Transcript Se slides fra Jes søgaard

Flere ældre
Nye teknologier
Forventnings- og
efterspørgselspres
Udfordringer i dansk
sundhedsvæsen
Ingen åben prioritering
Frit valg uden betaling
400
350
Realudgiftsindeks
15 EU lande
23 vestlige lande
300
250
Sundhedsudgifterne
er firdoblet på 35 år
200
150
√1
…mellem patientgarantier
Spørg
DØRS
og budgetter
100
1970
1980
1990
2000
Lige og fri adgang
=skattefinansiering
1
Løsninger I
Løsninger II
Effektivisering
Effektivisering og
Effektivisering
Effektivisering
Prioriteringer og
Rationeringer
Skattestop
Temadag om sundhedsøkonomi og DRG systemet
Sygehusøkonomi mellem rammestyring
11. Maj 2010, Aarhus Sygehus
og frit valg
betaling
Ergoterapeutforeningen
oguden
Danske
Fysioterapeuter
Jes Søgaard, www.dsi.dk
Hvordan styres …
• Hvad forstår ergoterapeuter ved styring?
• Og fysioterapeuter …?
• Og DJØF’ere?
2
Lidt forvaltningshistorie
• New Public Management (NPM)
– Market failures, ja men også public failures
– Både et forvaltningsparadigme og sundhedspolitik
– Fokus på markedsefterligninger, effektivisering
• Økonomiske incitamenter, ekstern motivation
–
–
–
–
–
Takststyring, resultatløn, P4P, … (forkortelser effektiviserer …)
Accountability
pris
Outsourcing
Udbud
Konkurenceudsættelse
Målestokskonkurrence, - lære af de bedste! (hvor svært kan
det være)
Efterspørgsel
– Valgfrihed og brugerinnovation
• Nye styringsparadigmer
på vej: Tripple Aim, Aligned
På markedet balanceres
incentives, quality management
de to sæt kræfter
mængde
3
Lidt forvaltningshistorie
Hvert land sin historie
• Storbritannien
– Thatcher opgav at privatisere og fandt NPM i stedet for
– Blair: NPM som third way: Demand side socialism og supply side
capitalism;
• Danmark
–
–
–
–
–
–
–
Produktivitetsbetænkning i DK 1984, andre tilsvarende betænkninger
Fra rammestyring til takststyring, DRG
Frit valg mellem offentlige sygehuse (1993)
Udvidet frit valg i 2002 (to måneders garanti, 1 måneders i 2007)
Skattefrihed til private sundhedsforsikringer i 2002
Mere efterspørgselsstyring og mindre udbudsstyring
Sygehuskrise 2010! (Måske lidt overdrevet, men …)
NPM er både politik, forvaltning og forvaltningsvidenskab (økonomi og
politologi)
4
Andre sundhedsøkonomiske historier
1. Takststyring ved DRG i dansk sygehusvæsen
(6 – 20)
2. Den om aktuelle sygehuskrise (21-34)
3. Sundhedsministeriets og regeringens
perspektiv (35-49)
4. De ”ikke-høje” sundhedsudgifter i Danmark
1970 til 2007 (50-56)
5. Styring på tværs af sektorer (57-68)
FRIT VALG!
5
Historier om takststyring ved DRG i dansk
sygehusevæsen
• Supplerer budgetter og politisk-administrativ og faglig
styring
• Vi kender jo takststyring fra praksissektor
• Historisk kontekst
• Visionen
• Fordele og ulemper
• Men spørgsmålet er om der findes bedre alternativer?
6
Forskellige økonomistyringsregimer i dansk sygehusvæsen
Det ny
sundhedsvæsens
INCITAMENTER
• Omkostningsrefusion – frem til ca. 1980/85
– Høj grad af statsstyring/detailstyring
• Rammebudgetter – fra ca. 1980/85
– Decentralisering på flere niveauer
• Stat til amt
• Forvaltning til sygehus til afdeling
• Fokus på udgiftsstyring og budgetoverholdelse
• +Takststyring – fra ca. 2000/02/05
– DRG kommer som instrument (kommodificering)
– Fokus på ydelse-omkostning og økonomiske incitamenter
– Både decentralisering og centraliseringsinstrument
7
DRG: Diagnose Relaterede Grupper
• Et klassifikationssystem – ca. 600 grupper
(og nogle DAGS)
• Klinisk meningsfuld samling af et antal
procedurer
• Ressourcemæssigt homogen
• Kommodificering
8
Takstbetaling og takststyring i sygehusvæsenet
Lad pengene følge patienten
Dynamik i systemet
Og dynamit i udgifterne
9
Eksempler på DRG takster (pris til sygehuse pr. ydelse)
2004, jf. Sundhedsstyrelsens takstkatalog
Kode
Beskrivelse
DRG-0205: Operations for grå stær….generel anæstesi
DRG-0206: Operations for grå stær….uden generel anæstesi
Kroner
12.828
5.349
DRG-0501: Hjertetransplantation
576.807
DRG-0507: By-pass operation
109.849
DRG-0806: Operationer på lårknogle og hoftenære brud, pat. o. 17 år, m. kompl.
bidiag.
62.232
DRG-0807: Operationer på lårknogle og hoftenære brud, pat. o. 17 år, u. kompl.
bidiag.
49.887
DRG-0808: Operationer på lårknogle og hoftenære brud, pat. u. 18 år.
44.477
DRG-1405: Kejsersnit, Fødselskomplikation normal graviditet puerperium
23.372
DRG-1406: Kompliceret vaginal fødsel, normal graviditet og puerperium
17.086
DRG-1407: Ukompliceret vaginal fødsel, normal graviditet og puerperium
11.147
10
Gode gamle dage
Sygehusene
(før 1985)
Det ny
sundhedsvæsens
Jeg er kun
også
enenindtægt
udgift 
INCITAMENTER
Patient
”Det skal betale sig at
gøre
en
ekstra
indsats
DRG kr
- også på et hospital.”
