Transcript MME
LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA UN EVENTO TRAZADOR DE CALIDAD
REUNION PARA LA SOCIALIZACION DE INICIATIVAS PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE.
SANTAFÉ DE BOGOTA, JULIO 7-8 DE 2011
“Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte”
Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia
POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?
Los casos de MME se presentan en un mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más validas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención.
Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna.
Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los análisis de la muerte materna.
POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?
Se puede realizar la entrevista con la fuente primaria de información: “la gestante sobreviviente” .
La identificación de los casos con morbilidad materna extrema (MME) emerge como un complemento muy prometedor para la investigación de las muertes maternas y son usados para la evaluación y mejoramiento de los servicios de salud materna.
POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?
Permite la construcción de nuevos indicadores que
facilitan la auditoria de la calidad por resultados.
La vigilancia epidemiológica de la MME, es una de las estrategias del marco estratégico regional para el logro de las metas de desarrollo del milenio: “Reducir la tasa de mortalidad materna en tres
cuartas partes” .
DENOMINACIÓN
Near-miss?
Morbilidad obstétrica severa?
Complicación que amenaza la vida?
Morbilidad materna severa aguda?
Morbilidad materna extremadamente grave FLASOG 2007 Varios La términos son usados para describir y definir la entidad identificación de estos casos es especialmente compleja
ESPECTRO DE MORBILIDAD
•
Complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere atención inmediata con el fin de evitar la muerte
Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007
Enfermedad específica
• Eclampsia • Choque séptico • Choque hipovolémico
Falla de órgano
• Cardiaca • Vascular • Respiratorio • Renal • Coagulación • Metabólico • Hepático • Cerebral
Manejo
• Ingreso a UCI • Cirugía • Transfusión sanguínea aguda
Relacionados con signos y síntomas de enfermedad específica Eclampsia:
presencia de una o más convulsiones generalizadas, estado de coma o ambos, en el contexto de la preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurológicos que tienen su causa desencadenante en un vaso espasmo cerebral con isquemia local, encefalopatía hipertensiva con hiperfusión, edema vasógeno y daño endotelial.
Choque
séptico:
corresponde a la hipotensión inducida por la sepsis a pesar de la adecuada administración de líquidos, asociada con los signos de disfunción multiorgánica. Se define hipotensión como la disminución de la presión sistólica por debajo de 90 mmHg o como una presión arterial media menor de 60 mmHg que no tenga otra causa.
Choque hipovolemico:
Es un estado entrega adecuada de oxigeno a las fisiopatológico disparado por una falla en la células y perpetuado por la respuesta celular a la hipoxia, con presencia de un cuadro taquicardia, clínico asociado a hipotensión severa, alteración de la conciencia, ausencia de pulsos periféricos, secundario a sangrado.
Relacionados con falla o disfunción orgánica Cardiaca:
paro cardiaco; edema pulmonar que requiera diuréticos endovenosos.
Hepática:
corresponde a una alteración importante de la función hepática que se manifiesta por ictericia en piel y escleras,
Vascular:
ausencia de pulsos periféricos o hipotensión por 30 minutos o más asociada a choque séptico o de cualquier etiología; hipovolemia secundaria a hemorragia. Se manifiesta en general, por presión arterial < 90 mmHg , presión arterial media < 60 mmHg, disminución de la presión arterial sistólica por debajo de de 40 mmHg , índice cardiaco > 3,5 L /min.m2, llenado capilar disminuido >2 seg.
pudiendo existir o no hepatomegalia, asociada a transaminasas en niveles moderadamente elevados: AST y ALT mayor de 70 UI/L, bilirrubina total mayor de 4 mg/dl y LDH ≥600 UI/L.
Metabólica:
aquella que corresponde a coomorbilidades adjuntas como la cetoacidosis diabética, crisis tiroidea, entre otras y que se puede manifestar aparte de las alteraciones propias de la enfermedad de fondo por
Renal:
corresponde a un deterioro agudo de la función renal medular que se correlaciona con hiperlactacidemia >1 mmol/L, hiperglucemia glicemia plasmática > 120 mg/dl, ó 7,7 mmol/l, incremento de la creatinina basal de un 50% en 24 horas o elevación de la creatinina sérica por encima de 1,2 mg/dl, oliguria que no responde al reemplazo de líquidos y a diuréticos endovenosos, trastorno del equilibrio acido básico y electrolitos.
sin necesidad de padecer diabetes.
