Transcript Étourdissements et syncopes

Cas 1
Homme 40 ans,
Ottawa
" Monteur de ligne " (Hydro Ontario)
Référé pour « Etourdissements »
MALADIE ACTUELLE:
• Premier épisode Mars 1997 (1h) et juin 1997 (2h45)
• Étourdissements quotidiens, complètement incapacitants
depuis l’Automne 97
• Arrêt de travail depuis 3 ½ ans
• 2 chirurgies de l’oreille gauche en 1998
Cas 1
Homme 40 ans,
Antécédents: Négatif
Ottawa
Rx: Aucun
Questionnaire: Négatif
- Aucun symptôme neurologique
- Anxiété ++: crainte de SEP
EXAMEN:
TA 130/84
RC 72
- ORL: audition oreille gauche
- Poumons: Normal
- Cœur: B1 –B2 normal; pas de souffle
- Neuro: Normal
Diagnostic: ???
“ÉTOURDISSEMENTS”
Type I:
Vertiges
(Vestibulaire – Système nerveux central)
Type II:
Pré syncopes
(Cardiovasculaire)
Type III:
Déséquilibre à la marche
(Neuromusculaire
Type IV:
Tête légère (Plus symptômes non spécifiques)
(Hyperventilation)
“ÉTOURDISSEMENTS”
Type 1: VERTIGES
(déséquilibre transitoire, tanguer, rotatoire)
(Vestibulaire périphérique – Système nerveux central)
Vertiges
VESTIBULAIRE
Périphérique
SYSTÈME NERVEUX
Central
Sympômes - Signes:
Diplopie- Dysarthrie-dysphagie
Perte vision deux yeux
Hemiparésie - Hypoesthésie
Ataxie – Nerfs crâniens
Nystagmus
Vertiges vestibulaires périphériques
Syndrome
Durée
Périodicité
Autre
Labyrinthite(Neur. Vest.) 2 jours-2 sem.
0
0
Neuronite récidivante
10 min - 20 hrs.
+ récidivant
0
Maladie Ménière
10 min – 20 hrs.
++ récidivant
Tinnitus
Audition
+++ récidivant
∆ Position
Vertige positionnel bénin < 1 minute
Dix Hallpike
Dix Hallpike
Dix Hallpike
POSITIF
confirme le diagnostic
" Subjectif ": suggère le diagnostic
" Objectif ":
NÉGATIF
N’élimine pas le diagnostic!
Histoire
Manœuvre d’EPLEY
Vertige Positionnel Bénin:
Informer le Patient
Jour 1: position verticale – dormir tête élevée
Risque de récidive: 30% (Otolithes mobiles)
Récidive
Identifier oreille: provoquer vertige décubitus g./dr.
Répéter manœuvre Epley (patient lui-même)
Canal horizontal?: manœuvre « BBQ »
Manœuvre d’EPLEY: ÉCHEC?
1) Mauvais diagnostic: histoire et Dix + (nystagmus) = 100%
2) Mauvaise oreille: (histoire en décubitus, Dix)
3) Mauvaise position: arthrose cervicale, position “C”
4) Mauvais “timing”: >1 1/2 min dans chaque position
5) Mauvais canal: canal horizontal? 5% (manœuvre BBQ)
“YES
WEWE
CAN…!
“YES
CAN…!”
President Obama
Obama
RECOMMANDATIONS:
“Clinical practice guideline:
Benign paroxysmal positional vertigo”
Otolaryngology-Head and neck Surgery; November 2008: 139: S47-S81
1) Dx VPB DÉFINITIF: histoire vertige + Dix-Hallpike (+)
2) Cliniciens NE DOIVENT PAS faire test d’imagerie radiologique,
évaluation vestibulaire.
3) Le traitement du VPB (canal postérieur) DOIT ÊTRE manœuvre de
repositionnement (Epley).
4) Cliniciens NE DOIVENT PAS traiter avec Rx supp.vestibulaires:
antihistaminiques, anxiolytiques, Serc.
5) Cliniciens doivent réévaluer le patient 1 mois après Rx.
RECOMMANDATIONS:
“Clinical practice guideline:
Benign paroxysmal positional vertigo”
Otolaryngology-Head and neck Surgery; November 2008: 139: S47-S81
RECOMMANDATIONS:
“Clinical practice guideline:
Benign paroxysmal positional vertigo”
Otolaryngology-Head and neck Surgery; November 2008: 139: S47-S81
RECOMMANDATIONS:
“Clinical practice guideline:
Benign paroxysmal positional vertigo”
Otolaryngology-Head and neck Surgery; November 2008: 139: S47-S81
Cas 4
Homme 51 ans
Urgence 14/09/02: Deux “Étourdissements” le matin assistant à des
conférences
Depuis 10 ans épisodes de “faiblesse” ou “fatigue” subits durant 10
minutes, fréquence 4 à 6 /année.
