблюдалось отделение от
воздушного судна льда, куски которого были обнаружены при последующем осмотре ВПП.
После посадки в аэропорту Домодедово был произведен внешний осмотр самолёта, в процессе
которого обнаружен участок наледи, расположенный на плоскости в районе зализа правого
полукрыла.
Во время стоянки в период с 04.03.2000 по 20.03.2000 в аэропорту Кольцово неоднократно
выпадали осадки в виде снега, температура воздуха колебалась от - 19°С до + 4°С, данные
условия способствовали наземному обледенению самолёта, однако в нарушение технологии работ
и требований нормативных документов самолёт противообледенительной жидкостью не
обрабатывался. Дополнительный контроль качества очистки ВС от обледенения перед вылетом
инженерно-техническим персоналом не осуществлялся. Таким образом, экипажу для выполнения
полета было предъявлено неподготовленное воздушное судно.
17.03.2007 в аэропорту Самара произошла катастрофа самолёта Ту-134А ОАО
«Авиакомпания «ЮТэйр», в которой погибло 6 пассажиров, 34 человека (6 членов экипажа и 28
пассажиров) получили травмы различной степени тяжести, в основном, тяжелые.
Заход на посадку выполнялся с магнитным курсом 231°, с использованием радиомаячной
системы, в директорном режиме, с контролем по посадочному локатору. На удалении 9-10 км
экипаж получил от диспетчера посадки информацию о видимости на ВПП 800 метров и принял
решение о продолжении захода, т.к. погодные условия соответствовали минимуму КВС и
аэродрома. Активное пилотирование при заходе на посадку осуществлял второй пилот,
контролирующее - КВС.
По данным посадочного локатора, над БПРМ самолёт находился на посадочном курсе и на
глиссаде, о чем экипаж был информирован диспетчером посадки. К моменту пролета БПРМ
видимость резко ухудшилась из-за образовавшегося тумана.
Информация экипажу об ухудшении дальности
видимости на ВПП от диспетчера не поступала.
По объяснению экипажа, ориентируясь на
полученные данные о дальности видимости на
ИВПП 800 метров, он продолжил снижение, при
этом допустил увеличение вертикальной скорости
снижения. Не установив визуальный контакт с
наземными и световыми ориентирами, КВС
принял запоздалое решение об уходе на второй
круг, взяв управление на себя. При уходе на
второй круг с малой высоты, вне видимости земли,
вследствие просадки, самолёт столкнулся с землей
практически в трехточечном положении на
удалении 304 метра от торца ВПП, правее
посадочного курса 95 метров. При столкновении с
землей произошло разрушение левой основной
опоры шасси, отделение левого полукрыла с
переворотом самолёта вокруг продольной оси на
180 градусов.
22.03.2010 ночью, при выполнении захода на посадку на ВПП-014R в
аэропорту Домодедово, произошла авария самолёта Ту-204-100
ООО
«Авиакомпания «Авиастар-ТУ» в условиях хуже метеорологического
минимума ВС.
Причиной аварии явилось непринятие экипажем решения об уходе на
второй круг с высоты
принятия решения и продолжение снижения при
отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами, что привело к
столкновению самолета с деревьями и землей в управляемом полете (CFIT).
28.02.2013 экипаж самолета А-321-211 VQ-BDA ОАО «Авиакомпания
«Уральские авиалинии», при взлете в аэропорту Новосибирск (Толмачево), в
условиях ограниченной видимости, вызванной снегопадом и метелью, не
увидел осевой линии ВПП и ошибочно воспринял боковые огни ВПП за
огни осевой линии.
После
вывода
воздушного судна на
курс взлета левая
опора шасси находилась за пределами
искусственного покрытия. В процессе
разбега были повреждены 12 левых боковых посадочных огней ВПП 016.
9 января 2009 года в районе н.п. Кош-Агач (республика Алтай) произошла
катастрофа вертолета Ми-171 RA-22463 (эксплуатант ООО Авиапредприятие
«Газпромавиа» МТУ ВТ ЦР ФАВТ).