Cerebral:
coma, convulsiones, confusión, desorientación en persona, espacio y tiempo, signos de focalización
Respiratoria:
síndrome de dificultad respiratoria del adulto, necesidad de soporte ventilatorio.
Coagulación:
CID, trombocitopenia (< 100000 plaquetas) o hemólisis (LDH > 600)
Relacionados con el manejo instaurado a la paciente Ingreso a UCI:
intensivo excepto, para monitoria hemodinámica secundaria a cirugía electiva.
paciente que ingresa a unidad de cuidado
Cirugía:
se refiere a procedimientos diferentes al parto o a la cesárea, practicados para la manejo de una complicación obstétrica o de alguna condición que se genera como consecuencia de un compromiso grave de la gestante. El ítem “Otros”, se refiere a procedimientos practicados de urgencia, como toracotomía, craneotomía, etc.
Transfusión sanguínea aguda:
sanguíneas agudas.
administración de tres unidades o más de hemoderivados en una paciente con compromiso hemodinámico producido por pérdidas
FACTORES RELACIONADOS Retraso Tipo I
• Desconocimiento de factores de riesgo asociados con el embarazo.
• Desconocimiento de signos y síntomas de alarma durante el embarazo.
• Desconocimiento de derechos y deberes de la mujer en salud reproductiva.
Retraso Tipo II
• Barreras geográficas, económicas, de transporte y socioculturales.
• Desconocimiento de derechos y deberes.
Retraso Tipo III
• Subestimación del riesgo.
• Desconocimiento de los diagramas de flujo para el manejo de la MME.
• Falta de disponibilidad de los insumos necesarios para el manejo de la emergencia obstétrica en la fase aguda y durante la referencia.
• Deficiencias en la red de prestadores para la referencia de la emergencia obstétrica.
• Barreras administrativas que afectan la oportunidad de la remisión a los niveles adecuados de atención incluyendo UCI.
• Problemas con la logística de la referencia.
Retraso Tipo IV
• Deficiente calidad de las actividades de promoción y prevención y del gerenciamiento del riesgo durante la atención prenatal.
• Uso inadecuado de tecnologías apropiadas durante el parto.
• Desconocimiento de los protocolos de manejo del puerperio inmediato, mediato y tardío.
• Desconocimiento de los protocolos de diagnóstico y manejo de la morbilidad obstétrica.
CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIA RUTA HACIA LA VIDA Salud de la mujer, el feto el recién nacido y el niño (R I ) Supervivencia Enfermedades que amenazan la vida (R I ) Calidad de Atención ( R IV ) Muerte Reconocimiento del problema ( R I ) Acceso a la atención logística de la referencia ( R III ) Oportunidad de decisión y la acción ( R II )
Distribución de retrasos en casos de MME Retraso Tipo I (n=769) Tipo II (n=734) Tipo III (n=757) Tipo IV (n=757) Total
356 (46,3) 200 (27,2) 171 (22,6) 309 (40.8)
Distribución de retrasos según causa de MME Causa principal de la morbilidad
Embarazo terminado en aborto Hemorragia 2do y 3er trimestre Hemorragia postparto Sepsis de origen no obstétrico Sepsis de origen obstétrico Trastornos hipertensivos Otras
Total Valor p Tipo I (n=802)
18 (64,3)
Retraso Tipo II (n=764) Tipo III (n=791)
5 (18,5) 5 (18,5)
Tipo IV (n=791)
10 (37,0) 27 (54,0) 46 (35,1) 25 (48,1) 12 (24,5) 26 (21,7) 19 (37,3) 17 (34,0) 24 (19,2) 12 (23,1) 29 (58,0) 63 (50,4) 26 (50,0) 18 (60,0) 189 (46,2) 46 (45,1) 8 (33,3) 113 (28,5) 27 (28,1) 8 (27,6) 17 (58,6) 97 (23,8) 153 (37,6) 16 (15,8) 31 (30,7) 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6) 0,032 0,379 0,224 0,001
Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad
Criterio
Eclampsia Choque séptico Choque hipovolémico Falla cardiaca Falla vascular Falla renal Falla hepática Falla metabólica Falla cerebral Falla respiratoria Falla coagulación Ingreso a UCI Cirugía adicional Transfusión
Emb.