Fast budget
Stat og kommuner
Amtskattefinansiering
Takster og puljer
’Penge følger
patient’ indføres
11
Regioner
Amt
Det er hermed bevist,
at takststyring øger
produktiviteten.
Rammebudgetter indføres og bliver ’indsæt et negativt ord’
DRG
takststyring i
Europa:
Høj:
Middel:
Lav:
Ingen:
DRG takststyring er en realitet - i varierende grad
og former.
12
Ved ikke:
Fremtidig finansieringsmodel på
sygehusområdet
75% Blok
5% Pulje
20% Komm
Spare
på dyre
behand
linger
13
Det ny
Objektive
kriterier
sundhedsJuniforhandles
væsens
INCITAMENTER
+ ad
hoc dialogmøder
Detaljeret statsstyringsinstrument
f.eks. Venteliste,
Kræftpulje, Lægemidler, … (puljereserveret)
Takststyring af
institutionerne
DRG på sygehusene
Kilde: Takststyring i de nye regioner, Finansministeriet m.fl., 2005
Takster skal beregnes
Vil det påvirke
klinisk adfærd?
14
Lad pengene følge
patienten
Faglig kvalitet?
Lige adgang?
Lægefaglige
prioriteringer?
Aktivitet og produktion op,
og produktiviteten?
Høj indenfor-DRG omkostningsvariation i DK
Operationer på håndled og hånd (KND): DRG-takst og behandlingsomkostninger
40.000
35.000
30.000
Kr.
25.000
Omkostning ved
behandling af patient
DRG-takst
20.000
15.000
10.000
5.000
15
Kilde: P.E. Hansen / Sundhedsstyrelsen
KNDM39
KNDL42
KNDM41
KNDF11
KNDE42
KNDK30
KNDM50
KNDJ72
KNDG12
KNDJ93
KNDE52
KNDK62
KNDG42
KNDH12
KNDJ12
KNDU39
0
Påvirkes klinisk adfærd?
• DRG Creep
• Eksempler på snyd, f.eks. i Norge
• Skimping, dumping og skimming
DRG taksten er 20.000 kroner
Det modtager sygehuset for både Hr.
Hansen og Hr. Overgaard, som fejler det
samme
Ressourcestærke Hr. Hansens behandling
koster sygehuset 16.000 kr.
Ressourcesvage Hr. Overgaards behandling
koster sygehuset 24.000 kr.
16
Hvem vil sygehuset helst have mange af?
Faglig kvalitet?
Lige adgang?
Lægefaglige
prioriteringer?
Patientforskelle i dækningsgrader indenfor samme DRG
Forskellige dækningsgrader mellem DRG´er
Volumensorienteret – sundhedsydelser og ikke sundhed
Slæber efter teknologisk udvikling
et par eksempler
Standard: 90% apopleksipatienter på specialafsnit
Hård evidens for bedre outcome: Reduceret dødelighed og færre
plejehjemsanbringelser.
Etableringsomkostninger men DRG takst er den samme
Pre-operativ rygeophør reducerer komplikations- og reop.frekvens
Pre-operativ rygeophørsindsats er dokumenteret effektiv men koster
Ingen DRG takst til rygeophørsindsats, men DRG takster til
reoperationer
17
Produktivitet og omkostningsproduktivitet
Norske sygehuse, 1992 to 1999
Index 1992 = 100
104
102
100
98
96
DRG fin.
94
92
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Produktion pr. personaleenhed stiger
Produktion pr. lønkrone falder
18
Omkostningsproduktivitet på sygehuse
Danmark, Norge og Stockholm
Index 1992 = 100 Produktivitetsniveauer er ikke nødvendigvis ens
19
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
Nej vel!
detforskel
er slet ikke
Kan
du seSåstor
på
sikkert
at takstfinansiering
disse
kurver
relateret til
øger omkostningsproduktivitet
indførelse
af takstfinansiering?
19
91
19
90
104
102
100
98
96
94
92
90
Stockholm indførte takstfinansiering i 1992/93
Norge i 1997 på nationalt niveau (stat til fylke) og regionalt fra fylke til sygehus
Danmark har kun haft takstfinansiering i begrænset omfang i 90’erne
Fire rapporter om takststyring
i 2005/06
• IM/FM, 2003 – deskriptiv og spørgende
• DSI rapport 2005.03
• Og Kjeld Møller Pedersen et al, 2006
–
–
–
–
–
diverse praktiske, mindre problemer
stigende lægebekymring (knægt/ridder)
Større omkostningsbevidsthed og fokus
ingen produktivitetsgevinster
ingen negative konsekvenser heller
• Indenrigs- og sundhedsministeriet, 2006
– samme men + produktivitetsstigninger
20
Det ny
sundhedsvæsens
INCITAMENTER
Historien om aktuelle sygehuskrise
• Samlet regionalt sundhedsunderskud på
1,1 milliarder kroner
• Besparelser og fyringer
• Mange forklaringer (og interesser)
• Få data
• Mit bud … og
21
Hovedpointer
Karakteristisk, 23/04 kender vi ikke R2009 på regionsniveau:
•Sygehusene
Frit slag for politiske
•Sygehusmedicin
fortolkninger og …
•Praksissektor
•Andet
• Mange sygehuse melder underskud R2009 og
kapacitetstilpasser (fyringer…) i 2010
– Dårlig styring og ressourceudnyttelse i regioner og på
sygehusene?
– Sygehusene fanget mellem rammestyring og
efterspørgselsgenereret aktivitetspres?
• For stort og ustyrbart aktivitetspres?
Delvist min påstand
Udelukker ikke også mangelfuld styring
• ”Vi har tilført 23 milliarder flere kroner til det danske
Men åbenbart ikke nok, medmindre:
sundhedsvæsen”
• Der etableres andre balancer mellem udbud og
efterspørgsel
22
Økonomiaftale 2009
• 3½ pct aftalt aktivitetsvækst i 2009
• Finansieret ved
– 1½ pct. flere penge (øgede indtægter ≈
1,4 milliarder ekstra kroner)
– 2 pct. øget produktivitet
23
Udgifter til produktion skal ramme indtægter
Indtægter
Baseline produktion og tilhørende indtægter aftales Stat & regioner
Går videre til sygehusene, og videre til afdelingerne.