Был заявлен транспортно-связной полёт. Фактически, при выполнении
полёта, производился отстрел диких животных. По заключению комиссии
причиной катастрофы вертолёта явилась ошибка в пилотировании пассажира (КВС
Ми-8), находившегося на рабочем месте второго пилота, осуществлявшего
активное пилотирование вертолёта на заключительном этапе полёта, выразившаяся
в допущении снижения, с внешним скольжением, при выполнении правого
форсированного разворота в горном ущелье, ширина которого была менее
допустимой по РЛЭ, с потерей контроля за высотой и неправильной оценкой
положения вертолёта относительно препятствий.
Факторами,
способствовавшими
АП
явились:
- самовольное изменение КВС задания
на полёт;
- допуск к управлению вертолётом
постороннего лица, не имеющего
подготовки к полётам на данном типе;
- нарушение безопасных высот, не учёт
рельефа
горной
местности
и
особенностей ветрового режима в
горах;
- несоблюдение технологии работы
членов экипажа и взаимодействия со
стрелками-охотниками при отстреле
диких животных.
25.11.2010 на п.п. «ДНС ЗападноКрапивинская»
произошла
катастрофа вертолёта Ми-8 RA22376 (эксплуатант ОАО «НАРЗ»).
При подлёте к площадке, на высоте
5-10 м, на вертолёте возникла
сильная вибрация и неуправляемое
вращение
влево.
Совершив
несколько оборотов, относительно
вертикальной
оси,
вертолёт
столкнулся с заснеженной земной
поверхностью и опрокинулся на
правый борт.
По заключению комиссии авиационное происшествие произошло на режиме
близком к зависанию вертолёта над земной поверхностью, в результате
возникновения дефицита правой педали при её отклонении вперед, что привело к
неуправляемому левому вращению вертолёта.
Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
-увеличение вертикальной скорости снижения более рекомендованной при заходе на
посадку (п. 4.5.2.2. РЛЭ Ми-8);
-несвоевременные действия КВС по предупреждению увеличения вертикальной
скорости снижения;
-перезатяжеление несущего винта КВС при попытке гашения вертикальной скорости.
17.11.2012 в районе населённого пункта
«Седельниково» Омской области потерпел
аварию вертолёт Ми-8Т ОАО «Авиакомпания
«ЮТэйр». Выполнялся полёт по перевозке
вахтовых бригад заказчика по маршруту ПП
«Игол 0 км» - ПП «Седельниково РТК». На
борту вертолёта находились 19 пассажиров и
340 кг груза. В процессе выполнения посадки
началось неуправляемое вращение вертолёта
влево, предотвратить которое экипаж не смог.
Вертолёт столкнулся с землёй и опрокинулся
на правый борт.
Вертолёт получил
повреждения, 9 пассажиров травмировано.
Причиной аварии явились ошибочные
действия экипажа при заходе на посадку, что
привело к попаданию хвостового винта в
режим «Вихревого кольца» и неуправляемому
левому вращению вертолёта. Попадание
хвостового винта в режим «Вихревого кольца»
стало
следствием
выхода
за
лётные
ограничения
РЛЭ
вертолёта
Ми-8Т.
Ограничения РЛЭ были нарушены по
допустимой величине бокового ветра справа,
из-за сложения скоростей ветра и скорости
управляемого перемещения вертолёта на
висении.
12.01.2013 в аэропорту Ростов-на-Дону произошло выкатывание самолета
A-319 VP-BTQ (ОАО «Авиакомпания «Сибирь») за пределы ИВПП 22 на КПТ на 68
метров.
Снижение и заход на посадку выполнялись в штатном режиме. Посадка
выполнена в ручном режиме на удалении 399 м. После посадки через 3 сек. PF включил
обоим двигателям режим реверса тяги. После выхода на режим, максимальный режим
реверса тяги использовался 5 сек., затем со скорости ~80 узлов режим реверса был
уменьшен и полностью выключен на скорости ~60 узлов. В этот момент функции PF взял
на себя КВС, что было оговорено при подготовке к полету. Сразу после отключения
реверса и автоматической уборки воздушных тормозов, КВС была сделана проверка
эффективности торможения от педалей, сопровождаемая словами «НОРМАЛЬНОЕ
СЦЕПЛЕНИЕ» и подтвержденное словами второго пилота «ДА, НОРМАЛЬНОЕ». После
этого в течении ~15 сек., экипаж не использовал никаких тормозных средств для
уменьшения скорости движения самолета до рекомендуемой скорости руления, и она
сохранялась ~60 узлов.
