Transcript NIV_08 - Azienda Ospedaliera S.Camillo

Modalità ventilatorie
Obiettivi
• Classificazione delle tecniche di ventilazione
• Comprensione delle peculiarità delle diverse
modalità di ventilazione
• Familiarizzazione con i principali termini in uso
riferiti al settaggio dei ventilatori
Modalità ventilatorie
Durante il ciclo respiratorio, paziente e ventilatore
interagiscono in modo differente, dando ognuno
il proprio contributo allo svolgimento del lavoro
respiratorio
Modalità ventilatorie
Le varie modalità ventilatorie rappresentano
l’insieme delle scelte fatte dall’operatore sul
come far funzionare il respiratore automatico
Modalità ventilatorie
Esistono svariate classificazioni delle
modalità ventilatorie
Esistono molte sigle, spesso simili, che però talora
indicano modalità di ventilazione differente a
seconda del tipo di ventilatore usato
Classificazione delle tecniche di ventilazione
Si possono distinguere le modalità ventilatorie in
base a come viene iniziata l’inspirazione :
1. Modalità assistita
2. Modalità controllata
Classificazione delle tecniche di ventilazione
Modalità assistita
• Il paziente inizia e termina l’atto respiratorio
• Il ventilatore aiuta il paziente nel lavoro
respiratorio
Classificazione delle tecniche di ventilazione
Modalità controllata
• Il ventilatore inizia e termina l’atto respiratorio
e svolge interamente il lavoro respiratorio
Classificazione delle tecniche di ventilazione
Si possono distinguere le tecniche di
ventilazione in base a chi fa il lavoro
respiratorio :
1. Supporto totale
2. Supporto parziale
Classificazione delle tecniche di ventilazione
Supporto totale
• Tutto il lavoro respiratorio è svolto dal
ventilatore
Classificazione delle tecniche di ventilazione
Supporto parziale a volume o a pressione
• Parte del lavoro respiratorio è sostenuto dal
paziente
PEEP
P ositive
E nd
E xpiratory
P ressure
PEEP
Consiste nell’applicazione di una pressione
positiva di fine espirazione durante
ventilazione meccanica a pressione positiva
intermittente invasiva e non invasiva
PEEP
Effetti
• Insufficienza respiratoria ipossiemica
In questi casi l’applicazione di una PEEP esterna
consente il reclutamento alveolare, cioè apre
e rende disponibili per gli scambi gassosi
alveoli precedentemente non ventilati
PEEP
Effetti
• Insufficienza respiratoria ipercapnica
L’ostacolo all’espirazione conduce ad
iperinflazione dinamica con una pressione
positiva chiamata PEEP intrinseca. Questo
fenomeno è principalmente legato
all’ostruzione delle piccole vie aeree
PEEP
Effetti
• Insufficienza respiratoria ipercapnica
Applicando una PEEP esterna si riduce il lavoro
respiratorio senza influenzare né il flusso
espiratorio né la pressione a monte del punto
di chiusura (cioè la PEEP intrinseca). Risultato
finale : maggior lavaggio alveolare con
eliminazione di CO2
IPAP/EPAP Vs PS/PEEP
Alcuni ventilatori hanno una pressione
inspiratoria denominata IPAP (Inspiratory
Positive Airway Pressure) ed una espiratoria
chiamata EPAP (Expiratory Positive Airway
Pressure) anziché le denominazioni classiche
di pressione di supporto (PS) e PEEP.
IPAP/EPAP Vs PS/PEEP
La differenza è che di solito i circuiti IPAP ed
EPAP sono separati e quindi il ventilatore
produce esattamente le pressioni impostate.
