Transcript Presentazione standard di PowerPoint

RINITE ALLERGICA:
diagnosi e trattamento
www.icare-cro.com
Dr Enrico Beccastrini
Allergologia e Immunologia clinica
Centro Rieducazione Ortofonica
Firenze
LA RILEVANZA DEL PROBLEMA
PREVALENZA DELLA
RINITE ALLERGICA
NELLA POPOLAZIONE
GENERALE:
PREVALENZA
COMPLESSIVA DELLE
MALATTIE ALLERGICHE
NELLA POPOLAZIONE
GENERALE FINO AGLI
ANNI ’80:
CIRCA 10%
17%
40%
PREVALENZA DELLA
RINITE ALLERGICA NELLA
POPOLAZIONE
PEDIATRICA:
Fino al 40%
8% DELLA POPOLAZIONE
ADULTA E 10% DELLA
POPOLAZIONE PEDIATRICA
RISULTA AFFETTO DA ASMA
BRONCHIALE
PREVALENZA DERMATITE
ATOPICA: 10%
LA COMPLESSITA’ E
LE NOVITA’
IN AMBITO
PATOGENETICO
Th1 vs Th2
IFN-γ
Th1
IL-12
APC
Th0
IL-4
Th2
IL-4
IL-13
Ruolo degli agenti infettivi
SATPHYLOCOCCUS
AUREUS
(mycoplasma, altri?)
(dermatite atopica)
Amplificazione
meccanismi
patogenesi allergica
SUPERANTIGENI
esoTOX in grado di legare
MHC II senza previa
processazione da APC
attivazione rapida ed
efficace ampio numero di
linfociti T
Class switching -> IgE
B
Stimolo produzione IgE
Inibizione Treg
TERMINAZIONI NERVOSE SENSITIVE
MEDIATORI
FLOGOSI
Prurito
Istamina
Acidità (H+)
attivazione
Fibre C
amieliniche
Starnuto
Secrezione muco
Bradichinine
broncostruzione
Neurotrofine
PGE2
tosse
iperalgesia
Ipereattività
aspecifica
ASPETTI
DIAGNOSTICI
Manifestazioni cliniche
SINTOMI TIPICI DI
RINITE ALLERGICA
- rinorrea acquosa
- starnuti
- ostruzione nasale
- prurito nasale
- (congiuntivite)
SINTOMI SUGGESTIVI DI
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- sintomi di rinite concomitante
- sintomi oculari bilaterali
- lacrimazione
- prurito
- arrossamento
SINTOMI NON TIPICI
- sintomi monolaterali
- rinorrea purulenta
- rinorrea posteriore isolata
- dolore , anosmia
- epistassi ricorrenti
SINTOMI NON TIPICI
- completa assenza di rinite
- sintomi monolaterali
- fotofobia
- bruciore oculare o dolore
- secchezza della congiuntiva
ALLERGIC RHINITIS
INFECTIOUS
RHINITIS
RINOPATHIES
MECHANICAL/
STRUCTURAL
RHINOPATHY
NON-ALLERGIC
RHINITIS
CHRONIC
RHINOSINUSITIS
DRUG-INDUCED
HORMONALLY-INDUCED
PERENNIAL NON-ALLERGIC
RHINITIS (PNAR)
REFLEX-INDUCED
Diagnosi differenziale
Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008: 63: 8–160
Infectious
Viral
Bacterial
Other infectious agents
Allergic
Intermittent
Persistent
Occupational
Intermittent
Persistent
Drug induced
Aspirin
Other medications
Hormonal
Other causes
NARES
Irritants
Food
Emotional
Atrophic
Idiopathic
Rhinosinusitis with or without nasal polyps
Mechanical factors
Deviated septum
Hypertrophic turbinates
Adenoidal hypertrophy
Anatomical variants in the ostiomeatal
complex
Foreign bodies
Choanal atresia
Tumors
Benign
Malignant
Granulomas
Wegener s granulomatosis
Sarcoid
Infectious
Malignant – midline destructive granuloma
Ciliary defects
Cerebrospinal rhinorrhoea
Valutazione
specialistica
CONGIUNTIVITE
ALLERGICA
ASMA
BRONCHIALE
REAZIONI
AVVERSE
FARMACI
Rinite
allergica
SOA
REAZIONI
AVVERSE
ALIMENTI
ASMA
Valutazione
Specialistica
Per patologie
concomitanti
Ff favorente
RINOSINUSITE
E IPOACUSIA
RINITE POLIPOSI
NASALE
DERMATITEALLERGICA
DAC
ATOPICA
Graminacee
Parietaria
Composite
Acari della polvere (D. Pteronyssinus, D. Farinae)
Acari minori
Cipresso
Olivo
Betulla
Faggio
Nocciolo
Aspergillus Fumigatus
Cladosporium
Alternaria
Epitelio Cane e Gatto
Skin Prick Test (SPT)
Diagnostica forme allergiche IgE-mediate
Estratti naturali glicerinati (1:10-1:20) + controllo negativo (SF) e controllo
positivo (istamina)
Positivi pomfi > 3 mm
Buon valore predittivo
Bambini di età < 1 anno possono risultare negativi per una minore reattività
cutanea. Inoltre, soprattutto nei primi anni di vita la sensibilizzazione allergica
può variare nell’arco di brevi intervalli di tempo.
