Transcript Cuore polmonare cronico

Cuore polmonare cronico
Chronic cor pulmonale
Cor pulmonale
Aldo Baritussio
Clinica Medica 1
Policlinico Stanza 17
[email protected]
049-8212149
Cuore Polmonare Cronico
• “Ipertrofia del ventricolo destro derivante da malattie che
compromettono la struttura e/o la funzione polmonare,
escluse le situazioni in cui le alterazioni dei polmoni sono
secondarie a patologie del ventricolo sinistro od associate
a cardiopatie congenite” (WHO 1963).
• “Ingrandimento del ventricolo destro (ipertrofia o
dilatazione) secondario a ipertensione polmonare causata
da anomalie della struttura o della funzione dei polmoni”
(Weitzenblum 2003)
Cuore polmonare
Nella maggior parte dei casi il cuore
polmonare si instaura lentamente.
Raramente si presenta in forma acuta per
progressione rapida della patologia di
base o per sovrapposizione di
complicanze.
EPIDEMIOLOGIA
• Nel mondo 400 milioni di persone hanno
BPCO.
• Si stima che il 14% di questi abbiano un
aumento della pressione in arteria
polmonare e che 5% abbia ipertensione
polmonare grave. Non si sa quanti tra
questi sviluppino un cuore polmonare
cronico.
Misura delle pressioni nel piccolo circolo
Pressaione media
10 mm Hg
Pressione a catetere occludente
(wedge pressure)= pressione in
atrio sx.
5 mm Hg
Pressione media nel piccolo circolo
(PAP)
• <50 aa: 10-15 mm Hg.
• >50 aa:  1 mm Hg/10 anni.
• Ipertensione polmonare = PAP media a riposo >25 mm Hg
o >30 mm Hg sotto sforzo (con pressione a catetere
occludente<15 mm Hg).
Effetti sul circolo polmonare
Vasocostrittore
Vasodilatatore
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ipossia
Grandi altezze
Acidosi
Ipercapnia
Ematocrito elevato
ProstaglandineF2α e A2
Istamina (?)
α-Agonisti
serotonina
Ossigeno
Acetilcolina
Idralazina
α-Bloccanti
Prostaglandine E e I2
Pirbuterolo
Ca-antagonisti
Nitrati
NO
Inibitori PDE5
Antagonisti dell’ endotelina
VIP
Hypoxic pulmonary vasoconstriction
In pulmonary smooth muscle cells
mitochondria 1) sense hypoxia,
2) increase intracellular
calcium levels by increasing Ca entry and
Ca release from intracellular stores,
3) induce Ca sensitization.
The final effect of increased intracellular
calcium is constriction.
By itself hypoxic vasoconstriction is useful
since it reduces the perfusion
of poorly ventilated lung sections.
Contriction consists of a transient phase
lasting 10-15 min and a protracted phase
lasting hours, days or months.
Evidence indicates that protracted vasoconstriction
is both calcium dependent and calcium independent.
Protracted contraction induces remodeling.
The 3 mechanistic pathways known to be disturbed in patients with pulmonary arterial
hypertension (PAH).
AA=arachidonic acid
La fosfodiesterasi tipo 5 catalizza l’ idrolisi di cGMP
con conseguente:
1) vasocostrizione polmonare
2) proliferazione delle cellule muscolari lisce
arteriolari
3) inibizione della apoptosi delle stesse cellule
muscoari lisce.
4) effetto inotropo negativo limitato al ventricolo
destro.
NB: la fosfodiesterasi tipo 5 è localizzata a livello del
circolo polmonare e penieno e a livello del ventricolo
destro.
Siti di
attacco
farmacologico
ETRA: endothelin receptor
PGI2, i.e. prostacyclin
PDE5i=phosphodiesterase 5 inhibitor
i.e. sildenafil
antagonist (i.e.bosentan)
CCB=calcium channel blocker
VIP
McGoon M D , Kane G C Mayo Clin Proc. 2009;84:191-207
Serotonin
© 2009 Mayo Foundation for Medical Education and Research
Anorexants
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI ALLA BASE
DELL’ IPERTENSIONE POLMONARE
RIMODELLAMENTO
RIDUZIONE
LETTO
VASCOLARE
VASOCOSTRIZIONE
IPERAFFLUSSO
OSTRUZIONE
VASALE
Effetto della perdita di letto vascolare sulla pressione in arteria
polmonare
70
60
Pressione media in arteria
polmonare
(mm Hg)
50
40
30
20
10
0
0
20
40 60
80
100 120
Massa polmonare residua (grammi)
Snapper et al J Appl Physiol 52:1591, 1882
Cor pulmonale da pectus excavatum
RIMODELLAMENTO
intima
avventizia
endotelio
media
Proliferazione
intimale
Normale
Ipertrofia
della media (miociti) e
Arterite
proliferazione della
avventizia (mio-fibroblasti)
Organizzazione
di trombi
Lesioni
plessiformi
Figure 7. Schematics demonstrate the vascular changes of pulmonary arterial hypertension.