Se il settaggio è : IPAP 20 EPAP 5
Il ventilatore erogherà un pressione inspiratoria
di 20 cm H2O
IPAP/EPAP Vs PS/PEEP
Se il ventilatore lavora con PS + PEEP di solito
somma le due pressioni
Se il settaggio è : PS 20 PEEP 5
Il ventilatore erogherà una pressione inspiratoria
di 25 cm H2O
PSV
Pressure Support Ventilation
È la tecnica di ventilazione non invasiva più
utilizzata ed è di dimostrata efficacia sia nelle
riacutizzazioni della bronchite cronica, sia nello
svezzamento ed in altre situazioni cliniche
Pressure Support Ventilation
•Il paziente inizia l’inspirazione attivando il
ventilatore
•Il ventilatore eroga una pressione inspiratoria
predeterminata dall’operatore
•Il tempo inspiratorio è flusso dipendente
Pressure Support Ventilation
Il paziente deve avere un sufficiente drive
respiratorio per essere in grado di attivare il
ventilatore
Pressure Support Ventilation
il ventilatore si attiva mediante trigger
inspiratorio a pressione o a flusso
•Trigger a pressione : la contrazione dei muscoli
inspiratori genera una depressione nel
circuito che, quando oltrepassa la soglia
impostata, innesca il ventilatore
•Trigger a flusso : il ventilatore è attivato
dall’inizio del flusso d’aria chiamato dal
paziente all’inizio dell’inspirazione
Pressure Support Ventilation
Trigger a pressione e a flusso
Pressure Support Ventilation
Il ciclaggio del ventilatore dalla fase inspiratoria a
quella espiratoria è determinato dalla caduta di
flusso espiratorio
Pressure Support Ventilation
Se il trigger espiratorio è al 30%, vuol dire che
quando la caduta di flusso inspiratorio raggiunge
il 30% del picco di flusso, il ventilatore ciclerà in
espirazione ed aprirà la valvola espiratoria
Trigger espiratorio
Pressure Support Ventilation
In modalità PSV l’operatore dovrà impostare :
•La FiO2
•La pressione di supporto inspiratoria (PS)
•La PEEP
•Il trigger inspiratorio
•Il trigger espiratorio
•La rampa (velocità di raggiungimento della PS impostata)
Pressure Support Ventilation
A titolo indicativo, le pressioni necessarie nella
maggior parte dei pazienti sono :
•Pressione di supporto >> 16-18 cm H2O
•PEEP
>> 4-5 cm H2O
BIPAP
BI-phasic
P-ositive
A-irway
P-ressure
-
APRV
BIPAP
A-irway
P-ressure
R-elease
V-entilation
-
APRV
BIPAP
-
APRV
Il ventilatore è regolato per oscillare
tra due livelli di PEEP
•PEEP alta
•PEEP bassa
BIPAP
-
APRV
Il paziente respira spontaneamente su
entrambi i livelli di PEEP e il supporto
ventilatorio è dato dalle variazioni
cicliche di livello di PEEP
BIPAP
-
APRV
Quando il ventilatore passa da PEEP
bassa a quella alta si ha un’insufflazione
meccanica
Quando viceversa il ventilatore passa
dalla PEEP alta a quella bassa si ha
un’espirazione meccanica
BIPAP
-
APRV
L’operatore deve scegliere :
•Il livello della PEEP alta
•Il livello della PEEP bassa
•La frequenza di ciclaggio tra i due livelli
•La percentuale di tempo trascorso a PEEP alta
rispetto a quello a PEEP bassa
BIPAP
-
APRV
Anche in questa modalità ventilatoria il
paziente deve avere una buona attività
respiratoria spontanea
SIMV
Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation
In questa modalità il paziente può respirare
spontaneamente e questi atti hanno un Vt
dipendente dalla capacità del paziente;
Il ventilatore garantisce una frequenza
respiratoria minima con atti a Vt predefinito o a
supporto di pressione
SIMV
Gli atti impostati vengono erogati con una
sincronizzazione sullo sforzo inspiratorio del
paziente
Se il paziente non fa nessuno sforzo inspiratorio
nel periodo di tempo in cui il ventilatore è pronto
ad intervenire, allora la macchina eroga l’atto
impostato
SIMV
In passato l’atto impostato ed erogato dal
ventilatore era di tipo volumetrico mandatorio;
attualmente i ventilatori possono avere modalità
di SIMV anche a pressione
SIMV
• L’operatore deve impostare :
FiO2
Vt (SIMV volumetrica)
Pinsp (SIMV pressometrica)
Frequenza SIMV
PEEP
T inspiratorio
T inspiratorio massimo
Trigger insp
Trigger espir
ACMV
Assist Control Mode Ventilation
Il ventilatore rilascia un atto a volume controllato
con una frequenza respiratoria prefissata.
