Transcript - Specializzazione Pediatria

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA
STREPTOCOCCO β EMOLITICO DI GRUPPO B
Dott.ssa Costanza Fommei
Dott.ssa Giulia Boddi
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA
Direttore: Prof. Giuseppe Buonocore
INFEZIONI PERINATALI DA SGB
Lo Streptococco β emolitico di gruppo B, o Streptococcus
agalactiae, è un batterio gram positivo, che colonizza il
tratto gastrointestinale e genitourinario del 15-40% di
donne gravide
•
•
•
•
asintomatico
amniositi
endometriti
infezioni delle vie urinarie
INFEZIONI PERINATALI DA SGB
Circa il 40-70% di nati da madre GBS positiva acquisiscono
una colonizzazione di superficie al momento del parto
senza profilassi antibiotica intrapartum (PAI) circa l’1% di
neonati colonizzati svilupperà una sepsi ad esordio
precoce.
neonatology
INFEZIONI PERINATALI DA SGB
Forma precoce
(EARLY ONSET) si manifesta
nelle prime 24 ore di vita
(range 0-6 giorni).
Forma tardiva (LATE ONSET)
si verifica ≥ 7 giorni di vita
come meningite o sepsi e
può comportare esiti
permanenti gravi.
INFEZIONI PERINATALI DA SGB
PATOGENESI – EARLY ONSET
Un tampone vaginale positivo per GBS generalmente precede una sepsi
ad esordio precoce.
Altri fattori di rischio per lo sviluppo di una sepsi early onset sono: febbre
(>38°C) materna la momento del parto, PROM >18h, nascita pretermine,
IVU da GBS gravidanza/parto
Il microrganismo presente nel tratto genitale della madre risale
attraverso il canale del parto e infetta il liquido amniotico sia attraverso
membrane intatte, sia, più frequentemente, dopo la rottura delle
membrane.
Pertanto, i microrganismi verticalmente acquisiti possono essere aspirati
o ingeriti dal feto, penetrare attraverso le mucose nel flusso sanguigno e
determinare l’insorgenza della sepsi.
Neonatology
INFEZIONI PERINATALI DA SGB
PATOGENESI – LATE ONSET
La forma ad esordio tardivo, invece, è generalmente
acquisita con modalità di trasmissione “orizzontale”: mani
di operatoi sanitari/genitori, circuiti di ventilazione e
acqua, incubatrice, strumenti del medico come il
fonendoscopio.
Meno frequentemente un batterio trasmesso per via
“verticale” può colonizzare il neonato e successivamente
detreminare la sespi.
La prematurità è l’unico fattore di rischio identificato per la
forma invasiva late onset .
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA SGB
L’approccio ostetrico più validato per identificare le donne che
necessitano di profilassi antibiotica intrapartum (PAI) e per la
gestione del neonato appare quello statunitense.
• L’incidenza della malattia ad insorgenza precoce si è ridotta
dell’80% dal 1990 ad oggi (CDC 2010) passando da 1,7 casi
ogni 1000 nati vivi nei primi anni ‘90 a 0,34-0,37 casi per
1000 nati vivi negli ultimi anni.
• La mortalità della malattia ad esordio precoce è scesa dal
50% negli anni ‘70 (5) al 4% - 6% negli ultimi anni,
soprattutto a causa dei progressi delle cure in neonatologia
Linee guida CDC
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA SGB
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA SGB
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA SGB
APPROCCIO
OSTETRICO
APPROCCIO
NEONATOLOGICO
COMPORTAMENTO OSTETRICO
Il comportamento varia in base a
 Storia pregressa di un figlio con malattia da SGB
 Batteriuria significativa da SBG in gravidanza (>100.000
UFC/ml)
 TVR
 Presenza di fattori di rischio:
Eg <37 sett. (parto pretermine)
PROM da oltre 18 ore
Febbre ≥38° C (sospetta corionamnionite)
 Tipo di parto
IDENTIFICAZIONE DELLA CADIDATE ALLA
PROFILASSI ANTIBIOTICA INTRAPARTUM (PAI)
• Screening prenatale mediante tampone vaginale/rettale (TVR) in
donne gravide tra 35-37 sett/eg per identificare le portatrici da
sottoporre a profilassi intrapartum
• La predittività è migliore se l’esame è eseguito entro 5 settimane
prima del momento del parto (valore predittivo negativo  95% 98%)
NB: in donne con storia di pregressa allergia accertata a
penicillina/ampicillina è opportuno richiedere TVR con antibiogramma per
clindamicina ed eritromicina.