terminado en aborto (n = 56) Hemorragia 2do y 3er trimestre Hemorragia postparto (n = 68 ) n = 223
- 13 (23,2) 32 (57,1) 1 (1,8) 27 (48,2) 6 (10,7) 4 (7,1) 4 (10,7) 1 (1,8) 19 (33,9) 16 (28,6) 28 (50,0) 20 (35,7) 42 (75,0) 1 (1,5) 6 (8,8) 51 (75,0) 8 (11,8) 38 (55,9) 8 (11,8) 11 (16,2) 16 (23,5) 1 (1,5) 12 (17,6) 28 (41,2) 41 (60,3) 44 (64,7) 50 (73,5) 1 (0,4) 11 (4,9) 158 (70,9) 10 (4,5) 123 (55,2) 25 (11,2) 27 (12,1) 14 (6,3) 11 (4,9) 38 (17,0) 58 (26,0) 126 (56,5) 142 (63,7) 190 (85,2)
Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad Criterio
Eclampsia Choque séptico Choque hipovolémico
Sepsis de origen no obstétrico n = 77 Sepsis de origen obstétrico n = 51 Trastornos hipertensivos n = 660
- - 225 (34,1) 53 (68,8) 32 (62,7) 12 (1,8) 1 (1,3) 10 (19,6) 37 (5,6) Falla cardiaca 11 (14,3) 6 (11,8) 42 (6,4) Falla vascular Falla renal Falla hepática Falla metabólica Falla cerebral Falla respiratoria Falla coagulación Ingreso a UCI Cirugía adicional Transfusión 28 (36,4) 15 (19,5) 20 (26,0) 24 (31,2) 2 (2,6) 43 (55,8) 23 (29,9) 64 (83,1) 14 (18,2) 21 (27,3) 21 (41,2) 9 (17,6) 7 (13,7) 12 (23,5) - 17 (33,3) 10 (19,6) 39 (76,5) 33 (64,7) 28 (54,9) 194 (29,4) 129 (19,5) 301 (45,6) 48 (7,3) 153 (23,2) 84 (12,7) 288 (43,6) 357 (54,1) 52 (7,9) 126 (19,1)
Otras n = 129
- 12 (9,3) 22 (17,1) 26 (20,2) 47 (36,4) 17 (13,2) 18 (14,0) 36 (27,9) 19 (14,7) 48 (37,2) 33 (25,6) 113 (87,6) 28 (21,7) 35 (27,1)
CONCLUSIONES
La severidad de las complicaciones Detección y manejo Diagnostico rápido y manejo correcto Diferentes razones de mortalidad Diagramas de flujo
DIAGRAMAS DE FLUJO
• • • •
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS HEMORRAGIA OBSTETRICA ABORTO SEPTICO SEPSIS
KIT PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA
• • • • • • • •
Angiocat 16 Angiocat 18
• •
Nifedipino Tabletas por 10 Mg.
Nifedipino Tabletas por 30 Mg. Macro gotero Micro gotero
•
Oxitocina Ampollas por 10 unidades Soluciones de Hartman 500 ml
•
Metil ergonovina Ampollas por 0.2 miligramos Solución salina 500 ml Sulfato de magnesio Ampollas por 2 gramos
•
Misoprostol Tabletas por 200 microgramos Labetalol Frascos por 100 mg
•
Ampicilina Sulbactam Ampollas por 1.5 Gramos Betametasona Ampollas por 4 miligramos
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
ORGANIZACIÓN Y CULTURA FACTORES CONTRIBUTIVOS ACCIONES INSEGURAS BARRERAS Y DEFENSAS DECISIONES GERENCIALES Y PROCESOS ORGANIZA CIONALES
FALLAS LATENTES
PACIENTE TAREA Y TECNOLOGÍA INDIVIDUO EQUIPO AMBIENTE
CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONESINSEGURAS
ACCIONES OMISIONES VIOLACIONES CONCIENTES E R R O R E S
FALLAS ACTIVAS
CASI EA F I S I C A S H U M A N A S AD MI NIS TRA TI VAS N A T U R A L E S EA
RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
PLAN DE ACCIÓN:
• Priorización de los factores contributivos de acuerdo con el impacto sobre la seguridad de los pacientes.
• Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado.
• Identificar un responsable de implementar las acciones.
• Definir tiempo de implementación de las acciones.
• Asignar los recursos necesarios.
• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
• Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
MODELO DE SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA
EDGAR IVAN ORTIZ LISCANO
CONSULTOR MATERNIDAD SEGURA MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA
JULIO CESAR VERGEL GARNICA
CONSULTOR CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA
MARCO LEGAL
El Decreto 1011 de 2006 y las resoluciones complementarias que desarrollan el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud con sus cuatro componentes Sistema Único de Habilitación, Sistema Único de Acreditación, Sistema de Información para la Calidad y Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud.
MARCO LEGAL
Acoge las definiciones de los lineamientos para la implementación de Política de Seguridad del Paciente, así como la Norma Técnica de Sectorial en Salud “Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente y el paquete instruccional Madre – Hijo”.
“Garantizar la Atención Segura del Binomio
MARCO LÓGICO DE OPERACIÓN DEL MODELO
•
La detección de indicios (Morbilidad Materna Extrema).
de atención insegura
• •
La investigación clínica de caso individual tamizado mediante la instrumentación del protocolo de Londres.
La evaluación diagnostica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetricia.
•
El desarrollo de rondas de seguridad y reuniones Breves de Seguridad para los servicios materno – perinatales.
•
La realización de los planes de acción o de mejora institucional para los servicios de obstetricia.
•
La generación de bases de datos para la construcción de indicadores.
INDICADORES DE RESULTADO
RESULTADO SEVERIDAD
RESULTADO INDICADOR INDICE DE MORTALIDAD RELACION MME / MM DEFINICION Numerador:
número de casos de muerte materna certificadas en el periodo
UTILIDAD Indicador de letalidad
, refleja el porcentaje de muertes maternas por cada cien casos de MME.
Denominador:
número de casos de muerte materna + número de casos de MME Coeficiente de multiplicación: por cien (X 100)
Numerador:
número de casos de MME certificados en el periodo Evalúa la calidad de atención.
Refleja el número de casos de MME por cada caso de muerte materna.
Denominador:
número de casos de muerte materna Evalúa atención la calidad de
INDICADOR Relación criterios / caso % De casos con tres o mas criterios de inclusión DEFINICION Numerador
: numero de criterios de inclusión relacionados con el total de casos en un periodo
Denominador :
número de casos de MME ocurridos en el mismo periodo. Distribución porcentual de los casos según criterios de inclusión (uno, dos, tres o mas criterios de inclusión)
UTILIDAD
Indica el número de criterios de inclusión por cada caso de MME. Refleja la severidad del compromiso de la salud materna. Indica la severidad o grado de compromiso en la salud de las gestantes con MME.
SEVERIDAD
INDICADORES
COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR?
COMPARACION
COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR?
Diagnóstico Análisis Intervención Impacto
INDICADORES
Indicador FVL GS HDV HUV HUSJ
Nacidos Vivos Razón MME (%) Índice de mortalidad (%) Relación MME/MM Relación criterio / caso % con tres o más criterios 672 12.2
2.4
41 4.7
87.7
1163 4812 13713 2314 2.6
3.2
30 3.9
1.6
5.2
19 3.0
1.3
10.7
8.3
4.4
83.3 47.5 87.2
0.9
16 5 5.7
100
Indicadores de Calidad
•
National Perinatal Information Center (NPIC) Adverse Outcome Index (AOI) # de pacientes con uno adversos/# de nacimientos o mas eventos
Indicio de Atención Insegura
INDICADOR Dimensión Instituto de Medicina Seguro Muerte intraparto o neonatal > 2500 g Trauma en parto Seguro, Eficaz Admisión a UCI neonatal > 2500 g o > 24 h Seguro, Eficaz APGAR < 7 a los 5 minutos Seguro, Eficaz
Mortalidad Materna y Morbilidad Materna Extrema Enero 1 – Diciembre 31/05 Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E.