Находясь на удалении ~650 м от выходного порога ВПП22, на участке с уклоном 1,29% при Ксц.=0,30, КВС приступает к ручному торможению и практически сразу
понимает, что не обеспечивается необходимое уменьшение скорости. КВС повторно
применяет реверс и продолжает постоянно тормозить педалями. Режим реверса тяги обоих
двигателей выходит на максимальный на скорости ~34 узла, за 8 сек. до выкатывания, но
при этом через 1 сек. закрываются створки правого реверса. Скорость самолета
уменьшается до ~26 узлов, на которой и происходит выкатывание.
Из анализа действий и переговоров экипажа в кабине ВС:
- на посадке велись разговоры, не связанные с управлением ВС;
- непосредственно перед посадкой, в момент посадки и первые 21 сек. после
посадки, присутствует концентрация внимания и некоторая напряженность;
- после взятия управления КВС, в течении ~19 сек., неправильное восприятие
информации (предупреждений) о скользкой полосе, дважды переданной экипажу ВС
службой движения, присутствует успокоенность и расслабление, идет обсуждение посадки
и коэффициента сцепления на ВПП;
- на заключительном
этапе
присутствует
нечеткость в действиях
и некоторая растерянность, что косвенно
подтверждает неготовность
экипажа
к
такому
развитию
ситуации.
Состояние безопасности полетов
воздушных судов АОН
Статистические данные о состоянии безопасности полётов в авиации
общего назначения Российской Федерации в 2011 – 2013 годах
За 10 месяцев 2013 года с зарегистрированными в Государственном реестре
гражданских воздушных судов России с воздушными судами АОН произошло 15
авиационных происшествий, из них 7 катастроф. С воздушными судами, не
имеющими СЛГ или на незарегистрированных воздушных судах произошло 18
авиационных происшествий, из них 12 катастроф.
Классификация
Авиационные
происшествия
Катастрофы
Аварии
Годы
Всего
2013*
В том числе на:
самолетах
вертолетах
прочие
15
8
4
3
2012
25
17
8
-
2011
20
13
7
-
2013*
7
3
2
2
2012
17
13
4
-
2011
12
8
4
-
2013*
8
5
2
1
2012
8
4
4
-
2011
8
5
3
-
*- 10 месяцев 2013 года
20.01.2011 произошла катастрофа вертолета
AS-355N
RA-04109 вследствие столкновения со
льдом озера Суходольское (Ленинградская область)
из-за потери КВС пространственной ориентировки
при полете в условиях ограниченной видимости и
"белизны" подстилающей поверхности.
Сопутствующие факторы:
- вылет по нелетному прогнозу;
- выполнение полета на высоте ниже безопасной;
- нарушение минимальных погодных условий,
предусмотренных для ПВП.
18.11.2011
в
Тверской
области
произошла
катастрофа вертолета R-44 RA-04348 вследствие
потери пилотом пространственной ориентировки, при
полете в условиях, не соответствующих ПВП, к
которым КВС не был подготовлен.
Сопутствующие факторы:
- фактические метеоусловия, не позволяющие
сохранять пространственное положение ВС по линии
естественного горизонта, земным ориентирам, а также
относительно других материальных объектов и
сооружений;
- полет без соответствующей подготовки, ночью, над
местностью без световых ориентиров;
- отсутствие навыков и опыта полета по приборам;
- небольшой общий налет КВС.
03.12.2011 в Ленинградской области произошла
катастрофа
самолета P-2002 Sierra RA-1209G
вследствие капотирования самолета в результате
вынужденной посадки с отказавшим двигателем на
подобранную площадку.