ECCEZIONI
NON devono eseguire lo screening le donne che :
• Hanno già avuto un neonato con sepsi da SGB
• Hanno presentato batteriuria da SGB in qualunque fase della
attuale gravidanza (batteriuria significativa se ≥100.000
CFU/ml), profilassi comunque obbligatoria
La gravida che risulta positiva non va trattata durante la gravidanza, salvo
in presenza di batteriuria, che deve essere invece trattata sia in
gravidanza che al parto
Un eventuale trattamento improprio ed un eventuale successivo TVR
negativo non modificano la necessità di profilassi antibiotica intrapartum
CASI PARTICOLARI
Non è necessaria la profilassi nelle gravide con TVR POSITIVO per
SGB se viene effettuato TC fuori travaglio a membrane integre
(TC programmato), indipendentemente da eg. Se c’è dubbio sulla
integrità delle membrane PAI consigliata.
In caso di TVR NON NOTO/NON ESEGUITO la profilassi va
eseguita nelle donne che presentano fattori di rischio. Eseguire
prima possibile TVR e programmare osservazione del neonato
fino al risultato.
In caso di TVR NEGATIVO, si esclude la necessità di eseguire la
profilassi materna anche in caso di presenza di fattori di rischio.
INDICAZIONI PER PROFILASSI INTRAPARTUM
E’ INDICATA:
NON E’ INDICATA:
Precedente figlio con malattia invasiva da SGB
Colonizzazione da SGB durante una precedente
gravidanza (se non presente indicazione per
profilassi in gravidanza in corso)
Batteriuria con SGB durante qualunque
trimestre dell’attuale gravidanza
Batteriuria con SGB durante una precedente
gravidanza (se non presente indicazione per
profilassi in gravidanza in corso)
Positività allo screening per coltura
vagino/rettale in fase avanzata dell’attuale
gravidanza *
Negatività TVR di screening in gestazione
avanzata durante gravidanza in corso, a
prescindere dai fattori di rischio intrapartum
Stato SGB sconosciuto all’inizio del travaglio
(coltura non effettuata, incompleta, risultato
ignoto) ed una qualsiasi delle seguenti
condizioni:
• Nascita a <37 sett.
• PROM >18 ore
• Temperatura intrapartum >38°C
TC che inizi prima dell’insorgenza del travaglio
in una donna con membrane amniotiche
integre, indipendentemente dallo stato di
colonizzazione da SGB o dall’epoca gestazionale
*la PAI non è indicata in queste circostanze se è effettuato TC prima che inizi il travaglio in
una donna con membrane integre
PROFILASSI INTRAPARTUM (PAI)
• PENICILLINA: penicillina G ev, 3 gr o 5.000.000 UI iniziali; 1.5-2 gr o 2.5-3
milioni UI ogni 4 ore fino al parto
• AMPICILLINA: 2 gr ev all’inizio del travaglio, 1 gr ogni 4 ore fino al parto
Nel sospetto di corionamniosite:
GENTAMICINA (80 mg/8 ore ev) + AMPICILLINA (2 gr ev+1 gr ogni 4 ore)
In donne allergiche con sintomi lievi: CEFAZOLINA 2 gr ev all’inizio del travaglio e 1
gr ogni 8 ore fino al parto
In donne allergiche con sintomi gravi:
• VANCOMICINA: 1 gr ev ogni 12 ore fino al parto
• CLINDAMICINA: 900 mg ev ogni 8 ore fino al parto (solo se antibiogramma ha
dimostrato sensibilità del GBS a questo antibiotico)
ALGORITMO SCREENING COLONIZZAZIONE GBS E USO PROFILASSI PER
DONNE CON TRAVAGLIO PRETERMINE*
GESTANTI RICOVERATE
CON SEGNI/SINTOMI
TRAVAGLIO PRETERMINE
TVR PER COLTURA GBS (5
SETT PRECEDENTI) E
INIZIARE PROFILASSI
SI
GESTANTE IN
TRAVAGLIO
VERO?