Il ventilatore eroga anche atti a volume
controllato in risposta ad uno sforzo inspiratorio
del paziente (atti assistiti)
ACMV
Il paziente tende a mantenere un controllo della
respirazione se ha un drive respiratorio normale
Ha anche un volume minuto (MV) garantito e
prefissato dall’operatore
ACMV
In modalità ACMV l’operatore deve impostare :
FiO2
Vt
FR
PEEP
I:E
Trigger inspiratorio
PCV - Pressure Controlled Ventilation
È una modalità ventilatoria controllata che talora
può essere usata anche in ventilazione non
invasiva, per esempio nel paziente ipercapnico
soporoso e con ridotto drive respiratorio
PCV
Il ventilatore applica una pressione costante
durante tutta l’inspirazione
L’inizio dell’atto inspiratorio è determinato
dall’operatore impostando una frequenza
respiratoria
PCV
L’operatore definisce sia la durata
dell’inspirazione che la modalità di ciclaggio in
espirazione
Il Vt non è garantito perché dipende dalle
caratteristiche meccaniche del sistema
respiratorio del paziente
PCV
in modalità PCV l’operatore deve impostare :
FiO2
P inspiratoria
FR
PEEP
I:E
Trigger inspiratorio
PAV
Proportional Assist Ventilation
È indicata in pazienti con drive respiratorio
conservato
Il ventilatore amplifica lo sforzo inspiratorio del
paziente senza imporre alcun target pressorio o
volumetrico
PAV
Il paziente controlla interamente tutte le fasi del
respiro
Il ventilatore interpreta la meccanica respiratoria
del paziente, ne quantifica lo sforzo inspiratorio e
lo assiste con una pressione inspiratoria
proporzionale allo sforzo stesso
NAVA
Neurally Adjusted Ventilatory Assist
Questa tecnica usa un sensore dell’attività
elettrica del diaframma
Il ventilatore viene attivato dal rilievo di questa
attività elettrica, che precede la contrazione del
diaframma e quindi migliora la sincronia
ventilatore-paziente
ASV – Adaptive Support Ventilation
Indicata in pazienti con attività respiratoria
spontanea
Il ventilatore “legge” la meccanica respiratoria del
paziente ad ogni suo atto, la interpreta e rilascia il
miglior supporto ventilatorio possibile, tenendo
anche conto della frequenza respiratoria e del
volume espirato
Gestione delle perdite
Durante NIV in maschera le perdite sono
pressocchè obbligatorie e qualche volta
costituiscono un grosso problema, in grado - da
solo - di determinare il fallimento della
ventilazione
Gestione delle perdite
Soluzioni :
•Trovare la maschera che si adatta meglio alla
conformazione del viso del paziente
•Ridurre la pressione inspiratoria del ventilatore
•Modificare il trigger espiratorio innalzandolo
•Lavorare sulla rampa di pressione
•Cambiare modalità ventilatoria usandone una
ciclata a tempo
•Utilizzare un ventilatore con un adeguato software
di compensazione delle perdite
Domande
Conclusioni
• imparare a conoscere il “proprio” ventilatore
• focalizzare le differenze tra le varie modalità di
ventilazione
• considerare il cambio di modalità ventilatoria in
caso di scarsa risposta o scarso adattamento
del paziente