COCAINA: Exposición infantil - Siepu
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Transcript COCAINA: Exposición infantil - Siepu
ATENEO SIEPU
JULIO/AGOSTO 2011
HISTORIA CLINICA
•
Lactante 7 meses. Procedente de Montevideo
•
Buen crecimiento y desarrollo.
•
CEV faltan vacunas del sexto mes.
•
Alimentado con PD.
•
Producto de1º gestación, captación tardía, mal
tolerado por EHE. Consumo de alcohol y cocaína
hasta el 4° mes de embarazo
•
Cesárea de término, SM, vigoroso, AEG.
•
Niegan patología perinatal.
AF: Padres tabaquistas. Abuso de cocaína esnifada ocasional
(fines de semana 2 gr. aprox) y alcohol. Niegan otras drogas.
Consumo materno hasta 4º mes de embarazo.
Padre refiere epilepsia en la infancia, sin mas datos.
ASEC: MSE aceptable. Padres ciclo básico completo.
AEA: La noche previa al ingreso:
1:00 AM: El niño se durmió, en aparente buen estado de salud.
Duerme en decúbito dorsal. Cohabitación, no colecho.
2:00 AM: Consumo materno de 2 gr de clorhidrato de cocaína
inhalada junto con 200 mL de alcohol (vodka).
5:00 AM: Se despierta de forma habitual, se alimenta con PD,
buena succión, niegan síntomas patológicos a destacar.
ENFERMEDAD ACTUAL
El día del ingreso, 5 hs post lactada lo notan
decaído, con tendencia al sueño, rechazo parcial del
alimento y mala succión. 30 min. después presenta
episodio de inicio brusco con cese de la respiración
acompañado de cianosis peribucal e hipotonía, de
30 seg.de duración, que cede con mínimo estímulo
paterno, presentando llanto inmediato, quedando
decaído. Con sensación de muerte para el
observador.
Es valorado en Jardines del Hipódromo 2 hs luego
del episodio, se presenta apirético, con buen estado
general y exámen físico normal.
Cual es su Hipótesis Diagnostica?
Que estrategia usaría para estudio del
paciente?
Realizaría exámenes paraclínicos?
Cuales?
En DEP al éxamen: reactivo, bien hidratado y
perfundido, apirético, piel sin lesiones, sat O2 VEA
98%, hemodinamia estable, FA 2x1 cm normotensa
con latido, sin elementos focales neurológicos
CV :100 cpm RR RBG sin soplos PP: MAV + bilateral
sin estertores Abd s/p
De la paraclínica : Hemograma, ionograma,
gasometría venosa normal, PCR negativa.
Se solicita búsqueda de metabolitos de cocaína,
cannabinoides y BDZ en orina, pendiente
resultado.
Ingresa a piso con diagnósticos:
ALTE menor
Crisis epiléptica?
Ingresa a sala en primer piso
Del exámen en sala, habiendo transcurrido 14 hs
posteriores a la ingesta mantiene un buen estado
general con un exámen físico incambiado.
Resultado de orina:Cocaína: positivo
Cannabinoides y BDZ: Negativo
Se realiza consulta con el CIAT, se sugiere realizar
función renal, CPK y detección de drogas en orina
maternas.
Cocaína y Cannabinoides positivo, BDZ negativo
en orina materna
CPK 285 (24- 190) CPK MB 38 (0- 24)
Función renal normal
Cual es la vía de ingreso del toxico?
Que conducta tomaría con respecto a la misma?
Descartaría otras etiologías del cuadro del
paciente?
•
•
•
•
•
•
Se decide pasaje a UCIN para monitorización CV a las 24
horas del ingreso.
Del examen se destaca: lactante reactivo, buen estado
general, bien hidratado y perfundido, normocoloreado,
apirético, TR 2 segundos, pupilas simétricas intermedias,
RFM + , Sat O2 99 % VEA, CV: 139 cpm RR RBG sin
soplos, PA 105/74/84, PP: eupneico MAV + bilateral sin
estertores.
