Transcript Patiëntveiligheid in de tandartspraktijk

Patiëntveiligheid in de tandartspraktijk
Erica van der Schrieck-de Loos MSc, adviseur
Kwaliteitsinstituut gezondheidszorg CBO
www.cbo.nl
Nieuwegein, 3 november 2010
Programma
Over (patiënt)veiligheid
Overheidsbeleid en het Project ‘Veilig Incident
Melden in de tandartspraktijk’
Patiëntveiligheid in de tandartspraktijk
Risico’s, incidenten, oorzaken, gevolgen,
maatregelen
Gedrag, cultuur
Doel
U weet waar het om gaat bij patiëntveiligheid
U kijkt met andere ogen naar de eigen praktijk
U herkent de risico’s
U weet wat u binnen de praktijk kunt doen om het
veiliger te maken voor de patiënt
Veilig in het verkeer of thuis
Neemt u wel eens een risico?
Noem veiligheidsmaatregelen?
overleg 2 minuten met uw buurvrouw
Welke maatregelen neemt u zelf
in het dagelijks leven?
Jaarlijks 25.000 kinderen op de EHBO
na een val van hoogte in en om huis
Jaarlijks 170 mensen op de EHBO
door ongeluk met BBQ
Patiëntveiligheid
1999 VS
44.000 – 98.000
mensen overlijden
jaarlijks t.g.v.
vermijdbare fouten
Verkeersdoden?
Systeemfout
Menselijke fout
Veiligheid
Luchtvaart
1977 Tenerife – 538 doden
Industrie
1988 Piper Alpha – 160 doden
Verkeer
jaarlijks 830 doden
Thuis
jaarlijks 2.400 sterfgevallen
Ziekenhuizen
jaarlijks 1735 doden = 5 per dag
Tandartspraktijk we weten het niet precies
Schatting is 100.000 incidenten
Hoe oud is veiligheid in de zorg?
2004
rapport R. Willems, Shell
‘Hier werk je veilig of hier werk je niet’
2005-’08
Landelijk programma Sneller Beter
verbeteren patiëntenzorg m.b.t. logistiek,
patiëntveiligheid en patiëntgerichtheid
2007
EMGO/VUmc/NIVEL rapport
Onbedoelde schade in NL ziekenhuizen
 1735 pat per jaar = 5 per dag…
2008 – ‘12
VMS Veiligheidsprogramma ziekenhuizen
50% reductie van onbedoelde schade per 31-12-2012
2008 – ‘11
Veiligheidsprogramma GGZ
2009 – ‘11
‘Zorg voor Veilig’ Veiligheidsprogramma 1e lijnszorg
www.zorgvoorveilig.nl
Bestuurlijke afspraken (okt. 2009)
Er is bewustzijn risicovolle karakter van handelen
Bespreek casuïstiek over patiëntveiligheid tweemaal per jaar met collega’s
buiten de praktijk
Neem deel aan de landelijke meldweek voor incidenten
Neem preventieve maatregelen o.b.v. de landelijke analyse van de
meldweek
Doe onderzoek naar ontwikkelingen die van invloed zijn op de
patiëntveiligheid en neem zonodig maatregelen
IGZ gaat vanaf 1 januari 2011 steekproefsgewijs controleren
www.zorgvoorveilig.nl ’ Veiligheidsprogramma 1e lijnszorg
Project Veilig Incident Melden
VWS subsidie tandartspraktijk (1 aug. 2009 t/m 1 dec. 2010)
1. Bewustwording Patiëntveiligheid (aug 2009 - dec 2010)
Vergroten bewustwording t.a.v. patiëntveiligheid en inzicht
krijgen in risico’s in de tandartspraktijk
(voorkomen van incidenten, onnodige schade)
2. Pilot met 8 tandartspraktijken (juli t/m sept. 2010)
Ontwikkelen van een werkwijze om (bijna)incidenten te
bespreken en verbeteringen aan te brengen
3. Landelijke meldweek eerstelijn (27 sept. t/m 3 okt. 2010)
Bewustwording en zicht krijgen op aantal en soort meldingen
vanuit de tandartspraktijken
Nationale meldweek 1e lijnszorg
27 sept t/m 3 okt 2010
www.meldweek2010.nl
IQ healthcare i.o.v. Ministerie van VWS
15 eerstelijns beroepsorganisaties roepen leden op om
incidenten te melden in de meldweek (± 50.000 leden)
Doel Nationale meldweek
Met een veiligheidsbril op kritisch kijken naar uw
eigen praktijk
Bewustwording en cultuurverandering in de praktijk
Inzicht in het soort incidenten binnen de
verschillende beroepsgroepen
Leren van de gemelde incidenten
‘je hoeft niet elk incident zelf te maken
om ervan te kunnen leren’
Er zijn incidenten
Resultaat Nationale meldweek
Ong. 100 incidenten gemeld waarvan 10 vanuit de tandartspraktijk
Resultaat Preventietour; anoniem en vrijwillig
Zwolle:
11 incidenten
Rotterdam: 33 incidenten
Assen:
60 incidenten
Arnhem:
?