Definerer et budget og en targetproduktion
Underskud af mange grunde, f.eks.
BI
Løkkepose: Incitamenter til meraktivitet
Ufinansieret
produktion
Udgifterne bliver bare højere
end indtægterne
Sygehusledelserne
For lille produktion, men udrealiseres grundet interti
hargifter
slør
for øjnene
•DRG
kendes
For
stortakster
produktion,
ogsent
MC>0,
•Sen veksling
af aktivitet med
(ufinansieret
produktion)
indtægter
•Uklare aftaler opad og nedad
P*< BP
Men udgifter
realiseres
24
BP
P*> BP
Udg>BI
Og MC>0
Produktion
For stor produktion, og MC>0,
Økonomiaftale 2009
(ufinansieret produktion)
P*> BP
Og MC>0
• 3½ pct aftalt aktivitetsvækst i 2009
• Finansieret ved
– 1½ pct. flere penge (øgede indtægter)
– 2 pct. øget produktivitet
• Men aktivitetsvæksten blev mellem
5½ og 9 pct !
25
Udvikling i sygehusenes produktion og indtægter
2000 (=100) til 2009
160
150
140
130
120
110
100
2000
”Den stigende efterspørgsel
efter
øger
Produktionsundhedsydelser
(undersøgelser, behandlinger,
pleje, …) er bare steget endnu mere
nødvendigheden af en fortsat
stigende aktivitet i sundhedsvæsenet for bl.a. at holde
ventetiderne på så lavt niveau
Produktion
Indtægter
som muligt.” SUM sept 2008
og marts 2009 og …
Sygehusindtægter stærkt stigende, svarende til historisk høje
tilførsler af penge fra regeringen siden 2002 (≈23 mia kroner)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
27 Kilde: Beregnet fra data venligst stillet til rådighed af Louise Bro, Økonomi- og Sundhedsanalyse, Danske Regioner
160
150
140
130
120
110
100
2010
Vækst i regionernes sygehusproduktion og sundhedsindtægter.
8%
8%
7,6%
Vækst i produktion og indtægter
7%
Produktion
Indtægter
6%
5%
5,5%
7%
6%
5,4%
5,4%
5,4% (mindst)
5%
4,7%
4,2%
4,1%
4%
4%
3,1%
2,8%
3%
2%
3%
1,5%
Hvorfor forudsatte man
lavere aktivitetsvækst for
2009 end i forudgående år?
1%
4,0%
4,5%
1,3%
2,6%
2,9%
4,0%
5,0%
2%
1%
3,9%
1,5%
1,2%
0%
0%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
28 Kilde: Beregnet fra data venligst stillet til rådighed af Louise Bro, Økonomi- og Sundhedsanalyse, Danske Regioner
(Hvorfor) Kan aktivitetsvæksten ikke styres?
Økonomiaftale 2009
•
•
•
3½ pct aftalt aktivitetsvækst i 2009
Finansieret ved
– 1½ pct. flere penge (øgede indtægter)
– 2 pct. øget produktivitet
Men aktivitetsvæksten blev mellem 5½ og 9 pct !
Aktivitetsstyring i
forhold til aftalte
mål
Hvorfor forudsatte man lavere aktivitetsvækst i 2009 end i forudgående år?
”Den stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser øger nødvendigheden af
en fortsat stigende aktivitet i sundhedsvæsenet for bl.a. at holde
ventetiderne på så lavt niveau som muligt.” SUM sept 2008, marts 2009, …
Kilde: Det danske sundhedsvæsen i nationalt perspektiv, forsk. Årgange (de skriver det samme)
Der har jo i høj grad været et politisk ønske om ”fortsat stigende aktivitet”.
29
(Hvorfor) Kan aktivitetsvæksten ikke styres?
• Objektive pres (flere ældre, ny og dyr teknologi, …)
• Intensivering af behandlingsindsatsen
• En eksplicit sundhedspolitik om, at disse behov skal
imødekommes med behandlingstilbud her og nu eller med
minimal ventetid
RH brugte 330 mkr i 2009 på betaling til
–
–
–
–
Ventetidsgarantier og DUF
privathospitaler, 175 mkr mere end budget
Forløbspakker
Massivt
Akutbehandling på kræftområdet
efterspørgLøkkeposen og pengene følger patienten
selspres
• Efterspørgselsstyring via borgerrettigheder/forbrugerisme
30
Ubalance mellem
styringsmekanismerne
160
160
Udvikling i produktion
og indtægter
150
Produktion
Indtægter
140
Den udvikling kan
ikke fortsætte
140
130
130
120
120
110
110
100
2000
2001
2002
2003
2004
• Vi vil have budgetsikkerhed og
behovstilfredsstillelse uden brugerbetaling
• Megen fokus på aktivitet, mindre på prioritering
og rationering
• Det koster mere end vores betalingsvilje og
reducerer budgetsikkerhed
• Vi skal have anden balance mellem udbud og
efterspørgsel
31
150
2005
2006
2007
2008
2009
100
2010
Anden balance mellem
styringsmekanismerne
Udbud
Efterspørgsel
På markedet balanceres
de to sæt kræfter
• Ventetids/behandlingsgarantier kan gøres
differentierede
• Brugerbetaling kan overvejes, selvom …
• Måske flere penge (?? PWTP)
• Svært … politisk dyrt, - pak det ind i et
sundhedspolitisk forlig
• Se Gallup i Berlingske Tidende 23.02.2010
32
Sammenfatning
• Mange sygehuse melder underskud R2009 og kapacitetstilpasser
(fyringer…) i 2010
To
forklaringer
– Dårlig styring og ressourceudnyttelse i regioner og på sygehusene?