Se suspende PD.
Se solicita paraclínica:
ECG normal sin elementos de isquemia.
Troponinas negativas
Ecografía transfontanelar 9/5 normal
Ecocardiograma doppler normal
CPK y CPK MB seriadas.
Drogas en orina del lactante 48 post ingesta: negativas
7/5
8/5
9/5
10/5
11/5
CPK
285
228
193
186
139
CPKMB
38
60
40
26
CPK y CPKMB en descenso hasta normalizar valores
DADA LA BUENA EVOLUCIÓN PASA A SALA.
Se mantiene PD suspendido, lactante con buena evolución, no
reitero episodio que motivo el ingreso. Exámen físico normal
Se solicita EEG
EEG 10/5 (se realiza fuera del hospital) En vigilia informa
sufrimiento cerebral generalizado moderado para la edad. No actividad
epileptógena
Valorado por neuropediatra, examen neurológico normal,
dada la poca concordancia de la clínica con el resultado se
desestima el mismo.
Alta a domicilio con control en policlínica
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
•
ALTE? / Crisis epiléptica?
•
Metabolitos de cocaína positivos en orina
Intoxicación Aguda por Clorhidrato
de cocaína
•
Metabolitos positivos en orina materna.
•
Alimentado a PDE
Vía de ingreso: Lactancia materna
COCAÍNA (COC)
TOXICOCINÉTICA
Buena absorción por todas las vías.
Vía oral inicio acción: 30-60 minutos (pico 60
– 90 minutos).
Se distribuye ampliamente a través de los
tejidos del cuerpo.
A través de la lactancia la biodisponibilidad
oral es de 60% en el niño.
Hoffman R. Cocaine In: Flomenbaum N. Goldfrank L, eds. Goldfrank´s Toxicologic
Emergencies. 8 ed. New York: Mc Graw Hill, 2006: 1133-47.
1 - 5 % de la dosis de cocaína se excreta por la orina sin
sufrir cambios. La vida media de eliminación es
variable, con un promedio de 1 a 1.5 horas.
Metabolitos
BE:> 50%, acción vasoconstrictora (animales). La vida
media de eliminación de la BE es de 6 a 8 horas.
NOC: 5% atraviesa BHE acción símil cocaína.
EME: 32-49 %, sin actividad farmacológica. Dependiente de
la colinesterasa. Protectora?
AEME: Metilecgonida. Cocaínas fumables. Agonista
muscarínico.
Cocaetileno: 17%. Benzoiletilecgonina, cuando se asocia a
alcohol etílico
METABOLIZACIÓN HEPATICA COCAÍNA
Cocaína + Alcohol:
COCAETILENO
PBC: ANHIDROECGONINA
METILESTER ( producto de
combustión de cocaínas
fumables ).
Editors: Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R.; Hoffman, Robert S.; Howland, Mary Ann;
Lewin, Neal A.; Nelson, Lewis S.
Title: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition
VIAS DE INGRESO EN EL NIÑO
•
ORAL:
•
–
LACTANCIA MATERNA
–
INGESTA ACCIDENTAL
INHALATORIA
Los niños tienen menor cantidad de colinesterasa, como
consecuencia menor metabolismo
lo que resulta en mayor [cocaína] plasma.
National Library of Medicine. Cocaine. In: Drugs and Lactation Database (Lact Med)
(base de datos en línea). Bethesda: NLM, 2009
LACTANCIA
COCAÍNA
Ensayos
clínicos en humanos con EMIT, GC-FID,
GCMS estiman que el índice Leche/Plasma (L/P) de
cocaína podría ser 20/1 (rápida distribución a la leche).
Se
detectó en leche: cocaína, BE y Cocaetileno.
Se
detecta cocaína y sus metabolitos en la orina del
niño desde 24 hasta 72 hs pos lactada.
La
AAP en madres consumidoras activas de cocaína
desaconseja la lactancia.