Сопутствующие факторы:
- самовыключение двигателя, вследствие обледенения
карбюратора из-за наличия воды в бензине, что могло
явится следствием несоблюдения правил заправки ВС
топливом в зимний период;
- невыполнение рекомендаций РЛЭ по включению
обогрева карбюратора в полете при наличии условий,
способствующих возникновению обледенения.
22.03.2012 в районе г. Нижний Новгород произошла
катастрофа вертолета Bell-407 RA-01931 вследствие
столкновения с одним из проводов ЛЭП, проходящей через
реку Волга.
Наиболее вероятные сопутствующие факторы:
- отсутствие информации о ЛЭП в сборниках АНИ;
- решение КВС выполнить заход на незнакомую посадочную
площадку без предварительного прохода при отсутствии
визуального контакта с ней;
- отсутствие практики маркировки проводов ЛЭП в зонах с
интенсивным воздушным движением;
- отсутствие действенного контроля за организацией полетов
на посадочной площадке.
06.04.2012 в республике Татарстан произошла
катастрофа вертолета Bell-407 RA-01899 вследствие
потери КВС контроля за высотой, при погодных условиях,
не соответствующих минимуму для полетов по ПВП, что
привело к столкновению вертолета с земной поверхностью.
Авиационному происшествию способствовали:
- непринятие КВС решения о возврате на аэродром вылета,
запасной аэродром или о совершении вынужденной
посадки на подобранную с воздуха площадку при
ухудшении
метеоусловий
до
значений
ниже
установленных;
- нарушение КВС правил ПВП, выразившееся в
выполнении полета в районе с нелетным прогнозом погоды
и при фактической погоде в районе АП хуже
установленного минимума.
06.01.2013 на Куйбышевском водохранилище
(Самарская обл.) произошла авария ЕЭВС
В-18Т RA-1594G вследствие потери пилотом
пространственной ориентировки в условиях
ограниченной видимости при выполнении
разворота на ПМВ над заснеженной
поверхностью, что привело к
неконтролируемому
увеличению крена, снижению и
столкновению ВС левой плоскостью с ледяной поверхностью.
Характерные недостатки летных подразделений, выявленные
при контроле готовности к работе в
осенне-зимнем периоде 2013/2014 годов
Отрадно отметить, что при контроле готовности к работе в ОЗП
2013/2014 ведущих авиакомпаний Западно-Сибирского МТУ ВТ
Росавиации (Сибирь и Глобус) замечаний не отмечено.
1. Во всех вертолетных подразделениях не выполнена тренировка по
посадкам в условиях свежевыпавшего снега (отсутствие
соответствующих условий).
2. Не во всех вертолетных предприятиях проведены занятия с летным
составом по правильности принятия решения на вылет по ПВП
при прогнозировании временного ухудшения видимости и
понижения видимости, а также действий экипажа при встрече с
метеоусловиями не позволяющими продолжить полет по ПВП по
установленному минимуму.
3. Не оформлена проверка знаний у летного состава особенностей
выполнения полетов в предстоящий период (зачетные
ведомости).
4. Не во всех подразделениях внесены в РУБП обязанности КЛ и
КИС по контролю за соответствием учитываемых для
подтверждения минимумов захода в СМУ их фактическим
значениям.
5. Не включены в программу подготовки на тренажере летного
состава вертолетов тренировки по уходу на второй круг при
внезапном ухудшении видимости на высоте 30-40 метров.
6. Не проведены занятия с летным составом, эксплуатирующим
вертолеты, по изучению ограничений и рекомендаций РЛЭ
для предотвращения потери путевой управляемости.
Катастрофы практически никогда не бывают
следствием какой-либо отдельной причины. Обычно
они происходят в результате взаимосвязи нескольких
разных причин.
Взятые поодиночке, эти причины могут показаться
несущественными, но в совокупности с другими они
способны составить последовательность внешне не
связанных друг с другом событий, которые приводят
к катастрофам.
Таким образом, предотвращение катастроф состоит в
выявлении и устранении таких причин до того, как
замкнется последнее звено в упомянутой цепи
событий.