Transcript Antibiotikaprofylax- SBU-rapport

Antibiotikaprofylax
Inga Odenholt
Professor
Skånes Universitetssjukhus
Inga Odenholt, mars 2011
Infektionskliniken, Malmö
Inga Odenholt, mars 2011
• Ca 13% av alla antibiotika som används
på sjukhus ges som profylax
Inga Odenholt, mars 2011
Evidensstyrkan
1. Starkt vu (++++). Bygger på studier med hög
kvalitet utan försvagande faktorer vid en
samlad bedömning
2. Måttligt starkt vu (+++) Bygger på studier med
hög kvalitet med förekomst av enstaka
försvagande faktorer vid en samlad bedömning
3. Begränsat vu(++). Bygger på studier med hög
eller medelhög kvalitet med förekomst av
försvagande faktorer vid en samlad bedömning
4. Otillräckligt vu (+). När vetenskapligt underlag
saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller
där studier av likartad kvalitet är motsägande.
Inga Odenholt, mars 2011
Generella principer för antibiotikaprofylax
vid övre gastrointestinal kirurgi
Inga Odenholt, mars 2011
Gallblåsa
• Vid öppen eller laparoskopisk teknik behövs inte
antibiotikaprofylax för pat utan riskfaktorer
(Starkt vu)
• Riskpat (DM, cholecystit, gallsten, stasichterus)
kan behöva profylax (begränsat vu)
• Endos lika effektivt som flerdos (starkt vu)
• Vilket prep är mest effektivt ? (otillräckligt vu)
• ERCP; ingen profylax utom vid stasikterus
Inga Odenholt, mars 2011
ERCP
• Antibiotika profylax enbart till pat med
stasikterus
Inga Odenholt, mars 2011
Lever, pancreas, esophagus
• Vetenskapligt underlag saknas
Inga Odenholt, mars 2011
Ventrikel, PEG
• Antibiotikaprofylax minskar frekvensen
postoperativa infektioner till <10 % (starkt
vu)
Inga Odenholt, mars 2011
Appendicit, Penetrerande buktrauma
• Profylax givet i en dos minskar frekvensen
postoperativa infektioner (Starkt vu)
Inga Odenholt, mars 2011
Bröstcancerkirurgi
• Profylax givet i en dos minskar frekvensen
postoperativa infektioner (Starkt vu)
Inga Odenholt, mars 2011
Bråckkirurgi
• Ingen indikation för antibiotikaprofylax med
undantag för pat med nedsatt
immunförsvar (Strakt vu)
• Inkl även bråckkirurgi med nät!
Inga Odenholt, mars 2011
Generella principer för antibiotikaprofylax
vid kolorektal kirurgi
Inga Odenholt, mars 2011
En metaanalys från 1980 av Baum et al.
• Före 1975 blev 36% av patienterna som
inte erhöll någon profylax infekterade
jämfört med 22% av de som fick profylax.
Mortaliteten var 11.2 % jämfört med 4.5%.
• Mellan 1976-1980 var motsvarande siffror
för SSI 41.9% vs 8.7% och i mortalitet
16.3% vs.3.4%.
Inga Odenholt, mars 2011
1983 ansågs det inte etiskt att göra fler
Placebokontrollerade studier vid nedre
gastrointestinal kirurgi
Inga Odenholt, mars 2011
Sato et al. J Infect Chemotherapy
2009!!
• Ny placebokontrollerad studie vid
kolorektal kirurgi!
• Cefotiam vs placebo (46/47 pat)
• Resultat: SSI 51% vs 54.9%
• Konklusion: Antibiotikaprofylax är av ingen
nytta vid kolorektalkirurgi!
Inga Odenholt, mars 2011
Generella principer för antibiotikaprofylax vid
kolorektal kirurgi
• Antibiotika med aerob effekt ska kombineras med ett
antibiotikum med anaerob effekt (Bartlett & Burton,
1980).
• De flesta studier har jämfört effekten av olika
cefalosporiner. Ingen studie har med ett undantag
(ertapenem vs.cefotetan) visat att ett antibiotikum är
bättre än ett annat (Song & Glenny 1998, Itani et al.
2006).
• Ingen studie har jämfört samma antibiotikasubstans givet
intravenöst och oralt (Song & Glenny 1998).
Inga Odenholt, mars 2011
Generella principer för antibiotikaprofylax vid
kolorektal kirurgi
• De allra flesta studier har använt samma dos som ges
vid behandling
• Endos är lika effektivt som flerdos och rekommenderas
pga risk för resistensutveckling (Nelson,Song & Glenny
2009)
• Vid användning av antibiotika med kort halveringstid (1-2
timmar) bör dessa administreras 30-60 min före
incisionen. Preparat med lång halveringstid (ex
trimetoprimsulfa och metronidazol) kan administreras
flera timmar före operation (Classen 1992; Weber,
2008).
Inga Odenholt, mars 2011
Tidpunkt då profylax gavs,
Kir.klin. UAS
14
12
10
8
Antal op
6
4
2
0
60
45
30
15
0
-15
-30
Inga Odenholt, mars 2011
-45
-60
Kirurgiska sårinfektioner i förhållande
till tiden till antibiotika administration
% infektioner
8
7
6
5
4
3
2
1
0
>2
2
1
0
1
2
3
4
5
Inga Odenholt, mars 2011
6
7
8
9
h
• 67% av landets kliniker använder
trim/sulfa och metronidazol vid nedre GI
kirurgi.