SPT effettuati su una cute trattata frequentemente con steroidi (o dopo alte
dosi di steroidi sistemici) possono risultare falsamente negativi
La terapia con antistaminici interferisce con il risultato dei test cutanei
Radioimmunosorbent test (RIST)
Radioallergosorbent test (RAST)
RICERCA IgE TOTALI e
RICERCA IgE TOTALI SPECIFICHE per i singoli allergeni nel
sangue periferico, mediante estratti allergenici naturali.
Il siero del paziente viene incubato con una fase solida a cui viene
legato l’allergene.
Il grado di legame viene misurato mediante l’aggiunta di un anticorpo
anti-IgE umane radiomarcato.
LIMITI DELLA TECNICA:
1.
VARIAZIONI DI CONCENTRAZIONE DELL’ALLERGENE
2.
PRESENZA DI ALLERGENI CONTAMINANTI
Indicato soprattutto nelle forme in cui siano presenti:
• Ipereattività cutanea
• Gravi lesioni cutanee e limitate aree per SPT
• Difficoltà ad interrompere antistaminici
Eosinofilia
Aumento IgE totali
ECP
Infezioni
Micosi (Aspergillosi)
Immunodeficienze (S. di Wiskott-Aldrich)
S. da Iper IgE
Malattie infettive
Malattie autoimmuni
S. Nefrosica
Deficit immunologici
Emopatie e NPL dei
tessuti emopoietici
HES
?
Epatopatie
Preferire Skin
Tabagismo
prick test
Alcolismo
come test di Malattie
I neoplastiche. Mieloma
livello
Fibrosi cistica
Ricerca delle IgG specifiche
Test di releasability di mediatori (triptasi)
Test per il dosaggio delle citochine
Test di attivazione cellulare
stanchezza, gonfiore addominale, cefalee, nausea, asma, diarrea, meteorismo,
dolori addominali postprandiali, infezioni ricorrenti, dolori articolari, riniti,
congiuntiviti, orticaria, pelle secca, eczemi, dermatiti o psoriasi
Vega test
TEST NON
VALIDATI
alimenti
cosmetici
INTOLLERANZE
farmaci
inalanti
conservanti
muffe
Test leucocitotossico
DRIA test
Reazioni avverse ad alimenti non mediate dal sistema immunitario
(Intolleranza al lattosio)
TERAPIA
Management of allergic rhinitis
Intermittent
symptoms
Mild
Moderatesevere
Check for asthma, especially
in patient with severe
and/or persistent rhinitis
Persistent
symptoms
Moderatesevere
Mild
In preferred order:
INTRANASAL CS
ORAL H1 BLOCKER
or LT RECEPTOR ANTAGONIST
Not in preferred order:
ORAL H1 BLOCKER
INTRANASAL H1 BLOCKER
and/or DECONGESTANT or LT RECEPTOR
ANTAGONIST or CROMONE
In persistent rhinitis review the patient after 2-4
weeks.
If failure: step-up
If improved: continue for 1 month
Review the patient
after 2-4 weeks
Improved
Failure
Add or increase intransal CCS dose
Rhinorrhea: add ipratropium
Blockage: add decongestant or ORAL
CCS (short term)
Allergen and irritant avoidance may be appropriate
If conjunctivitis add ORAL H1 BLOCKER or
INTRAOCULAR H1 BLOCKER or INTRAOCULAR CROMONE
Consider SPECIFIC IMMUNOTHERAPY
Scheme of allergic rhinitis according to the 2008 ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) Update
Anti-H1 orali
AR
Intermittenti
e persistenti
mild
VECCHIA GENERAZIONE
Clorfenamina
Idrossizina
NUOVA GENERAZIONE
Cetirizina
Levocetirizina
Fexofenadina
Loratadina
Desloratadina
Ebastina
EFF ANTINFIAMMATORI ULTERIORI: per
inibizione NF-kB -> Diminuita presentazione
antigenica, espressione di molecole di adesione,
chemotassi
e
produzione
di
citochine
proinfiammatorie -> incerto valore clinico
Side effects: sedazione (cetirizina)
Steroidi inalatori nasali
AR intermittenti
moderate-severe
e persistenti
Beclometasone dipropionato
Budesonide
Fluticasone Furoato
Fluticasone proprionato
Mometasone Furoato
Triamcinolone
>6
>6
>2
>4
>2
>6
anni
anni
anni
anni
anni
anni
Side effects:
Secchezza, bruciore e dolore nasale. Epistassi (5-10%)
No atrofia della mucosa
Trascurabili effetti su asse ipotalamo-ipofisi-surrene
Beclometasone (non mometasone, fluticasone o budesonide) è stato dimostrato
causare piccola ma significativa riduzione curva crescita in bambini trattati
Anti-H1 inalatori nasali
Omalizumab
(anti-IgE)
Decongestionanti
inalatori
nasali
Probiotici
Lactobacillus casei e gasseri
Bfdbm longum
Anti-leucotrieni
Cromoni
(Sodio cromoglicato,
Nedocromil)
INDICAZIONE:
AR, congiuntivite e AB
con dimostrazione
IgE (SPT o RAST)
SIDE EFFECTS:
Gen. ben tollerato.
Sito di iniezione SCIT
Prurito orale SIT
Aum. rino-congiuntivite
Gravi: molto rare
SIT
O
SCIT ?
ITS
CI:
AB non controllato
Cardiopatia
B-bloccanti
ID o MAI
NPL
Bassa commpliance
Switch -> Th1
Attivazione Treg
Rid. responsività T ad
Allergene
Induzione IgG4 specifiche
Riduz. IgE specifiche
BAMBINI:
Pollini
(Acaro DP ?)