Traité pour “hypoglycémies”!
Ne conduit pas son auto en dehors de Montréal par peur d’un épisode!
ANTÉCÉDENTS: Billroth II
0 Rx
0 Alcool
REVUE DES SYSTÈMES : NÉGATIVE (Neuro - Cardio - Vasculaire)
EXAMEN: TA 140/82 RC 72 rég.
RESTE: NORMAL (Cardiovasculaire)
PRÉSYNCOPE
Pré syncope = syncope cardiovasculaire
Syncope
Système
DÉBUT
FIN
• Cardiovasculaire (90%)
Soudain
Soudaine
•Neuro (épilepsie)
Soudain
Lente
•Métabolique
Lent
Lente
PRÉSYNCOPE
« MER »
MÉCANIQUE:
ÉLECTRIQUE:
Sténose aortique – Myxome oreillette gauche
Bradycardie - tachycardie (supra. ou ventriculaire)
Bloque AV, Pause sinusale prolongée...
RÉFLEXE:
Vagal - " cardiaque réflexe " – miction… etc.
PRÉSYNCOPE
Évaluation initiale
• Histoire (sens. 95% - spec. 45%)
• Examen
• ECG
Opinion
Diagnostic spécifique
Coeur sain/Coeur malade
PRÉSYNCOPE
COEUR
COEUR
Normal
MALADE
• Réflexe: > 70%
• Électrique: > 70%
Dysfonction VG: tachycardie
ventriculaire
HISTOIRE
Réflexe
Cardiaque
Coeur Normal
Coeur malade
• Histoire antérieure
• Histoire antérieure
• Début: Jeune âge
• Médication
• Position: Debout
• Début: Âge avancé
• Activité: Miction toux - etc.
• Position: Couché
• Stimulus: Douleur - Inconfort
• Symptômes concomitants :
• Symptômes concomitants :
– Nausées - Vomissements
– DRS
– Bailler - Fatigue +++
– Palpitations
EXAMEN PHYSIQUE
• TA couché - debout:
hypotension orthostatique
TA <90 mm Hg ou ∆ TA systolique: >20 mm Hg position debout
• Massage Sinus Carotidien
• Souffle Aortique
• Signes Insuffisance Cardiaque :
• veines jugulaires - râles pulmonaires
B3(+) - Œdème M.I.
ECG
• Bradycardie sinusale (diagnostique si < 40)
• Pause sinusale > 3 secondes
• Bloc de branche bi fasciculaire
• Bloc AV deuxième degré (Mobitz I)
• QT prolongé (> 500 millisecondes)
• WPW
• Syndrome Brugada
• Tachycardie Supra. ou Ventriculaire
•
IM ancien ou nouveau
Cas 4 ECG
ÉVALUATION SPÉCIFIQUE
CŒUR
CŒUR
NORMAL
MALADE
• Monitoring Ambulatoire • Hospit.- Monitoring Ambul.
• Massage sinus carotidien • Écho - EE
• “Loop Recorder”
• Loop Recorder
• Table Basculante
• EEP
Cas 3
Femme 48 ans
Première évaluation: 21-08-2001
“ÉTOURDISSEMENTS”: 2 types
• Vertiges < 1 min, au changement position,
avec nausées, vomissements
• (décubitus latéral gauche) – récidivant depuis accident auto 93
Dix Hallpike (+) gauche: Epley OG
• Pré syncope - syncope (Début-Fin soudain). Début âge 16ans, toujours
debout, plus souvent avec un stimulus (dysménorrhée et nausées
causées par vertiges)
Cas 3
Femme 48 ans
Deuxième évaluation: 12-12-2001
“ÉTOURDISSEMENTS”
sévères très incapacitants
• Faiblesse – Tête légère - " tourne dans la tête "
• Difficulté à se concentrer
• Palpitations - Dyspnée - " Dure toute la journée "
• Suivi d’une fatigue intense
• Depuis 08/01 pas de vertiges ou pré syncopes
Antécédents – Revue des systèmes - Examen : N
Diagnostic: ???
Faire hyperventiler le patient
• Identification par le patient de la cause des symptômes
• Explication de “alcalose respiratoire”
• Prise conscience de contrôle des symptômes par contrôle de
respiration
• Élaboration de stratégies de contrôle de stress
“Break
viciousVICIEUX
circle”
BRISER CERCLE
ÉTOURDISSEMENTS, SYNCOPES
« PALM »
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