POSITIVA
CONTINUA
PROFILASSI GBS
FINO AL PARTO
NO
INTERROMPE
PROFILASSI GBS
RISULTATI
COLTURE
NON DISPONIBILE
PRIMA DI INIZIO
TRAVAGLIO,
GESTANTE
PRETERMINE
NEGATIVA
* <37 SETTIMANE
PROFILASSI AD INIZIO
VERO TRAVAGLIO
NO PROFILASSI GBS ALL’INIZIO
VERO TRAVAGLIO, RIPETERE
COLTURE VAGINALE E RETTALE
SE LA PZ RAGGIUNGE 35-37 SETT
E NON HA ANCORA PARTORITO
…IN BREVE…
1. TVR NEGATIVO: nessun intervento
2. TVR NON NOTO/NON ESEGUITO E ASSENZA DI FATTORI DI
RISCHIO: esecuzione di TVR, osservazione del neonato fino
a disporre del risultato del TVR
3. TVR NON NOTO/NON ESEGUITO E PRESENZA FATTORI DI
RISCHIO (eg <37 sett, parto pretermine, PROM >18 ore,
febbre >38°C): PAI fino al parto
4. TVR POSITIVO (non in TC fuori travaglio ed a membrane
integre): PAI fino al parto
…IN BREVE…
5. TRAVAGLIO <37 SETT EG, TVR NON NOTO: eseguire TVR,
iniziare la PAI fino al parto, interrompendola nel caso il travaglio
si interrompa
6. ROTTURA MEMBRANE <37 SETT EG (pPROM), TVR NON
NOTO: eseguire TVR , se travaglio è iniziato PAI fino al parto,
interrompendola se travaglio si interrompe.
Se travaglio NON è iniziato, TVR ed iniziare terapia antibiotica
(Ampicillina) da proseguire per almeno 48 ore a partire da
quando è disponibile il risultato del TVR.
Rottura membrane <37 sett (pPROM) e TVR non noto: eseguire
TVR, se travaglio iniziato, PAI fino al parto interrompendola se
travaglio si interrompe. Se travaglio non è iniziato, terapia
antibiotica (Ampicillina) o proseguire PAI se iniziata per massimo
48 ore.
NOTA BENE
Nelle condizioni 5 (travaglio <37 settimane) e 6 (pPROM) qualora il parto non
sia avvenuto, il risultato del TVR guiderà la successiva indicazione alla PAI alla
ripresa del travaglio:
 Se TVR NEGATIVO, la PAI non è indicata
 Se TVR POSITIVO o NON DISPONIBILE, la PAI è indicata
E’ compito del personale ostetrico/ginecologico l’identificazione dei fattori di
rischio della trasmissione scritta al neonatologo/pediatra del comportamento
tenuto intrapartum (esecuzione profilassi, farmaco usato, dosaggio, ora di
somministrazione).
ALGORITMO SCREENING COLONIZZAZIONE GBS E USO PROFILASSI
PER DONNE CON pPROM*
TVR PER
COLTURA GBS,
INIZIA
ANTIBIOTICI PER
FASE LATENZA
O PROFILASSI
GBS
SI
CONTINUA
ANTIBIOTICI FINO
ALLA NASCITA
POSITIVA
GESTANTE
ENTRA IN
TRAVAGLIO?