Lesione plessiforme
Ipertrofia della
tonaca media
Proliferazione dell’ intima
Frazier A A et al. Radiographics 2000;20:491-524
©2000 by Radiological Society of North America
Classificazione eziopatogenetica delle malattie causa di
cuore polmonare
Meccanismo fisiopatologico
Malattia
Vasocostrizione
Vita a grandi altezze
Sindromi da ipoventilazione
Anomalie gabbia toracica
Ipertensione polmonare primitiva
Riduzione letto vascolare
Malattia tromboembolica
Enfisema
Resezione polmonare
Pneumopatie fibrosanti
Fibrosi cistica
Ostruzione vasale
Compressione delle vene polmonari
Mediastinite cronica
Neoplasie
Malattia veno-occlusiva
Stenosi delle vene polmonari post ablative
Iperafflusso cronico
Rimodellamento
Sindrome di Eisenmenger
Ipertensione polmonare primitiva
Ipertensione polmonare secondaria
Collagenopatie
Fibrosi cistica
PATOGENESI DEL CUORE POLMONARE
COPD
S. obesità-ipoventilazione
V/P
PAO2
cronico
acuto
Remodeling
Riduzione del
letto vasale
Distruzione Compressione
anatomica ab estrinseco
dei vasi
Cifoscoliosi
COPD
PaCO2
PAO2
Ritenzione di Na
a livello renale
Ipoventilazione
Vasocostrizione
arteriole precapillari
Resistenze
Pressione in arteria
polmonare
Dilatazione/ipertrofia
ventricolo dx
Scompenso Dx
Cifoscoliosi
Acidosi/IpercapniaCOPD
Poliglobulia
COPD
Iperviscosità
Cuore polmonare cronico e BPCO
• La BPCO è la causa più frequente di cuore polmonare.
• Ipertrofia del ventricolo destro presente nel 40% dei
pazienti con FEV1<1 L e nel 70% dei pazienti con
FEV1<0.6 L.
• Ipossiemia, ipercapnia e poliglobulia sono predittori
di ipertrofia ventricolare destra (ma meno fortemente
della riduzione del FEV1).
• Pazienti con BPCO che sviluppino edemi declivi hanno
una sopravvivenza a 5 anni del 30%.
Caratteristiche dell’ ipertensione polmonare
associata alla BPCO
• Nella BPCO la pressione in arteria polmonare (PAP) a
riposo non è molto aumentata (raramente oltre 40
mm Hg) ed è nettamente più bassa che nella
ipertensione polmonare primitiva o post embolica.
• Nella BPCO la PAP può aumentare marcatamente
durante lo sforzo fisico, durante il sonno e durante
riesacerbazioni.
• Nella BPCO la progressione dell’ ipertensione
polmonare è lenta.
Aumento della pressione polmonare durante esercizio fisico
in pazienti con BPCO
Weitzenblum, BMJ 89:225, 2003
Effetto delle riesacerbazioni della BPCO su PaO2 e PAP
Caratteri distintivi tra ipertensione polmonare associata a
PPH o COPD
(Thorax:36:752-758, 1981)
Variabile
PPH
No
187
M/F
77/110
Anni
36 (15)
FEV1 (ml)
PaO2 (mm Hg)
PaCO2 (mm Hg)
PAP (mmHg)
60 (15)
PCWP (mm Hg)
8 (4)
Gettata cardiaca (l/mm/m2) 2.3 (0.9)
Resistenze polmonari
26 (14)
(mm Hg/l/min/m2)
COPD
62
60/2
55 (8)
1170 (390)
60 (9)
45 (6)
26 (6)
8 (2)
3.8 (1.1)
5 (1)
PPH=ipertensione polmonare primitiva. PAP=pressione media in art. polmonare.
PCWP=pressione polmonare a catetere occludente. M(±DS)
Cateterismo cardiaco tipico di paziente con
ipertensione polmonare primitiva
Quadro clinico
• Bassa sensibilità dei segni clinici
• I segni clinici insorgono tardivamente.