– Sygehusene fanget mellem rammestyring og efterspørgselsgenereret
aktivitetspres?
• Aktivitetspresset var for stort og ustyrbart
• Ufinansieret aktivitet på sygehusene (1½ mia. kr. til finansiering af 6-9% meraktivitet)
• ”Vi har tilført 23 milliarder flere kroner til det danske
sundhedsvæsen”
• Ikke nok – åbenbart – medmindre aktivitetspresset dæmpes
– Differentierede ventetider
– Brugerbetaling
• Historisk har Danmark vist vejen!
33
Et PS i makro-internationalt perspektiv
Langtidstrends i udgifter til sundhedsvæsen 1970 til 2007
12%
Pct af BNP
OECD:23
10%
12%
10%
7 NVE-lande
8%
8%
Danmark
6%
4%
2%
0%
1970
34
Danmark kunne frem til 2001/02 ’cost-containe’
dvs. holde vækst i sundhedsudgifter på niveau
med almindelige økonomiske vækst
1975
1980
1985
1990
1995
Kilde: Egne beregninger baseret på OECD Health Data 2009
2000
2005
6%
4%
2%
0%
2010
Historien om: Sundhedsministeriets og
regeringens perspektiv
•
•
•
•
•
•
35
Med venlig hilsen og forsigtig tilladelse
Afdelingschef Svend Særkjær

Rammevilkår
Analyse og problemidentifikation
Løsninger
Sundhedsvæsenets rammevilkår
•
•
•
•
•
Sundhedslovgivningen (Folketinget)
Økonomiaftaler med regeringen
Sygehusplanlægning
Sygehusinvesteringer
Finansieringssystemet (både faste og
aktivitetsafhængige tilskud)
• Det udvidede frie sygehusvalg
36
Finansieringsmodel for (regionale) sundhedsvæsen
• Regionerne kan ikke udskrive skatter – finansieres efter objektive
kriterier
• Regionernes finansieres af staten og kommunerne:
Staten (ca. 82 pct.)
 Bloktilskud (ca. 79 pct.) = 77, 1 mia. kr.
 Aktivitetsbaseret tilskud (ca. 3 pct.) = 2,7 mia. kr.
Kommunerne (ca. 20 pct.)
 Grundbidrag (ca. 7 pct.) = 6,8 mia. kr.
 Aktivitetsbaseret bidrag (ca. 11 pct.) = 10,5 mia. kr.
37
Fremtidig finansieringsmodel på
sygehusområdet
75% Blok
5% Pulje
20% Komm
Spare
på dyre
behand
linger
38
Det ny
Objektive
kriterier
sundhedsJuniforhandles
væsens
INCITAMENTER
+ ad
hoc dialogmøder
Detaljeret statsstyringsinstrument
f.eks. Venteliste,
Kræftpulje, Lægemidler, … (puljereserveret)
Takststyring af
institutionerne
DRG på sygehusene
Kilde: Takststyring i de nye regioner, Finansministeriet m.fl., 2005
Styringsmodel på sygehusområdet
• Staten fastsætter de
overordnede rammer og
skal sikre at pengene
anvendes bedst muligt
• Regionerne har ansvaret
for sygehusvæsenet og
den konkrete udmøntning
inden for de overordnede
rammer
39
Klart ansvar…
• Staten stiller flere penge til
rådighed hvert år
• Regionerne skal overholde de
indgåede aftaler
• Sygehuse skal overholde deres
budgetter
Takststyring (I)
• Aftalen om amternes økonomi for 2004 fastlagde
principper for anvendelse af takststyring på
sygehusområdet
• Et centralt princip, at der ikke på marginalen
skulle være finansiering til ekstra
sygehuskapacitet
• Takststyring friholder altså ikke sygehusene (og
regionerne) fra at skulle forholde sig kritisk til
udgiftssiden
40
Takststyring (II)
• Taksterne skal ikke give dækning af kapitalomkostninger –
takststyring forudsætter derfor styring af den fysiske kapacitet
• Taksterne skal dække de marginale omkostninger, men kun i
begrænset omfang lønomkostninger
• Der skal ikke ukritisk tages udgangspunkt i landsdækkende
DRG-takster
• Takster skal aftage med stigende aktivitet
• Loft over den samlede afregning
• Løbende overvågning af aktivitetsudviklingen, fx om aktiviteten
sikre behandling af nye patienter
41
Hvad ved vi om regionernes styring i 2009?
• Det udvidede frie sygehusvalg var suspenderet indtil 1. juli 2009
(jf. økonomiaftalen for 2010)
• Forventet nettomerforbrug på 1 mia.kr. for 2009 på
sygehusområdet
• Det reelle merforbrug på sundhedsområdet er nærmere 1,7
mia.kr. pga. en mindreudgift til sygesikringsmedicin på 0,7 mia.kr.
• Fra 4. kvartal 2007 til og med 4. kvartal 2009 var der en stigning
på knap 9.000 fuldtidsbeskæftigede på offentlige sygehuse, dvs.
en stigning på ca. 9,4 pct.
• Foreløbige opgørelser indikerer en aktivitetsvækst i 2009 på 8,3
pct. – dog lavt udgangspunkt i 2008 pga. konflikt
• Uændrede ventetider (ca. 64 dage)
42
Hvad ved vi om regionernes styring i 2009?
Tabel 1: Stigning i aktivitet sammenholdt med stigningen i antal
fuldtidsbeskæftigede læger, 2008-2009
Regioner
Region
Hovedstaden
Region
Midtjylland
Region
Nordjylland
Region
Sjælland
Region
Syddanmark
Hele landet
43
Vækst i antal fuldtidsbeskæftigede læger 20082009, pct.
4,2 pct.
Vækst i produktionsværdier
2008- 2009 (foreløbige tal), pct.
3,2 pct.
7,5 pct.
6,8 pct.
7,7 pct.
5,3 pct.
7,5 pct.
2,2 pct.
8,5 pct.
