Transcript Folien von PD Gawenda zu Diabetes mellitus und pAVK

UNIKLINIK KÖLN
Klinik für Gefäßchirurgie
KF Diabetes mellitus:
Diabetische Angiopathie
Priv.-Doz. Dr. med. Michael GAWENDA
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Klinik für Gefäßchirurgie
Diabetische Angiopathie
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Diabetes und pAVK
Hintergrund
Pathophysiologie
Diagnostik
Therapie
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Framingham-Studie: Diabetes und Atherosklerose
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pAVK, Typ II Diabetes und Mortalität
Beach KW et al. Diabetes Care 1988
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pAVK bei Patienten mit Diabetes
Häufigkeit der kritischen Extremitätenischämie
1/1000 (-2000) / Jahr
Alle 30 Sekunden wird weltweit das Bein eines
Diabetikers amputiert
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Pathophysiologie:
Diabetes und pAVK
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Insulin wirkt als Brücke zwischen Glucose und
„“Insulin-Rezeptoren“ und ermöglicht die
Glucoseaufnahme in die Zelle
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Im Rahmen der Fettzellhyperplasie werden InsulinRezeptoren downreguliert, Insulin kann nicht an den
Rezeptor binden und Glucose verbleibt im Blut.
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Insulinresistenz
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Insulinresistenz, Typ 2 Diabetes, Angiopathie
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Ursachen für pAVK bei Patienten mit Diabetes
Risikofaktoren sind häufiger
Risikofaktoren treten häufig kombiniert auf
Risikofaktoren sind „aggressiver“
Hyperlipidämie Triade (Chol , TG, HDL)
Komplexe Störung der Hämostase
Abnormaler RR, fehlender circadianer Rhythmus
Inflammation
Risikofaktoren bereits in jüngerem Alter
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pAVK in Patienten mit Diabetes
Tritt 10 Jahre früher auf
Prävalenz bei Typ II Diabetikern geschlechtsunabhängig
Distale Lokalisation (Unterschenkel)
Diffuses Erkrankungsmuster
Typische Verschlüsse des Arcus plantaris und der
Metatarsalregion
Häufige Beteiligung der Art. Prof. femoris
(42% in Diabetikern vs. 2% in Nicht-Diabetikern)
Häufig Mönckeberg´sche Mediasklerose
(20% nach 20 Jahren)
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Makroangiopathie
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Distale Makroangiopathie + Mikroangiopathie
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Mediasklerose
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Progressionstendenz
– Claudicatio zur kritischen Ischämie
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Kritische Beinischämie bei Diabetikern –
Diabetisches Fuß-Syndrom
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Pathophysiologie des
Diabetischen Fuß-Syndroms
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Pathophysiologie des
Diabetischen Fuß-Syndroms
Angiopathie
6 – 25%
Neuropathie
34 – 50%
Angiopathie + Neuropathie
25 – 55%
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Kritische Beinischämie ist die häufigste
Ursache für Amputaion
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Fakten zu Diabetes, CLI und Amputation
47% aller Spitaltage sind durch diabetischen Fuß verursacht
Mittlere Aufenthaltsdauer beträgt 20 Tage
>50% der Patienten mit diabetischem Fuß-Syndrom haben
eine makrovaskuläre pAVK
1/15 bis 1/10 der Diabetiker müssen amputiert werden,
davon 40% bilateral
Amputation verlängert die Hospitalisation um 37 bis 55 Tage
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Schicksal der Patienten
1 Jahr nach Amputation
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Gewebeverlust und Amputation
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Diagnostik:
Diabetes und pAVK
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Klinik für Gefäßchirurgie
Äußere Untersuchung und „Inspektion“
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Äußere Untersuchung und „Inspektion“
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Klinik für Gefäßchirurgie
Das offene Bein: „Ulcus cruris“
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Das offene Bein: „Ulcus cruris“
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Der Tastbefund: Pulspalpation
Untersuchung bei Kindern (1)
Atp bei 100% tastbar
Adp nur bei 88% tastbar
Untersuchung an 1000 Erwachsenen (2)
Ausfall des Atp-Pulses
Sensitivität für pAVK: 86%
Spezifität für pAVK: 91%
Atp bei 30% der pAVK-Patienten tastbar
(1) Barnhorst DA: NEJM 1968
(2) Criqui MH et al.: Circulation 1985
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Belastungstests
Kniebeugen

