Transcript Peranan ESA pada pasien anemia renal

Dr. Ian Effendi Nungtjik, SpPD-KGH
SMF Ilmu Penyakit Dalam
Sub Bagian Ginjal – Hipertensi
RS Moh Hoesin – FK Universitas Sriwijaya
PALEMBANG

Laki-laki: Hb < 14 g/dl

Perempuan: Hb < 12 g/dl
Source : WHO
Orang sehat
Hb: pria: 14–16 g/dL
wanita: 12–14 g/dL
Pasien PGK
Hb: < 11 g/dL
Pasien PGK tahap akhir
( Cuci Darah )
Hb: 7–9 g/dL
Defisiensi
eritropoietin
Hyperparatiroidisme
sekunder
90% dibentuk di
ginjal
Defisiensi Besi
Anemia
Inflamasi / Infeksi
Hemoglobinopati
Masa hidup eritrosit
pendek
O
Hb
2
transport
capacity
peripheral
hypoxia
kidney
peritubular
cells
DAMAGED
serum EPO
O
precursor cells
2
transport
capacity
erythroblasts
ANAEMIA
Hb
erythrocytes
reticulocytes
INSUFFICIENT

Onset anemia :
Laju filtrasi glomerulus (LFG) : < 60 mL/menit

Manifestasi anemia :
LFG < 40 mL/menit
100
Anemia Prevalence (%)
N = 1658
10
80
15
60
15
Hgb Values
11-12 g/dL
10-11 g/dL
<10 g/dL
8
40
17
62
20
9
5
14
0
<2
8
43
20
2-2.9
3-3.9
≥4
Creatinine (mg/dL)
Chronic Kidney Disease (CKD) Progression
Hgb = hemoglobin.
Kausz et al. Dis Manage Health Outcomes. 2002;10:505-513.







LVH , prediktor peny. KV
Perawatan RS 
Kapasitas aerobik 
Fs. Kognitif 
Kualitas hidup 
Morbiditas 
Mortalitas 
Prognosis PGK
buruk
Hypoxia
CKD
Anaemia
Serum EPO production
Apoptosis
Fluid
retention
Renal
vasoconstriction
Cardiac
output
Hypoxia
Sympathetic activity
TNF-α
Uraemia
CHF
CHF=congestive heart failure
Adapted from Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47
100
n = 108
60
20
Hct <30%, treated with rhEPO
Hct >30%, untreated
Hct <30%, untreated
0
0
5
Adapted from Kuriyama S et al. Nephron 1997; 77: 176-185.
DOD/0307-04
10
15
20
Months of follow-up
25
30
35
40
p = 0.0003
40
p = 0.0024 p = 0.3111
Cumulative renal survival rate (%)
80
I.
Pengkajian anemia
II.
Pengkajian status besi
III.
Terapi besi (bila ada defisiensi besi)
IV.
Terapi EPO
V.
Penatalaksanan terapi EPO resisten
I.
Pengkajian Anemia Renal
Cari penyebab anemia :
 Anamnesis
: Perdarahan
 Laboratorium
:
* Hb, Ht, L, Trombosit (hitung retikulosit)
* Morfologi eritrosit
* Analisis status besi
* Feses darah samar (occult bleeding)
II.
Pengkajian Status Besi
1. Saturasi transferin (ST)
ST = SI / TIBC x 100%
Serum Iron (SI)= Kadar besi serum
Total iron binding capacity (TIBC)= Kapasitas
ikat besi total
2. Feritin serum (FS)
Anemia Renal
Status besi cukup
Anemia def. besi
• ST  20%
• SF  100 ng/mL
Cat :
HD : FS ≥ 200 ng/mL
A. def. besi fungsional
A. def. besi absolut
• ST < 20%
• ST < 20%
• FS  100 ng/mL
• FS < 100 ng/mL
III. Terapi Besi
IV. Terapi ESA
 Indikasi : Hb < 10 g/dL & penyebab anemia lainnya sudah disingkirkan (target HB: 10-12 g/dL,
tidak boleh > 13 g/dL)
 Syarat :
 Tidak ada anemia defisiensi besi absolut, yaitu:
 ST <20% dan
 FS <100 ng/ml (PGK-non-D & PGK-PD), < 200 ng/ml (PGK-HD)
 Tidak ada infeksi yang berat
 Kontraindikasi : Hipersensitivitas
 Keadaan yang perlu diperhatikan: hipertensi & hiperkoagulasi
Pre-HD
SC
HD
SC / IV
CAPD
SC
Transplant
SC

Menurunkan “ neositolisis ”
 Hancurnya eritrosit muda pada saat eritropoietin
tidak ada berkurang (mis: diantara dosis epoetin)

Memperpanjang “ stimulasi eritropoiesis ”
 Meningkatnya waktu paruh

Kurang efisiennya pemberian IV karena
sitokin2 proinflamasi yang menekan
eritropoiesis yang diproduksi pada saat HD
100
90
Mean dose (IU/kg/week)
80
70
32%
reduction in
dose
60
50
IV
40
SC
30
20
10
0
Baseline
*Mean study duration = 82.3 days
Study end*
Berdasarkan:
Efikasi dan
kenyamanan