En reducción de daños se aconseja la suspensión de la
lactancia por lo menos 24 hs luego del consumo
ocasional.
Fríguls
B et al. A comprehensive review of assay methods to determine
drugs in breast milk and the safety of breastfeeding when taking drugs.
Anal Bianal Chem, 2010; 397:1157-1179
CASOS REPORTADOS
•
Neonato 7 días con irritabilidad, vómitos, diarrea. Al
examen: temblor, midriasis, llanto enérgico,
hiperreflexia, HTA, 3 horas pos lactada.
Consumo materno de 0,5 gr de clorhidrato de cocaína
inhalada. Metabolitos + en orina del niño y en leche
materna que se negativizan en 36 hr.
(Chasnoff IJ et All. Cocaine intoxication in a breast-feed infant.pediatrics. 1987;
80:836 -8)
•
Neonato 11días con taquipnea , cianosis, HTA,
taquicardia, hipotermia y estado de mal convulsivo 3
horas pos lactada. Aplicacion tòpica en mama 30
minutos previos a la lactada de clorhidrato de cocaína
y colocación de intermediario .
(Chaney ME.Cocaine convulsion in a breast-feedingbaby. J Pediatr.1988;12:134-5)
INGESTA ACCIDENTAL
Casos Reportados:
• 2 lactantes de 9 meses con CTCG, pos ingesta de cocaína.
Cocaine, Poisindex, Micromedex
• Lactante de 10 meses fallece por fibrilación ventricular
después de la ingesta de altas dosis de¨crack¨
Fatal ¨Crack¨Cocaine Ingestion in an Infant. Havlik, D. The American Journal of Forensic Medicine and
Pathology. September 2000, Volume 21, Issue 3, pp 245-248
• Preescolar 18 meses, con AP de CBO, cursando infección
respiratoria. AF: Padres; consumo de PBC.
Consulta por convulsión (CTCG) con fiebre. Ingresa
soporoso, Tax 37,2ºC, FC176 cpm. No se encontraba en
lactancia.
Noción de alcohol y drogas de abuso por familiar.
Orina: METABOLITOS DE COCAINA + y
CANNABINOIDES – . PLANTEOS: Intoxicación aguda
accidental por cocaína o Convulsión febril de origen
•
Cocaína y benzolecgonina aislados en orina
de 4 niños expuestos a humo de crack por
adultos cuidadores.
Passive Freebase Cocaine ¨Crack¨Inhalation by Infants and toddlers. Bateman, D.
Am. J Dis. Child, 1989; 143(1): 25-27
•
16 casos de muerte súbita del lactantes se
registraron en un período de 2 años;
•
•
se constató cocaína o BE en todos los casos.
Se confirmó exposición ambiental a humo de
crack.
Passive Inhalation of Free-Base Cocaine (Crack) smoke by infants. Michandani
HG- Arch Pathol Lab Med 01 may 1991;115(5)494-8
Accidental and Nonaccidental
Poisonings as a Cause of Apparent
Life-Threatening Events in Infants
Raymond D. Pitetti, Emily Whitman and Abigail
Zaylor
Pediatrics 2008;122;e359
DOI: 10.1542/peds.2007-3729
TABLE 1 CLINICALLY SIGNIFICANT, POSITIVE TOXICOLOGY SCREEN RESULTS
Ephedrine
2
Diphenhydramine
1
Ephedrine/pseudoephedrine
6
Phenylpropanolamine/ephedrine/pseudoephedrine
1
Carbinoxamine/ephedrine/pseudoephedrine
1
Barbiturate
1
Epinephrine/diphenhydramine
1
Effexor
1
Phenytoin
1
Nicotine
2
Dihydroergotamine
2
Dextromethorphan
1
Oxybenzone
1
Cocaine
1
Ephedrine/pseudoephedrine/phenylpropanolamine/bromphenir
amine
1
LACTANCIA
ALCOHOL
Pasa a la leche materna con índice L/P = 1.
No se acumula en la leche.