aortoiliacale AVK
Zehenstände

femoropoliteale AVK
Gehtest
Ratschow´sche Lagerungsprobe
Rekapilarisation
Faustschlussprobe
Allen-Test
Kälte-Test
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Knöcheldruckmessung: „Doppler“-Index
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Ankle-brachial Index (ABI) - Physiologie
beim liegenden Patienten ist der systolische
Blutdruck am Knöchel gleich hoch oder höher als am
Arm
Wenn durch Atherosklerose/Atherothrombose die
Perfusion der Beine vermindert ist, wird am Knöchel
ein niedrigerer Druck als am Arm gemessen
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ABI - Messung
Bestimmung des ABI
(Ankle Brachial Index = Knöchel-Arm-Index)
einfach, nicht invasiv
symptomatische + asymptomatische Patienten erfasst
Screening-Methode von pAVK-Patienten
Jeder Hausarzt kann mit dieser Methode vaskuläre
Risiko-Patienten (Herzinfarkt und Schlaganfall) identifizieren!
Mc Kenna M, et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–128
Criqui MH, et al. Circulation 1985;72(4):768–73.
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ABI und Goldstandard
Goldstandard: Angiographie
Sensitivität ABI-Messung: ~ 90 %
Spezifität ABI-Messung: ~ 98 %
gute Reproduzierbarkeit
Stoffers et al. J Clin Epidemiol 1996; 49:1404-05
Kaiser et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18:25-29
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dopplersonographischen Druckmessung (ABI)
vor Messung: 10 Minuten ruhige Rückenlage
Druckmessung der A. brachialis beidseits
Blutdruckmanschette distaler Unterschenkel
Druckmessung der A. tib. post. und A. tib. ant.
Berechnung des ABI
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Messung des Knöcheldrucks
(A. tib. post. und A. tib. ant.)
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ABI - Messung
Rechter Arm
Druck:
Druck:
A. tib. post
A. tib. anterior
Linker Arm
Druck:
Druck:
A. tib. post
A. tib. anterior
*Knöchel-Arm-Index = Ankle Brachial Index (ABI)
*Knöchel-Arm-Index = Ankle Brachial Index (ABI)
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ABI-Messung – Beispiel
Rechter Arm
120
Linker Arm
110
ABI re: 130/120 = 1,1
ABI li: 80/120 = 0,66
A. tib. post 130
A. tib. anterior 120
80 A. tib. post
75 A. tib. anterior
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ABI - Interpretation
0,0 – 0,4:
hochgradige Gefäßstenosen/Verschlüsse
0,4 – 0,7: mittelgradige Gefäßstenosen/Verschlüsse
Angiologische
Abklärung
0,7 – 0,9: geringgradige Gefäßstenose/Verschlüsse
0,9 – 1,0: Grenzbereich
> 1,0:
Normalbefund
> 1,5:
Verdacht Mediasklerose
Angiologische
Abklärung
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„Doppler-Index“ und Mortalität
Circulation 2004
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Ratschow´sche Lagerungsprobe
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Belastungstests: Gehstrecke auf Laufband
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Ultraschalluntersuchung:
„Duplexsonographie“
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„Moderne“ Gefäßdarstellung
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„Herkömmliche“ Angiographie
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Was sind die klinischen Langzeit Therapieziele bei DM2 + pAVK
Verhütung des (hyperosmolaren) Komas
Reduktion makrovaskulärer Komplikationen
Verhütung mikrovaskulärer Komplikationen
Optimale Lebensqualität (Therapie!)
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Antithrombotische Therapie
Standardmedikation
- Aspirin 100 mg/die
- bei Kontraindikationen: Clodipogrel 75 mg/die
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Optimierung des Blutdrucks
Ziel Blutdruck <130/80 mmHg
Erreichbar durch
- Gewichtsreduktion
- Körperliche Aktivität
- Medikamente
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Blutdruck und kardiovaskulärer Tod
bei Diabetikern
Stamler et al.: Diabetes Care 1993
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Diabetischer Fuß – mechanische Aspekte
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Ulkusprophylaxe
Vorausschauende und beratende
Patientenbegleitung
Akute Verletzungen
(Fußpflege, mangelnde Sorgfalt)
Chronische Verletzungen
(Neuropathie, Druckstellen)
Pflegefehler
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Druckstellen bei Diabetikern
„malum perforans“
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Pedobarographie
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Schlüsselfaktoren für die Behandlung der
kritischen Ischämie bei Diabetikern
Interdisziplinärer Zugang / Diabet. Fuß-Zentrum
Risikofaktor Modifikation + glykämische Kontrolle
+ ASS / Clopidogrel + Statin
Wundmanagement: konservativ / chirurgisch / antibiotosch
Vaskuläre Bildgebung -> Revaskularisation
KEINE AMPUATION OHNE ANGIOGRAPHIE !
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Beispiel: Keine Profunda rechts
Multiple Stenosen + Okklusionen
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Beispiel: Wiederauffüllung erst am Sprunggelenk
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Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes
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Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes
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Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes
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Prävention ist besser als Therapie