3,9 pct.
8,3 pct.
9,3 pct.
Styrings- og ledelsesinformation (I)
• Aktiviteten har været
konstant stigende
• Samtidig er ventetiderne
blevet kortere, men er
stagneret fra 2005
• Bruger vi pengene rigtigt?
Figur 1: Udvikling i ventetid og behandlede patienter, 2002-2008
Indeks
2004=100
150
Produktionsværdi
150
140
140
130
130
120
120
110
110
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
2002
Kilde: Sundhedsstyrelsen
44
Ventetid
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Styrings- og ledelsesinformation (II)
Figur 2: Udvikling i kontakter pr. patient, udvikling i produktionsværdi pr.
kontakt, udvikling i unikke patienter (akkumuleret), 2002-2008
Procent
45%
Produktionsværdi pr. kontakt
Kontakt pr. patient
Unikke patienter
45%
40%
40%
35%
35%
30%
30%
25%
25%
• Der behandles relativt færre nye patienter
• Samtidig har hver patient flere kontakter
• Aktiv ledelse i regionerne
• Løbende fokus på output og (enheds)omkostninger
• Kritisk fokus på budgettet og aktivitetsfordeling
mellem sygehus og afdelinger
• Lokale tilpasninger af DRG-systemet i fht.
takststyringen af sygehusene
20%
20%
15%
15%
10%
10%
5%
5%
0%
0%
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Kilde: Sundhedsstyrelsen
Note: Der er ikke korrigeret for loftet over stigning i produktionsværdi pr. kontakt på 1,5 pct. pr. år.
45
2008
Hvor har væksten været?
• Vækstbidraget fra behandlingen af cancerpatienter udgør ca.
halvdelen af aktivitetsudviklingen fra 2002 til 2008
• Aktivitetsvæksten er i særlig grad sket inden for det medicinske
område
• Demografien har kun begrænset effekt på de øgede
behandlingsudgifter
• Godt halvdelen af væksten fra 2002-2008 kan tilskrives at
behandlingsudgiften pr. patient er vokset – og i særlig grad for
patienter uden en cancerdiagnose
• De øgede behandlingsudgifter pr. patient er ligeligt fordelt på
flere kontakter med sygehuset og på en øget produktionsværdi
pr. sygehuskontakt
• Mindre end halvdelen af væksten kan tilskrives, at der er blevet
behandlet flere patienter
46
Synliggørelse af omkostningseffektive behandlinger (I)
• Af regeringsgrundlaget Danmark 2020 – Viden >vækst
>velstand >velfærd (Februar 2010) fremgår det, at
regeringen vil opstille mål for mere effektive patientforløb,
herunder:
En øget anvendelse af ambulant behandling
Kortere indlæggelsestid/accelererede patientforløb
Færre genindlæggelser
47
• Målene skal fastlægges ud fra, at regioner og sygehuse
skal nærme sig bedste praksis på de pågældende
områder.
• Samtidig skal der ske offentliggørelse af de gennemsnitlige
behandlingsudgifter på sygehusene og bedste praksis
De fremadrettede vilkår (I)
Fremadrettet styring på sygehusområdet:
• Behov for en klar arbejdsdeling ml. niveauer (stat, region,
sygehus, afdeling) – ledelse og ansvar
• Mere fokus på kvalitet og resultater: Mål- og resultatstyring frem
for processtyring!
• Regioner og sygehuse skal være bedre til at lære af hinanden,
og være nysgerrige over forskellene
• Synliggørelse af behandlingsudgifter – hvor skabes der mest
sundhed for pengene?
• Bedre overblik over kapacitetsudnyttelsen på sygehusene
• Aktivitetspuljen – fokus på at belønne behandlingen af ekstra
patienter og på at undgå unødvendige indlæggelser og besøg
48
De fremadrettede vilkår (II)
• Ny version af takststyring
• Klarere ansvar – hvem har ansvaret for
hvad?
• Hvor store er usikkerhederne – og hvem
håndterer dem?
• Flerårige aftaler
49
Historien om de ”ikke-høje”
sundhedsudgifter i Danmark 1970 til 2007
• SUM siger konsekvent, at danske sundhedsudgifter er høje
• Det er de kun, fordi DK inkluderer flere sociale plejeudgifter
end de fleste andre lande (inkl. hjemmehjælp)
• Danske sundhedsudgifter er relativt lave
• Fordi væksten har været den laveste i hele vestlige verden
• Men det er kendes ikke i det politisk-administrative system
• Man handler ud fra en erkendelse af høje udgifter
50
Politikerne er bekymrede
Sundhedsudgiftsindex 1970-2004. NCU, fastpris,1970=100.
Sundhedsudgifter pr. indb
30,000
500
450
400
350
300
250
200
DK, 12
NVE danske
lande
også
blandt
politikere en alvorlig bekymring
20,000
om stærkt stigende udgifter i
15,000
sundhedsvæsenet. Er der nogen
10,000
ende på væksten? Hele tiden nye
5,000
sygdomme! Nye behandlinger!
0,000
Nye
behov – der koster og koster!
In some countries higher:
Slutter 16 milliarder
kroner
500 Norwegianlavere:
real growth in
Norway
health care exp per capita
Δ=3.000
kr/indb *5.416
450 is ≈ 5%
25,000
Der er
EUw
1970 1980 1990 2000 2005
Men Danmark er
Danmark
startede
en speciel case!