• Resterande cefuroxim + metronidazol
– Nackdel: Driver ESBL, används även som
behandling, kort halveringstid
Inga Odenholt, mars 2011
Kärlkirurgi
Inga Odenholt, mars 2011
• Antibiotikaprofylax reducerar påtagligt
risken för postoperativ sårinfektion vid
kärlkirurgi (starkt vu)
Inga Odenholt, mars 2011
• Vilket antibiotikum som är bäst?
• Behandlingstid?
• Om antibiotikaimpregnerade grafter
minskar risken går ej att avgöra
• Ej heller om antibiotikaprofylax ger mindre
graftinfektioner
Inga Odenholt, mars 2011
Gynekologi, obstetrik
Inga Odenholt, mars 2011
• Antibiotikaprofylax reducerar påtagligt risken för
postoperativa infektioner efter akut eller planerat
kejsarsnitt (måttligt starkt vu)
• Endosprofylax är jämförbart med flera doser
(starkt vu)
• En kombination av olika antibiotika är bättre än
ett preparat (begränsat vu)
• Vid vilken tidpunkt profylaxen ska ges kan inte
avgöras
Inga Odenholt, mars 2011
• Antibiotikaprofylax reducerar påtagligt risken för
postoperativa infektioner efter hysteretomi
(måttligt vu)
• Endosprofylax är jämförbart med flera doser
(starkt vu)
• Vilken preparat som är bäst går ej att avgöra
• Profylax vid abort, instrumentell förlossning,
inkontinensoperation?? Går ej att avgöra
• Antibiotikaprofylax vid spiralinsättning ger inte
mindre infektionsfrekvens
Inga Odenholt, mars 2011
Ortopedi
Inga Odenholt, mars 2011
• Antibiotikaprofylax reducerar påtagligt risken för
postoperativa infektioner efter proteskirurgi och
slutna frakturer (starkt vu)
• Detta gäller även vid amputation och operation
av öppna frakturer (måttligt vu)
• Ej längre profylax än 24 timmar och vid elektiv
proteskirurgi och op av slutna frakturer räcker
en dos (måttligt vu)
• Antibiotikainnehållande cement minskar risken
för postoperativa infektioner (begränsat vu)
• Vilket preparat?
Inga Odenholt, mars 2011
Hjärtkirurgi och thoraxkirurgi
Inga Odenholt, mars 2011
• Antibiotikaprofylax reducerar påtagligt
risken för postoperativa sårinfektioner efter
hjärtkirurgi jfr med placebo (starkt vu)
• Både betalaktamasstabila penicilliner och
cefalosporiner reducerar påtagligt risken
för postoperativa sårinfektioner efter
hjärtkirurgi jfr med placebo (måttligt vu)
• Profylaxen ska ej vara längre än 48 tim
Inga Odenholt, mars 2011
Pacemakerinläggning
• Både betalaktamasstabila penicilliner och
cefalosporiner reducerar risken för
postoperativa sårinfektioner (måttligt vu)
• Endos räcker
Inga Odenholt, mars 2011
Lungkirurgi
• Antibiotikaprofylax reducerar påtagligt risken för
postoperativa infektioner (empyem, pneumoni,
sårinfektion) efter lungkirurgi jfr med placebo
(måttligt starkt vu)
• Preparat med effekt både på grampositiva och
gramnegativa bakterier bör användas
• 24 eller 48 timmars profylax?
• Ingen profylax vid inläggning av Bűlau-dränage
eller vid penetrerande trauma
Inga Odenholt, mars 2011
Urologi
Inga Odenholt, mars 2011
• Antibiotikaprofylax sänker
infektionsfrekvensen (UVI, sepsis) vid
transrektal prostatabiopsi och kan
begränsas till en dos före ingreppet till
män utan kända riskfaktorer (starkt vu)
• Ingen profylax vid cystoskopi, uretäroskopi
eller stötvågsbehandling
Inga Odenholt, mars 2011
• Det saknas vetenskaplig dokumentation
vid nefrektomi, njurbäckenplastik,
borttagande av prostata eller cystektomi
med urindeviation (öppen tarm)
Inga Odenholt, mars 2011
Öron-Näsa-Halskirurgi
Inga Odenholt, mars 2011
• Ingen antibiotikaprofylax vid tonsillektomi
• Antibiotikaprofylax minskar
infektionsfrekvensen vid cancerkirurgi
inom ÖNH-området (starkt vu)
• Det finns otillräckligt vu om
antibiotikaprofylax ska användas vid
skallbasfraktur, cochlearimplantat eller vid
ren mellanörekirurgi
Inga Odenholt, mars 2011
Käkkirurgi
Inga Odenholt, mars 2011
• Antibiotikaprofylax vid implatatkirurgi,
frakturbehandling i underkäken och
anomalikirurgi miskar implantatförluster
och sårinfektioner (begränsat vu)
• Extraktion av visdomständer-motsägande
resultat
• Övriga ingrepp i munhåla och käkar är det
vu otillräckligt
Inga Odenholt, mars 2011
Endokarditprofylax
• Pat med inopererade hjärtklaffar och
komplicerade medfödda hjärtfel kan
komma ifråga för profylax
Inga Odenholt, mars 2011