Keamanan &
tolerabilitas
Cost effectiveness

Epoetin alfa

Epoetin beta

Cera

Epoetin alfa

Epoetin beta (Recormon) Karbohidrat
Protein
Protein + Karbohidrat = glikoprotein

Perbedaan struktur karbohidrat Epoetin beta dapat mempengaruhi
 Sifat-sifat Farmakokinetik dan Farmakodinamik
▪ Waktu paruh eliminasi yang lebih panjang hingga dapat
mengurangi dosis (1 x seminggu atau 1 x 2 minggu)
▪ Konsentrasi serum lebih tinggi secara signifikan
▪ Respon retikulosit meningkat secara signifikan
 Sifat-sifat biologik
▪ Secara signifikan menunjukkan aktifitas biologik lebih tinggi
Storring et al Br J Haematol 1998
Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991
Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991
Epoetin alfa
(Branded generic)
HSA
Epoetin alfa
(Original-pre 1998)
HSA
Epoetin alfa
(Original-post 1998)
EPOETIN BETA
(1990 launch)
Polysorbate-80
Polysorbate-20
Glycine
Glycine
Complex of
5 other
amino acids
BERUBAH
Calcium chloride
Urea
HSA = human serum albumin
Cumulative number of PRCA cases
Epoetin alfa-associated cases (outside USA)
Epoetin alfa-associated cases (within USA)
EPOETIN BETA
200
180
160
*
140
120
100
80
60
Modification of
Epoetin alfa
formulation
outside USA
40
20
0
7 to
12/97
1 to
6/98
7 to
12/98
1 to
6/99
7 to
12/99
1 to
6/00
7 to
12/00
1 to
6/01
7 to 31 May 31 Oct
12/01
02
02
*188 suspected cases, 121 positive for anti-erythropoietin (EPO) antibodies of 146
tested4
1Gershon et al NEJM 2002
2Communiqué
de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, 18 July 2002
3Roche Safety Database
4Johnson & Johnson Statement 30 Jan 2003
•
Suatu kelainan hematologi yang dicurigai terjadi jika:
Dengan terapi ESA > 4 minggu ditemukan:
• Penurunan Hb mendadak 0.5-1 g/dL/minggu atau perlu transfusi 1-2
kali/minggu
• Hitung lekosit & trombosit normal
• Hitung retikulosit absolut <10.000/µL
•
Diagnosis pasti:
• Anti-erythropoietin antibody positif &/atau
• Erythroid progenitor cells yang berkurang pada biopsi sumsum tulang
Konsensus PERNEFRI 2011, Casadevall et al. N Engl J Med 2002; 346: 469–475
Pemberian epoetin alfa secara subkutan dikontraindikasikan
oleh Badan Otoritas Kesehatan Eropa1,2
 Hal ini tidak berlaku untuk produk epoetin yang lain

 Tidak ada peningkatan insiden PRCA dengan penggunaan
subkutan epoetin yang lain
 Epoetin beta memiliki profil keamanan yang sudah terbukti
sejak lama baik untuk subkutan maupun intravena  tidak
ada pembatasan penggunaannya secara SK & IV
2.
1.
Eckardt & Casadevall NDT 2003
Locatelli F et alNephrology Dialysis Transplant 2004 : Vol. 19 (Suppl 2):ii!-ii47

SK epoetin beta secara signifikan lebih rendah nyerinya dibandingkan
epo alfa SK dengan buffer jenis sitrat & phospat
Visual analog
scale (cm) /
( pain scale )
10
*p0.001 vs epoetin alfa (phosphate)
*
Volume kecil : 0,3 ml
Jarum kecil tajam : 27G1/2
5
*
*
0
Epoetin alfa
(citrate)
Epoetin alfa Epoetin beta
(phosphate)
Saline
Veys et al Clin Nephrol 1998
Dosis pada pasien dialisis
Produk berbeda, kebutuhan dosis berbeda
IU/ Kg/ Week*
Recormon SC
60
100
Evotrex SC
150
Epotrex IV
100
Hemapo SC
Hemapo IV
150
Eprex IV
150
0
50
100
150
V. Respon Terapi ESA
Tidak Adekuat
Inflamasi
(tingkat sitokin
tinggi)
Wanita
muda
Hiperparatiroid
Defisiensi
besi &
vitamin
Fistula
graft
Dialisis
tidak
adekuat
DOD/0307-04
Status nutrisi
buruk
Transplan ginjal
gagal
Tidak ada residual
fungsi ginjal


DOD/0307-04
Variabilitas Inter-individual dari respon dosis terhadap
epoetin adalah 45% hingga 50%
Variabilitas umur sel darah merah adalah sekitar 30%

Hipertensi

Reaksi hipersensitivitas terhadap EPO

PRCA: Pure red cell aplasia.

Kejang
(Biasanya bila kenaikan Hb terlalu cepat)

Terapi anemia yang optimal akan memperbaiki outcome pasien
 QOL yang lebih baik, mengurangi komorbid (mis: penyakit jantung),
memperbaiki survival

Pemberian secara SK memungkinkan terapi yang lebih optimal
 Efikasi (kebutuhan dosis lebih kecil) serta tolerabilitas (mis: hipertensi) yang
lebih baik daripada IV  Cost effective
 Sediaan epoetin yang berbeda, mempunyai karakteristik &
kebutuhan yang berbeda
 Epoetin beta
 Berbeda nyata dalam hal bahan aktif & formulasinya dengan epoetin alfa
 Formulasi yang optimal sejak awal
 Profil imunogenisitas yang telah terbukti jangka panjang
 Tidak pernah dilarang penggunaannya secara SK oleh badan otoritas manapun
TERSEDIA BAGI PASIEN HEMODIALISA BPJS

Epoetin beta
 Recormon 2000 IU / 0,3 ml Prefilled syringes
 E-Katalog BPJS – JKN Rp. 139.500,- / syringes