• Semeiotica resa difficile dalla iperinflazione del
torace (nelle forme associate a BPCO).
Cuore polmonare cronico:
Sintomi
•
•
•
•
•
Dispnea da sforzo
Dispnea a riposo
Astenia
Letargia
Angina da sforzo (da ischemia subendocardica del ventricolo dx; compressione della coronaria sx da
parte della a. polmonare dilatata)
•
Sincope da sforzo (da incapacità del ventricolo dx di aumentare la gittata quando aumenta la
domanda)
•
•
•
•
•
Raucedine (da compressione del n. ricorrente sx da parte della a. polmonare dilatata)
Tosse
Emottisi
Anoressia (da epatomegalia)
Dolenzia a livello dell’ ipocondrio dx (durante le riesacerbazioni per distensione acuta della
glissoniana)
Quadro semeiologico
•
Rinforzo della componente polmonare del secondo tono che si avvicina alla componente aortica (il
secondo tono resta sdoppiato in caso di BBD).
1
2AP
oppure
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Soffio protomesosistolico sul focolaio polmonare. Talora soffio diastolico da insufficenza valvolare
(da dilatazione della radice della polmonare).
Soffio da insufficenza tricuspidalica (aumenta durante inspirio; segno tardivo di dilatazione del v. destro).
Onda A prominente al polso venoso giugulare.
Terzo o quarto tono (aumentano durante inspirio).
Sollevamento parasternale (4o spazio, marginosternale sx).
NB Il rinforzo della componente polmonare del 2o tono è segno di ipertensione polmonare grave.
Fegato di dimensioni ridotte, consistenza aumentata, margine irregolare.
Epatomegalia dolente durante le riesacerbazioni.
Distensione delle giugulari.
Reflusso epato-giugulare.
Edemi declivi.
Jugular vein observation
Internal jugular vein (IJ) gives an
estimate of central venous pressure
(CVP).
IJ lies between the sternal and
clavicular heads of SCM muscle.
External jugular vein is less reliable
(may appear engorged in normals).
With patient laying supine at 45
degrees IJ should not be filled more
than 3-5 cm above the angle of Lewis
(AL).
Right atrium is 5 cm below AL.
Hepatojugular reflux.
Patient with mouth open breathes normally to
prevent Valsalva's maneuver, which can give a
false-positive test.
Moderate pressure is then applied over the
middle of the abdomen for 30 to 60 seconds.
Hepatojugular reflux occurs if the height of the
neck veins increases by at least 3 cm and the
increase is maintained throughout the
compression period. Transient elevation in JVP
may be normal.
Esami clinici
•
•
•
•
Rx torace
ECG
Ecocardiografia
Test di funzionalità polmonare
•
•
•
•
Ventricolografia con radionuclidi
RM
Cateterismo cardiaco
Biopsia polmonare
• Test per escludere o confermare HIV, HBV e HCV,
schistosomiasi, emoglobinopatie, collagenopatie, deficit di
Prot. C, S, ATIII
ECG
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alta specificità ma bassa sensibilità.
P polmonare (a tenda, alta>2.5 mm, dura≤2.5 mm).
QRS:deviazione assiale dx e rotazione antioraria.
R>S in V1.
R>7 mm in V1.
Scarsa crescita dell’ onda R da V1 a V6.
ST depresso in D2, D3, aVF.
T difasiche, piatte o negative sulle precordiali.
Blocco di branca destro completo o incompleto.
S in D1+onda Q e T negativa in D3 nel cuore polmonare acuto
(S1Q3T3).
R
IPERTROFIA VENTRICOLARE
DESTRA
r r’
V1
Forze dirette
verso la spalla
destraR alta in aVR
S
Normale
q s
V6
R1
R
r
q
V1
S
R
V1
Piano frontale
Piano orizzontale
Cor pulmonale
(da enfisema)
Sovraccarico ventricolare dx
Deviazione assiale dx
(AQRS=+120)
qR in V1
Rx torace
• Allargamento arterie polmonari.
• Nel 95% dei pazienti il diametro della branca discendente
della arteria polmonare dx >20 mm.
• Povertà di markings vasali in periferia (pruning).
• Dilatazione di atrio e ventricolo dx.
• Riduzione dello spazio pre-cadiaco nella proiezione laterale
(segno oscurato da enfisema, cifoscoliosi, ipertrofia
ventricolare sx concomitante, interstiziopatie).
• La radiografia del torace non permette di valutare la gravità
del quadro clinico.