på et højt
udgiftsniveau
Ww
7%
GDP
4%
1%
1980
1985
1990
0%
1995
1970-2005
51Source: OECD Health Data, 2006
4%
200
growth
2%
1975
Average growth rate
of health care expendi350 ture pr. capita (real priFrance
Vækstrater
ces)%pa
in EU-15 and
300 Western World is 4%pa 7%
Danmark
250
5%
150
400
6%
12 NVE lande
About twice as high as 5%
real growth in GDP/capita
6%
3%
100
1970
Det dyre
sundhedsvæsen: Udgiftsbenchmarking
In some countries lower: 3%
150
Danish real growth in 2%
Denmark
health care exp per capita1%
100
is < 2% - the lowest
2000
2005
of all western countries 0%
1970-80
1980-90
1990-00
2000-05
Historisk overblik 2
Udgifter til sundhed og pleje i Danmark og nabolandene. %BNP
10%
10%
NVE
9%
8%
DK
9%
8%
7%
7%
6%
6%
5%
5%
NVE: Gennemsnit for Sverige,
Norge, Finland,
Storbritannien, Holland,
Frankrig og Tyskland
til Sundhedsvæsen
og medicin ↑ (HCE)
SundhedsministerietUdgifter
insisterer
på at begragte
summen
Til Langvarig pleje af ældre og funktionshæmmede ↓ (LTNC)
af kurverne, og så ligger
DK højt i udgifter til sundhed
4%
3%
4%
3%
2%
DK
2%
1%
NVE
1%
0%
1970
52
0%
1975
1980
1985
1990
Kilde: Beregnet ud fra OECD Health Data 2009.
1995
2000
2005
2010
OECD udgifter til sundhed Stor variation i, hvad landene
inkluderer under LTNC hhv.
TEH=HCE+LTNC
LTSSC (long term social service care)
Sundheds- og plejeudgifter som % af BNP i 2007
(samme data som vist før)
Udgift
Danmark Finland
Sverige
HCE
7,77%
7,25%
8,38%
LTNC
2,00%
0,94%
0,70%
TEH
9,76%
8,19%
9,07%
LTSSC
0,00%
1,11%
2,79%
Embedsmænd i det danske
sundhedsministerium
Kilde: OECD Health Data 2009. kender til
disse forskelle i definitioner og i,
hvad landene inkluderer. De siger:
”Vi ved, at vi gør det rigtigt og vi
beskæftiger os ikke med, hvorfor
de andre lande gør det forkert!”
53
Hvad inkluderer de tre lande under hvilke
kategorier for langvarig pleje?
LTNC
LTSSC
Danmark tager alt pleje
og det meste af
hjemmehjælpen med
Danmark
rapporterer ingen
Sverige tager ca 1/3 af
ældreplejen med –
udført af sygeplejersker
(≈ sygeplejen)
Sverige
inkluderer resten
af ældrepleje og
hjemmehjælp
Finland tager langtidsgeriatri/psyk med, +
hjemmebesøg, +
sundhedscentre
(senge)
Finland inkluderer
plejehjem og
ældrepleje under
LTSSC
Sundhedsudgifter og udgifter til varig pleje og personlig omsorg i 12 nordvesteuropæiske lande i 2006.
Kroner pr. indbygger. 2006 priser. PPP
Procent af BNP
NWE
8,3
Switzerland
9,1
Austria
8,9
Sweden
Ireland
0,7
1,1
8,8
Norway
1,3
8,0
UnitedKingdom
1,2
7,5
Finland
7,2
0
2
4
2,903
4,803
8,296
24,948
3,415
24,879
3,818
21,070
1,0
6
8
10
Procent
0,000
12
10,000
Sundhed
Varig pleje
22,930
2,1
Kilde: Beregnet fra OECD Health Data 2008.
Anm. Udgifter til varig pleje og personlig
omsorg for Schweiz er for året 2005
54
26,434
23,668
8,4
Denmark
2,175
25,577
2,1
9,3
Netherlands
26,719
25,764
1,6
6,6
Germany
3,868
26,365
7,5
Belgium
7,372
27,300
1,3
10,0
4,589
29,917
2,2
8,5
France
25,464
1,5
6,338
2,903
20,000
30,000
SUM har siden 2003 tilføjet 7+3 mia
kr/år som nydefinerede sundhedsudgifter for Danmark
40,000
kroner
Historisk overblik 2 (b): Udgifter til sundhedsvæsen i
Danmark og nabolandene. %BNP BNP DK 2007 var 1.687.892.000 kroner
Δ%=1,2% svarer til 20 milliarder kroner10%
10%
9%
8%
NVE: Gennemsnit for Sverige,
Norge, Finland,
Storbritannien, Holland,
Frankrig og Tyskland
7%6,8%
7,4%
7,1%
9,0%
NVE
9%
7,8%
DK
8%
7,5%
7%
7,1%
6,9%
6%
6,4%
6,5%
6,5%
5%
3%
2%
1%
0%
1970
55
6%
Et presset off. sundhedsvæsen
5,4%
4%
6,5%
•Danmark har frem til år 2000 holdt SU/BNP konstant
•Siden 2000 steget med 1,0-1,3 procentpoint
•Samme som forskel til nabolandene!
•Historisk dygtige til udgiftsstyring
•Og – det værste – lavt udgiftsniveau ej erkendt
•Har haft en pris – sundhedsvæsenet var presset
•Pres stadigvæk trods flere penge til væsenet
5%
Den stærke
patient vinder
over den svage
4%
Og/eller søger
over i private
alternativer
2%
3%
1%
0%
1975
1980
1985
1990
Kilde: Beregnet ud fra OECD Health Data 2009.