NO
CONTINUA TERAPIA
ANTIBIOTICA
PREVISTA X IL
PERIODO DI
LATENZA, O
CONTINUA
ANTIBIOTICI PER 48H
SE STA RICEVENDO
PROFILASSI PER GBS
RISULTATI
COLTURE
NON DISPONIBILE
PRIMA DI INIZIO
TRAVAGLIO
NEGATIVA
* A >37 SETTIMANE E 0 GIORNI DI GESTAZIONE
PROFILASSI PER GBS
AD INIZIO VERO
TRAVAGLIO
NO PROFILASSI GBS ALL’INIZIO
DEL VERO TRAVAGLIO, RIPETERE
COLTURA VAGINO-RETTALE SE
LA PZ RAGGIUNGE 35-37 SETT E
NON HA ANCORA PARTORITO
COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO
Gli accertamenti diagnostici nel neonato comprendono:
EMOCROMO COMPLETO + FORMULA + PIASTRINE: la conta dei GB
non è molto sensibile nelle prime ore → utile ripetere a 6-12h
PROTEINA C REATTIVA (PCR): valori “sospetti” sono quelli maggiori
del doppio del valore soglia dell’adulto (cut-off 0,5 mg/dl per
l’adulto → cut-off 1 mg/dl nel neonato)
PROCALCITONINA (PCT): acquista buona sens. e spec. dopo 48-72h
EMOCOLTURA: per diagnosi di infezione invasiva. Sensibilità (60%)
aumenta se sangue > 1cc
LIQUORCOLTURA
COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO
Il comportamento varia in base a




Neonato sintomatico
Neonato asintomatico a rischio
Neonato con età gestazionale <35 settimane
Neonato nato da madre con corioamniosite
certa/sospetta
COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO
NEONATO SINTOMATICO
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA COMPLETA
Emocoltura
PCR
PCT
Rx torace
Puntura lombare
TRATTAMENTO
Trattamento ad ampio spettro con
AMPICILLINA (100 mg/kg/8-12h) + GENTAMICINA
(4-5mg/kg/24-48h)
TRATTAMENTO
-AMPICILLINA-
0-7 gg 100 mg/kg/12h
≥37 SETTIMANE
>7 gg 100 mg/kg/8h
0-14gg 100 mg/kg/12h
30-36 SETTIMANE
>14 gg 100 mg/kg/8h
0-28 gg 100 mg/kg/12h
≤29 SETTIMANE
>28 gg 100 mg/kg/8h
TRATTAMENTO
-GENTAMICINA-
≥37 SETTIMANE
0-7 gg 100 mg/kg/12h
0-7 gg 4,5 mg/kg/36h
30-36 SETTIMANE
≥8 gg 4 mg/kg/24h
0-7 gg 5 mg/kg/48h
≤29 SETTIMANE
8-28 gg 4 mg/kg/36h
≥29 gg 4 mg/kg/24h
COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO
NEONATO ASINTOMATICO “a rischio”
NEONATO CON PAI MATERNA
COMPLETA (iniziata ≥ 4h)
Osservazione per 48h
NEONATO CON PAI MATERNA
INCOMPLETA O ASSENTE
•Se EG ≥37 wks e PROM <18h
PCR a 24 e 48h
Osservazione per 48h
•Se EG <37 wks o PROM >18h
Emocoltura alla nascita
Emocromo a 6 e 12h + PCR (e
PCT) a 24 e 48h
Osservazione per 48h
Se PCR, PCT, GB sono patologici → TRATTAMENTO fino al risultato esami colturali
COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO
NEONATO CON EG < 35 SETTIMANE (indipendentemente
da PAI materna)
 Emocoltura + emocromo alla nascita
 Emocromo + PCR (+ PCT) a 24-48h
 Osservazione per 48h
COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO
NEONATO NATO DA MADRE CON CORIOAMNIOSTE
CERTA/SOSPETTA*
 Emocoltura + emocromo alla nascita
 Emocromo + PCR (+ PCT) a 24-48h
 Osservazione per 48h
 Terapia antibiotica doppia fino a risultato esami colturali
*Corioamniosite sospetta → febbre intrapartum +
2 tra: leucocitosi al parto, tachicardia materna o fetale, perdite
vaginali maleodoranti
ALGORITMO PER LA PREVENZIONE SECONDARIA DELLA MALATTIA DA GBS AD ESORDIO
PRECOCE NEI NEONATI
SI
SEGNI DI SEPSI NEONATALE?
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
COMPLETA, TERAPIA
ANTIBIOTICA
NO
SI
CORIONAMNIONITE MATERNA?
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
LIMITATA, TERAPIA ANTIBIOTICA
NO
PROFILASSI PER SGB INDICATA
PER LA MADRE?
NO
ASSISTENZA CLINICA DI ROUTINE
SI
MADRE HA RICEVUTO
PENICILLINA/AMPICILLINA/
CEFAZOLINA PER ≥4 H PRIMA
DEL PARTO?