Nieuwegein: ?
Hoe gaan we hiermee om? Hoe voorkomen?
Welke preventieve maatregelen?
Patiëntveiligheid in uw praktijk
Is uw tandartspraktijk veilig?
Is de patiënt bij u in veilige handen?
Wat zijn de risico's in uw tandartspraktijk?
Welke veiligheidsmaatregelen neemt u zelf?
Bespreekt u en leert u van (bijna)incidenten?
Mindmap
Patiëntveiligheid in de tandartspraktijk
Wat is dat voor u?
Risico’s zijn………?
Is uw tandartspraktijk veilig?
Handdoek
Afzuigers
Glas
water
Hoekstukken
Welke maatregelen neem je?
- Werk volgens de WIP richtlijnen
- OPRUIMEN! Unit en keuken schoon en
opgeruimd achterlaten
- Papieren handdoekjes / servetten
- Gesteriliseerde hoekstukken in zakjes
- Leidingen doorspoelen / geen water laten
staan
Casuïstiek
Medicatieveiligheid
Vrouw, veertiger
Flinke zwelling wang links
Wortelkanaalbehandeling
gestart 2 dagen ervoor
Behandelbeslissing:
spoelen
recept amoxicilline
Medicatiegegevens
Uur later: telefoon van de apotheek
Allergie amoxicilline! …
Was dit reeds bekend????
Maatregelen
Werk met een actueel medicatieoverzicht
- Medische anamnese
- Navragen allergie
- Bij twijfel bel apotheek
- Alerts in de computer
Afgebroken instrument
Wortelkanaalbehandeling
Triltip breekt af
Mogelijke oorzaak:
Frequentie te hoog
Tip liep vast
Oude tip
(materiaalmoeheid)
Maatregelen
- Controleren instrumentarium
- Controle instellingen apparaat /
instrumentarium
- Kennis verbeteren over de risico’s
Risico's in de tandartspraktijk?
Behandeling die je niet vaak doet
Kwetsbare patiëntengroepen
Veel medicatie (65+ patiënt)
Patiënt met Hepatitis, HIV
Allergie
Onvolledige informatie (dossier niet op orde)
Tijdens avond, weekend, nacht
Onhygiënisch werken
Nieuwe assistent of tandarts
Slecht geslapen, ruzie
Waar mensen werken…
Incident
Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces
die tot schade aan de patiënt
heeft geleid,
had kunnen leiden of
(nog) kan leiden.
Bijna-incident
Elke onbedoelde gebeurtenis met kans op letsel aan de
patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze
de patiënt kon bereiken.
Veiligheidstheorie
Aan iedere calamiteit liggen talrijke
incidenten ten grondslag.
Think Safety!
Practice Safety!
Prepare for Safety!
Hoe ontstaan incidenten?
Swiss Cheese Model, James Reason
Personeelsbeleid
Ontwerp apparaat
Toegepaste technieken
Te weinig staf
Inadequate supervisie
Techniek bij deze patiënt niet adequaat
Gaat er bij u wel eens iets mis bij u in de
dagelijkse tandartspraktijk?
Schrijf op een memo een incident dat u kent,
heeft meegemaakt, of over gehoord heeft
Plak de memo bij vertrek op het whiteboard
Voorbeelden van Incidenten
•
Prikincident
•
Links rechts verwisseling
•
Kies trekken bij patiënt die aan de bloedverdunners is
•
Gevaarlijke stof in ‘t oog
•
Pt. slikt boortje in
•
Verdoving te sterk, vanwege ondergewicht pt
•
Verkeerde kies behandeld
•
Stukje tand bleef zitten na tandtrekken
•
Kram laten zitten in mond patiënt
•
Uitgeschoten boor
•
Geen rekening gehouden met een latex allergie van de patiënt
Patronen van Incidenten
uit het meldsysteem Marine
1.
Medicatie (verkeerd gekozen, verkeerd uitgereikt,
interacties)
2.
3.
4.
Gemiste diagnose
Schade door chemische stoffen calciumhydroxide,
etsgel, natriumhypochloriet
Prikaccidenten
- Vrijwel iedereen…. Is er een veiliger alternatief?
Risico's, (bijna)incidenten signaleren en bespreken
Wat doet u na een incident?
1. Zijn er afspraken gemaakt over omgaan
met (bijna)incidenten?
2. Legt u (bijna)incidenten systematisch
vast?
3. Bespreekt u (bijna)incidenten en
analyseert u de oorzaken met het team?
Hoe ontstaan incidenten?