1995
2000
2005
2010
Konsekvenser af lav udgiftsvækst og lave
sundhedsudgifter sammenlignet med
nabolande
• Konsekvensen heraf:
• Lav vækst har skabt lavere udgifter
– Dansk sundhedsvæsen
Langvarig
• Dansk sundhedssektor er mindre
fortolkes
på et (syge)pleje
fejlagtigt
grundlag
• Men i følge undersøgelser meget
30,000
DK, 12 NVE lande
effektiv, f.x. Erlandsen,2007
25,000– Både politisk, fagligt og
forskningsmæssigt
• Risiko for underforsyning og
20,000
kvalitetserosion
15,000– Prioriteringsbehov
10,000 erkendes ikke
Problemet er, at denne tilstand ikke
5,000– Ensidigt fokus på
erkendes
Danske politikere (nationalt niveau) får at 0,000 effektivisering
1970 1980 1990 2000 2005
vide, at de danske sundhedsudgifter er
– Dårlig kvalitet tilskrives
lidt højere end i andre lande
dårlig organisering
56
Historien om styring på tværs af sektorer
•
•
•
•
Sygehuse, praksissektor og kommunerne
Det sømløse sundhedsvæsen
Eller Bermuda Δ
Udfordringer:
– Finansieringer ved incitamenter i stedet for penge
– Uplanlagt opgaveglidning
– Inkongruente styringssystemer
57
Udvikling af det kommunale sundhedsvæsen
– bl.a. samspil med sygehusene
og incitamentstruktur
Samarbejdet der skal fungere:
Politisk, sundhedsfagligt, økonomisk,
administrativt
For den enkelte patient
Ikke en Bermuda
Pyramide: Behovsmålrettet LEON
Cirklen: Det forpligtende samarbejde
Kommunal sundhed
58
Regionernes
sygehuse
Samarbejde
Praksis
sektor
Nogle rammevilkår
•
•
•
•
Regionernes
sygehuse
Stram økonomi i kommende år
Kommunal sundhed
Fra 1:1 forsørgelse til 1:2½ i 2030
Fra 1,5 mio kronisk syge til 2,0 mio i 2020
Konstant aktivitetspres på behandlende sundhedsvæsen
– Aldring
– Efterspørgsel
– Teknologi
Samarbejd
e
Som afstedkommer leaning, der giver
aktivitetspres i kommunale sundhedssektor
• Stadig færre sygeplejersker i kommunale sundhedsvæsen. Fra
1993-2008
–
–
–
–
+ 15% flere sygeplejersker
+152% i praksis
+21% på sygehuse,
-20% i kommunale sundhedssektor
• Forskellige styringssystemer og incitamenter i de tre sektorer
59
Praksis
sektor
Regionernes
sygehuse
Tre kommunalpolitiske
udfordringer og muligheder
• Forebyggelse
Samarbejd
e
Kommu-
– Borgerrettet
nal sundhed
– Flere og flere danskere skal leve godt med en kronisk sygdom
– Substituering og kommunal medfinansiering
• Opgaveglidningens udfordringer og løsninger
–
–
–
–
Koncentration og specialisering i sygehusvæsenet
Driftsoptimering og sundhedsfaglig LEANing i sygehusbehandling
Fra glidning til planlagt overdragelse
Dokumentation og incitamenter
• Paradigmeskifte i kommunale sundhedspleje
–
–
–
–
60
Behov for 67.200 (+55%) flere SOSUer om 10 år! (FOA, 25/3 2010)
Fra kompenserende omsorg til hverdagsrehabilitering og terapi
Fra hjemmehjælpere til hjemmetrænere
Ombygning fremfor udbygning
Praksis
sektor
Regionernes
sygehuse
Kommunal medfinansiering
Samarbejde
Kommunal sundhed
•
Praksis
sektor
Indført for at tilskynde og finansiere forebyggelse i kommunerne
(substituering)
Vismændene (efterår 2009)
•
– Hvis det ikke virker, så spildte administrative omkostninger og
kommunal usikkerhed
– Virker det? Ikke korrelation mellem kommunens borgeres ”Der bør således kun være en
kommunal medfinansiering af
sygehusforbrug og kommunens sundhedsudbud
sundhedsydelser, hvor
– Drop det – eller gør det mere målrettet.
kommunerne har mulighed for
Men, der er eksempler på substituering:
– Ebeltoft Sundhedsprojekt (sundhedscentre og praksis sektor) at påvirke de samlede
udgifter” (p 295)
– Glostrup – Tage Hjem projekt
– Gentofte – Følge Hjem projekt
Husk: Kommunal medfinan– Akutplejefunktion i kommunerne som alternativ til indlæggelse
siering er kun et middel og
– Skagen Sundhedscenter
ét middel blandt mange
– Skævinge kommune
Sundhedsaftaler, §239
•
61
Takster – som kommunerne skal betale, 2007 pl-niveau
Ydelse/yder
Betaling fra
bopælskommunen
Det ny
sundhedsMaksimumbeløb
væsens
for
bopælskommunen
INCITAMENTER
Sygehusindlæggelser
somatik
psykiatri
30% af DRG-taksten
60% af sengedagstaksten
Kr. 4.476 pr. indlæggelse
Kr. 7.159 pr. indlæggelse
Færdigbehandlede
patienter på sygehuse
Kr. 1.522 for patienter > 66 år
Kr. 761 for patienter <67 år
Kr. 1.522 pr. dag
Kr. 761 pr. dag
30% af DRG-taksten
30% af besøgstaksten
Kr. 298 pr. besøg
Ingen angivet
Ambulant beh på sygehuse
somatik
psykiatri
Genoptræning på sygehus 70 pct af genoptræningstaks
Genoptræning, ambulant Aftalte takster eller egen drift
Praktiserende
sundhedspersoner, f.x.
Alm praktiserende læge
Fysioterapeuter, tandlæger
Specialpraktiserende
læge
62
Ingen angivet
Aftales i Sundhedsaftaler m.v.
10% af regionens udgifter til
grundhonorarer, jfr. overenskomsten
30% af regionens udgifter til takster,
jfr. overenskomsten
Kr. 256 (af hensyn til ambulant
behandling i sygehusvæsenet)
Kilde: Cirkulære om aktivitetsbestemt, kommunal
medfinansiering på sundhedsområdet. 23. juni 2006
Regionernes
sygehuse
Opgaveglidningens
udfordringer og løsninger
– Koncentration og specialisering i
sygehusvæsenet
– Driftsoptimering og
sundhedsfaglig LEANing i
sygehusbehandling
– Flytter opgaver over i primære
sundhedsvæsen
– Noget går også ’den anden vej’
– Fra glidning til planlagt
overdragelse
– Dokumentation og incitamenter
63
Samarbejd
e
Kommunal sundhed
Praksis
sektor
16% af indlæggelsesdiagnoserne for 65+ årige var
symptomer/mangelfuldt defineret
tilstand (66.400) i 2007
4% var patienter uden
symptomer/sygsom (17.000)
Konsekvenser for kommunerne
Hvilke opgaver glider til primærsektoren?