SI
OSSERVAZIONE ≥48 ORE
NO
EG ≥37 SETTIMANE O
ROTTURA DELLE MEMBRANE
<18 ORE?
SI
OSSERVAZIONE ≥48 ORE
NO
<37 SETTIMANE O DURATA
DELLA ROTTURA MEMBRANE
≥18 ORE?
SI
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
LIMITATA, OSSERVAZIONE ≥48
ORE
CASO CLINICO
A. nata il 28/01/2013 a 39+3 wks
ANAMNESI GRAVIDICA E DEL PARTO
Madre primipara
Sierologia TORCH negativa
Tampone vaginale 15/01 NEGATIVO
Rottura membrane provocata 28/01 h 17.30 (giri di cordone)
Nata alle 20.03 (fase espulsiva lunga)
CASO CLINICO
28/01/2013
ALLA NASCITA
PESO 3,540 kg (75°ct); LUNGHEZZA 50 cm (50°ct); COF 35
cm (50-75°ct)
APGAR
 6I (respiro 1; tono 1; colorito 1; reattività 1; cuore 2)
 9V
 10X
ALL’ESAME OBIETTIVO:
 PIANTO DEBOLE
 TACHIPNEA
OSSERVAZIONE IN TERMOCULLA + EGA 2a ORA
CASO CLINICO
h 21.30
SatO2 95%
FC
117 bpm
EGA
pH
pCO2
pO2
K+
Na +
Glu
ABE
SBE
HCO3
7,2
55,1 mmHg
33,8 mmHg
4,8
137
124
-7,8
-5,9
18,2
28/01/2013
CASO CLINICO
h 22.30
La bimba continua a presentare
desaturazione/bradicardia con
Tachipnea
SatO2
FC
65/min
84-85%
85-105 bpm
TRASFERITA IN PIN
28/01/2013
CASO CLINICO
29/01/2013
ESAME OBIETTIVO
FR
60-80 min
SatO2 96% (in Isolette FiO2 30%)
FC
154 bpm
Polipnea con gemito incostante
Cute pallida
Cianosi periorale
MV ridotto alle basi
EGA
Ph
pCO2
pO2
K+
Na +
Glu
ABE
SBE
HCO3
7,42
23,8 mmHg
54,5 mmHg
4,3
133
74
-7
-8
18,7
CASO CLINICO
29/01/2013
COME DA PROTOCOLLO VENGONO EFFETTUATI
Emocromo (GB 2,69 migl/mmc; N 62,5%; L 24,5%; PLT 141 migl/mmc)
PCR 2,09 mg/dl
PCT >100 ng/ml
Emocoltura (positiva per GBS)
Rx torace (sfumata ipodiafania polmonare bilaterale)
ed iniziata terapia antibiotica empirica
TRASFERITA IN TIN
CASO CLINICO
29-30/01/2013
IN TIN VENGONO ESEGUITI
ECOGRAFIA CEREBRALE (quadro aspecifico di sofferenza)
TAMPONE FARNIGEO PER VRS (negativo)
URINOCOLTURA (negativo)
RACHICENTESI (positiva per S. warneri)
Posta in Infant Flow (FiO2 35%) per 3 ore, poi in CPAP (FiO2
35%) per circa 8 ore, quindi in Isolette (FiO2 21%) per 10 ore
Miglioramento condizioni cliniche
TRASFERITA IN PIN
CASO CLINICO
TERAPIA
•AMPICILLINA/SULBACTAM ev 175 mg x 3/die pari a 148 mg/kg/die
•CEFTAZIDIME ev 175 mg x 3/die pari a 148 mg/kg/die
•2 somministrazioni di NETILMICINA ev 15 mg/die
SOSPESI DOPO
CONFERMA
EMOCOLTURA +
PER GBS
La terapia con ampicillina/sulbactam è stata
effettuata dal 29/01 al 13/02, per un totale di 15
giorni
CASO CLINICO
CASO CLINICO
ALLA DIMISSIONE
All’ultimo controllo del 14/02 la PCR risultava negativizzata
(0,29 mg/dl)
Ecografia cardiaca: dotto di Botallo chiuso, FOP.
Ecografia cerebrale: piccola lesione cistica in corrispondenza del
solco talamo-caudato, compatibile con SEH sn