Cor pulmonale
Vasi centrali dilatati
che cessano
bruscamente
(pruning)
Dilatazione arteria
polmonare (=accentuazione
del 2° arco sx)
Apice spostato verso
sx e verso l’ alto
Povertà di marking vasali
in periferia
Ingrandimento atriale dx
(=accentuazione del 2° arco a dx).
Figure 14. PPH.
PRUNING
(reperto
arteriografico)
Frazier A A et al. Radiographics 2000;20:491-524
©2000 by Radiological Society of North America
Progressione radiologica in pazienti con ipertensione polmonare
Pruning
c
*
a
#
*
§
b
a e b: Stesso paziente a 34 (a) e 44 (b) anni.
c
a)Dilatazione del tronco dell’ arteria polmonare (*)
b)Ulteriore dilatazione del tronco dell’ arteria polmonare+c) Ipertrofia del ventricolo dx (
marcata dilatazione dei vasi ilari (#).
Dilatazione dell’ atrio dx ( ).
)
Ulteriore dilatazione del tronco della
art. polmonare con obliterazione
Cor pulmonale
P polmonare
Deviazione assiale dx (AQRS+120)
BBDx
Accentuazione 2° arco sx (tronco art. polmonare)
Ili ricchi
Periferia povera
Cor pulmonale
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONALE
•  Spessore ventricolo destro.
• Sporgenza paradossa del setto verso sx durante la
sistole.
• Dilatazione del ventricolo destro.
• Appiattimento del setto (in fase avanzata).
• Ipercinesia inizialmente, poi ipocinesia.
• Rigurgito tricuspidale.
• Dilatazione dell’ atrio destro (v.n. <18 cm2).
• Dimensioni della vena cava inferiore.
ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER
• Se c’ è un rigurgito tricuspidale, utilizzando l’ effetto
Doppler e basandosi sull’ equazione di Bernoulli, è
possibile stimare la pressione sistolica in ventricolo destro.
• Pressione sistolica in Ventricolo destro= Pressione in atrio
dx+gradiente pressorio transtricuspidale calcolato dalla
velocità massima del getto sanguigno che rigurgita in atrio
dx durante la sistole.
• Presssione diastolica polmonare=
Pressione in atrio destro+gradiente telediastolico tra
arteria polmonare e ventricolo destro.
• La pressione in atrio destro è assunta per stima in base
alla collassabilità della cava inferiore.
• L’ iperinflazione del torace interferisce con le misure in
20-40% dei pazienti.
Ecocardiografia doppler
• E’ il metodo non invasivo più accurato di
stima della pressione polmonare (attenzione ai falsi
positivi: 30-50% dei casi in generale; 75% nella nella falcemia. I falsi
negativi sono 1%, così l’ esame ha essenzialmente un valore predittivo
.
• Attenzione: la stima esatta della pressione
media in arteria polmonare richiede il
cateterismo destro.
negativo)
Segni ecografici di ipertensione polmonare:
1. Analisi doppler del
del sangue che rifluisce attraverso la tricuspide insifficiente.
Valori ≥40 mm Hg indicano ipertensione
polmonare
Segni ecografici di ipertensione polmonare.
2. Dilatazione del ventricolo destro
Ipertensione polmonare
primitiva
Ipertensione polmonare da
patologia ventricolare sx
Segni ecografici di ipertensione polmonare
3. Appiattimento verso sinistra del setto interventricolare durante la
sistole
Ipertensione polmonare primitiva
Ipertensione polmonare da
patologia ventricolare sx
VS
VD
VS
4 chamber view
Segni ecografici di ipertensione polmonare:
4. TAPSE (measure in M-mode the distance of tricuspid anular movement between enddiastole and end-systole. VN > 20 mm).
Test di funzionalitàpolmonare
• Farli sempre.
• Solo interstiziopatie gravi (LV<50%) danno
ipertensione polmonare.
Malattia tromboembolica venosa cronica con
embolie polmonari ripetute.
Chi meglio tra AngioTC e Scan ventiloperfusorio?
Scan V/P.
Altri test
• La ventricolografia con radionuclidi (emazie
marcate con 99Tc) è il metodo non invasivo che
valuta meglio la frazione di eiezione del
ventricolo destro.
• La risonanza magnetica del cuore è il metodo
migliore per stimare la massa del ventricolo
destro.
Schematic flowchart for evaluation of suspected pulmonary hypertension.
McGoon M D , Kane G C Mayo Clin Proc. 2009;84:191-207
© 2009 Mayo Foundation for Medical Education and Research