Systeem
apparatuur, technisch
Structuur
organisatorisch,
werkafspraken
Menselijk handelen en gedrag  filmpje
Communicatie  filmpje
Patiënt gerelateerd
Moeilijkheid van communicatie
• Gedacht is niet altijd gezegd…
• Gezegd is niet altijd gehoord…
• Gehoord is niet altijd begrepen…
• Begrepen is niet altijd akkoord…
• Akkoord is niet altijd toegepast…
• Toegepast is niet altijd gehandhaafd…..
Gevolgen - Schade
Geen ongemak/ letsel bij de patiënt
Klein letsel bij de patiënt
Ernstig tijdelijk letsel bij de patiënt
Ernstig permanent letsel bij de patiënt
Overlijden
Onbekend
Gevolgen
Pijn? Extra tijd? Extra kosten? Irritaties?
Pt accepteert excuus
Pt zoekt andere tandarts
Pt dient (tucht)klacht in
Pt stelt tandarts aansprakelijk
Gedrag
Preventieve maatregelen
1. Zijn er nav een incident maatregelen genomen
om incident te voorkomen? zoals…..
2. Welke preventieve maatregel heeft u of de
tandarts vandaag genomen om de kans op
onbedoelde schade te verkleinen?
overleg paar minuten met uw buurvrouw
schrijf het vb op een memo
Risico’s? Maatregelen? Gedrag? Gevolgen..
Cultuur
Als het kalf verdronken is, dempt men de put
Pas als er een ernstig ongeluk gebeurd is, neemt men preventieve
maatregelen.
Mensen zijn niet in staat om risico’s in te schatten, we
moeten elkaar daarbij helpen.
Individuen maken fouten! Teams kunnen bijna
foutloos werken!
Hoe is de veiligheidscultuur?
Is er een open cultuur?
Kan men elkaar aanspreken over risicovol handelen?
Kan men elkaar aanspreken over een incident?
Hoe communiceert u over incidenten?
Zoekt u naar de schuldige of probeert u de oorzaak te
achterhalen om herhaling te voorkomen?
Steunt u elkaar?
Worden incidenten structureel besproken?
Leiden incidenten tot verbeteringen?
Neemt de leiding suggesties ter verbetering serieus?
Veiligheidscultuur ladder
Elementen meting veiligheidscultuur:
Teamwork
Wisseling diensten
Meldingsfrequentie
Niet-straffende reactie
generatief
Open communicatie
Leren van fouten
Acties van de leiding
proactief
Steun vanuit het management
Adequate personele bezetting
calculatief
reactief
pathologisch
“wij maken geen
fouten…”
als er een fout
is gemaakt,
doen we een
onderzoek en
leren ervan
wij registreren
alle (bijna-)
fouten
en hebben zicht
op mogelijke
‘zwarte pistes’
het beleid rond
risicovolle
zorgprocessen
wordt bepaald
door proactief
risicoonderzoek
er wordt actief
gemanaged op
veiligheid als
integraal
onderdeel van
alles wat wordt
gedaan
Hoe is de veiligheidscultuur?
Practice based research (Praktijkgericht onderzoek),
Door de onderzoeksafdeling NMT
Voor tandartsen en praktijkmdw via de IQual groepen
Keuze uit vier onderzoeken:
1.
Kroonindicatie
2.
Avulsie
3.
Patiëntveiligheid in behandelsituaties
4.
Zorg aan ouderen in de tandartspraktijk Patiëntveiligheid
Preventieve maatregelen
Preventieve maatregelen
Preventieve maatregelen
Werk volgens afspraken / protocollen
Werk met actueel medicatieoverzicht
Plan extra (spoed)tijd in
Plan afspraak aan het eind van het spreekuur
Werk volgens de regels met de röntgenapparatuur
Controleer instellingen apparatuur
Werk volgens de WIP richtlijnen
Werk volgens de richtlijn voor een goede dossiervoering
Werk volgens afspraken over patiënt identificatie
Inwerken van nieuwe medewerkers
Toezicht
22 sept 2010: IGZ beveelt tandarts
in Amsterdam
behandeling van patiënten te staken!
Volgens richtlijnen
reinigen, desinfecteren
en steriliseren van de
instrumenten
Betrek de patiënt…
Patiëntveiligheidskaart
Betrek de patiënt…
Na vandaag, kijk eens in úw praktijk
Herken de risico’s en ben bewust van preventieve
maatregelen
Leg (bijna)incidenten vast, bespreek ze regelmatig en
zoek naar de oorzaken
Meld je aan voor cultuuronderzoek door de NMT
Betrek / informeer de patiënt!
Verzamel goede praktijkvoorbeelden van preventieve
veiligheidsmaatregelen en communiceer hierover!
Doel
U weet waar het om gaat bij patiëntveiligheid
U kijkt met andere ogen naar de eigen praktijk
U herkent de risico’s
U weet wat u binnen de praktijk kunt doen om het
veiliger te maken voor de patiënt
De veiligheidsbril past ons allemaal!
www.nmt.nl
www.meldweek2010.nl
www.zorgvoorveilig.nl
Succes en dank voor uw aandacht!
Wie de bril past, zette hem op!