CASOS REPORTADOS
5 mujeres.
•
•
•
Ingesta de 0,4 gr/kg de etanol en lactancia y sin lactancia.
Mide etanol en sangre y leche por GC.
Conclusión: las mujeres en lactancia, tienen menor [alcohol]
p, dado que se distribuye en la leche materna.
Clínica: alteraciones en el desarrollo motor,
somnolencia, rechazo al alimento, perdida de peso,
riesgo de hipoglucemia.
AAP: en reducción de daños recomienda: dar pecho,
previo a la ingesta de alcohol o 2 a 3 horas pos ingesta.
Fríguls B et al. A comprehensive review of assay methods to determine drugs in breast milk and the safety of
breastfeeding when taking drugs. Anal Bianal Chem, 2010; 397:1157-1179
LACTANCIA
MARIHUANA
Principal metabolito sicoactivo: Tetrahidrocanabinol (THC).
Alta liposolubilidad, alta UPP.
Se excreta en leche materna: se acumula.
Vida media larga (circulación enterohepática).
CASOS REPORTADOS:
De un cigarro (materno) el niño ingiere el 0,8 % de la dosis.
En uso esporádico: la excrecion es moderada.
En consumo crónico: efecto acumulativo, relación L/P de 8/1.
(metodo LC/MS)
Clínica aguda: sedación, letargia, debilidad,dificultad en
alimentación.
A largo plazo se desconocen, se plantean alteraciones en el
desarrollo neurológico.
La AAP, en reducción de daños, desaconseja la lactancia
varias horas luego del consumo ocacional y evitar la
exposición al humo.
Fríguls B et al. A comprehensive review of assay methods to determine drugs in breast milk and the safety of
breastfeeding when taking drugs. Anal Bianal Chem, 2010; 397:1157-1179
TEST DE SCREENING
Muestras:Orina, sangre, saliva, pelo y uñas
Orina: Fácil recolección, alta concentración de metabolitos.
INMUNOENSAYO EN ORINA:
usa Ac para detectar metabolitos de cocaína, marihuana.
COCAÍNA
Detecta BE, detectable 24-48 hs post consumo.
MARIHUANA:
Detecta: delta9tetrahidrocannabinol (THC)
Puede dar positivo hasta 7 dias pos exposicion
VENTAJAS: rápida detección, baja tasa de falsos negativos.
DESVENTAJAS: resultados presuntivos.
Urine Drug screening: Practical Guide for Clinicians. Moeler, K. Mayo clinic Proc. 2008; 83 (1) 66-76.
FALSOS POSITIVOS
Detección de fenciclidina en el cribado toxicológico en orina: un falso positivo peligroso, An. Pediatr. Barc) 2011;74
(6):418-433, carta al editor.
ENZYME-MULTIPLIED IMMUNOASSAY
TESTING (EMIT)
Técnica de inmunoensayo en orina que busca Ac
monoclonales.
• Mayor sensibilidad para la detección de cocaína y
marihuana.
•
COCAÍNA
Detecta: cocaína, BE, AEME, EME.
Baja el punto de corte de 300 ng/mL a 35 ng/mL.
MARIHUANA
Detecta: delta9tetrahidrocannabinol (THC).
Baja el punto de corte de 50 a 10 ng/mL.
CROMATROGRAFÍA DE GASES/
ESPECTROFOTOMETRÍA DE MASAS
Considerado criterio standard para confirmación.
Bajo porcentaje de falsos positivos.
Se debe realizar después de resultados positivos en
inmunoensayo.
Requiere tiempo, equipo con experiencia, es costoso
Valor MEDICO-LEGAL
Urine Drug screening: Practical Guide for Clinicians. Moeler, K. Mayo clinic Proc. 2008; 83 (1) 66-76.
PUNTOS DE CORTE
“Consenso para la atención integral de recién nacidos expuestos a sustancias psicoactivas
durante la gestación”. Moraes, M. y cols. Arch Pediatr Uru 2010; 81(4): 251-257. para la