Indlagt elektivt (før)
Fru. Hansens
almen tilstand
64
Indlagt akut (før)
Amb.
udredning /
behandling
Indlagt (nu)
(1) Præopgaver
Indlagt (før)
(2) Postopgaver
(3) Opgaver under
forløbet
Nye kommunale
opgaver
De primære opgavetyper
Før indlæggelse
Klargøring – primært kliniske opgaver
Under ambulante
forløb
Primært koordinerende, observerende og
dataindsamlende
Efter indlæggelse
Kliniske, koordinerende såvel som psykosociale og
vejledende opgaver
Indlagt (nu)
(2) Postopgaver
Regionernes
sygehuse
Og – hvad er problemet ved det?
• Det er jo LEON!
Kommu• Opgaveflytning er en forudsætning
nal sundhed
• God opgaveflytning kræver aktiv ledelse
–
–
–
–
Ressourceprioritering
Kompetencer følger med opgaver
Ændre arbejdsgange
Intern opgaveglidning mellem faggrupper
Samarbejd
e
Regionalt ind i sundhedsaftalerne
Aktivering af §239
Problem 1: Uplanlagt opgaveglidning har ingen aktiv ledelse, kun
masser af lokal brandslukning og tværsektorielle gnidninger
Problem 2: Kommunerne kan ikke dokumentere nye opgaver, som
derfor forbliver ufinansierede
65
Praksis
sektor
Rammer og incitamenter ude af balance
•
•
•
66
Sygehusene: Aktivitetsbestemt finansiering
– Registrerer 12.000 ydelser, honoreres ud fra
650 DiagnoseRelateredeGrupper (DRG)
– Prisen fastsættes på baggrund af
omkostningsdatabase
– Ca. 50 % af finansieringen er
aktivitetsbestemt
Almen praksis: Aktivitetsbestemt finansiering
– Registrerer 641 ydelser der honoreres
– Prisen fastsættes på baggrund af
overenskomstforhandlinger
– 75% af finansieringen er aktivitetsbestemt
(resten er basishonorar)
Kommunalt sundhedsvæsen: Rammestyring
– Registrerer ikke ydelser (men ofte
tidsforbrug)
– Sundhedsfaglige ydelser er en udgift
– Straftakst for sygehusanvendelse (pr indl. +
pr dag for færdigbehandlede)
Regionernes
sygehuse
+aktivitetsreg
+takster
Samarbejd
e
Kommunal sundhed
-aktivitetsreg.
-takster
Praksis
sektor
+aktivitetsreg
+takster
Rammer og incitamenter ude af balance
Det her påvirker incitamenterne
Kommuner får pisk, mens almen
praksis og sygehuse får
gulerødder (Vinge&Kjellberg,
2009)
Ex: Er sygeplejen i
primærsektoren på vej over i
praksissektor? Det bliver dyrt!
Takststyring i kommunale
sundhedssektor en mulighed,
men ikke nødvendighed
Behov for et tværsektorielt
kontaktregister
67
Regionernes
sygehuse
+aktivitetsreg
+takster
Samarbejd
e
Kommunal sundhed
-aktivitetsreg.
-takster
Praksis
sektor
+aktivitetsreg
+takster
Det samarbejdende sundhedsvæsen
Pol/adm ledelse
udforPlads til møder
Professionsdominans
Lægekultur, EBM
Regionernes
Takststyring sygehuse
Et samarbejde
Offentligt
dret af mange
strukPolitisk styret
turelle,
kulturelle og
Privat
Overensfaglige
snitflader …
komststyret
Specialistfokus
Sekundær
Elitært
sundhedssektor
Primær
sundhedssektor
Det almene
Bredde
Overblik
Almen praksis
sektor
Sin egen herre
Tid er penge
68
Det ny sundhedsvæsens
INCITAMENTER
OG STUKTUR
Regional
sundhedssektor
Sygehuse
patient /
borger
Kommu-
Samarbejd
e
Kommunal
nale tilbud
sundhedssektor
Praksis
sektor
Forvaltningsdominans
Plejekultur, socialkultur
Rammestyring
Kommunal
sektor
Kræver målrettet politisk, administrativ og
Spørgsmål om privatisering og markedsklinisk ledelse og
liberalisme er også aktuelle. Der må også
incentives - senere
værealligned
effektiviseringspotentiale
Afsluttende …
• Modernisering af off. sundhedsvæsen
• Eller nedbrydning af dets institutioner?
• På falske forudsætninger om ineffektivitet,
høje og ustyrbare udgifter og manglende
forbrugeresponsivitet
• - Af bagdøren … i det stille
• Berlingske Tidende 9. januar 2009
– Torben M Andersen
– Jørn Henrik Petersen
– Asbjørn Sonne Nørgaard
• Sundhedsforsikringer på offentlige
arbejdsmarkeder ikke så hurtigt som jeg
troede for et ½ år siden
• Hvis >50% forsikring, så …
• Trues måske viljen til skattefinansiering af
det offentlige sundhedsvæsen
69
”Folk tænker ikke over, at de
er med til at udhule det
offentlige velfærdssystem,
hvergang de benytter sig af
private ydelser ” TMA
”Velfærdsstaten er under en
stille revolution. Enkelte
områder har været diskuteret
en smule, men i det store og
hele har det været en stille
revolution. Det er mere eller
mindre sket bag ryggen på
folk” JHP
”Følger det offentlige ikke
med i omfang og kvalitet, vil
folk gardere sig individuelt.
Også selv om de måske
politisk er imod” ASN
Udfordringer i dansk
sundhedsvæsen
√1
… mellem
patientgarantier og
budgetter
Tak for opmærksomheden
Jes Søgaard, www.dsi.dk
70