• Mortalidad Materna • – – Total muertes: 43 Total pacientes analizadas: 43 Morbilidad Materna Extrema – – Total: 138 Total pacientes analizadas: 138
INDICADORES
•
Razón de morbilidad materna extrema: 1825 por 100.000 nacimientos
•
Razón de mortalidad materna: 537 por 100.000 nacimientos
•
Indice de mortalidad materna: 30.9
•
Relacion MME/MM: 2.2
Enero – Diciembre 2005
DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA
120 100 80 60 40 20 0 97 16 Preeclampsia 26 HPP 5 2 6 Aborto Sepsis de causa indirecta 10 5 Otras MME MM
Enero – Diciembre 2005 DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA
Causa
Preeclampsia severa Aborto séptico severo Hemorragia Postparto Sepsis de causa indirecta Otras
Mortalidad materna No %
16 37 6 5 13 11 10 5 23 11
Morbilidad materna extrema No % Indice de mortalidad
97 68 32% 2 26 1 18 75% 17% 9 10 6 7 47% 33%
Enero – Diciembre 2005
DISTRIBUCIÓN SEGÚN RETRASO
30 20 10 0 90 80 70 60 50 40 71 72 50 65 54 35 85 84 I II III Retraso MME MM IV
FALLAS DE ATENCION
RETRASOS TIPO IV
Infusión inadecuada de Sulfato de Magnesio Inadecuado control del trabajo de parto Retraso de oportunidad de quirófano Subestimación en Dx de preeclampsia severa - Sd hellp No disponibilidad de UCI No disponibilidad de ayudas diagnosticas - laboratorio Inadecuada aplicación de protocolo de 3er periodo del parto Retraso en reconocer etiología de HPP Técnica quirúrgica deficiente No disponibilidad de hemoderivados Mal manejo de crisis hipertensiva Retraso en el reconocimiento y manejo de la infeccion
TOTAL 2005 Eventos
10 2 11 13 17 5 3 3 4 2 10 15
95 %
10.5
2.2
11.5
13.6
17.8
5.3
3.2
3.2
4.3
2.2
10.5
15.7
100
PROPUESTA DE INTERVENCIÓN UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA OBSTÉTRICA Objetivo básico
• Proporcionar apoyo clínico a las gestantes críticamente enfermas mediante invasiva y reanimación inicial con el fin la implementación de medidas con monitoria – Mejorar las condiciones clínicas en las primeras horas.
(Hora Dorada en Obstetricia) – Servir como puente de traslado a la UCI.
– Optimizar el tiempo Quirófanos y Sala de Trabajo de Parto para que no colapsen ante la llegada de una paciente compleja.
RETRASOS
Retraso I II III IV 2005 81,2 48,6 44,9 62,3 2006 73,6 41,6 44,0 43,2 Valor p NS NS NS < 0,01
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
160 140 120 100 80 60 40 20 0 138 43 2005 126 30 2006 123 21 2007 MME 112 17 2008 MM 99 14 2009 97 8 2010
INDICADORES MME
INDICADORES 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Casos MME
138 126 123 112 99 97
Nacidos Vivos Razón de MME x 100 N.V.
Índice de Mortalidad (%) MME/MM
7321 7323 7010 6394 6494 6105 1.9
23.8
3.2
1.7
19.2
4.2
1.7
14.6
5.9
1.7
1.5
13.2
12.4
6.6
7.1
1.6
7.5
12.1
INDICE DE MORTALIDAD
25 20 15 10 23,8 5 0 2005 19,2 2006 14,6 13,2 2007 2008 12,4 2009 2010 7,5
INDICE DE MORTALIDAD TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS
10 8 2 0 6 4 18 16 14 12 15,8 6,1 4,8 1,8 2008 4,7 3,9 2005 2006 2007 2009 2010
INDICE DE MORTALIDAD TRANSTORNOS HEMORRAGICOS
16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 15,0 2005 0,0 2006 10,5 6,3 5,3 2007 2008 2009 0,0 2010
INDICE DE MORTALIDAD INFECCIONES OBSTETRICAS
40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 36,8 2005 20,0 2006 2007 25,0 37,5 2008 16,7 2009 6,7 2010
INDICE DE MORTALIDAD INFECCIONES NO OBSTERICAS
60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 33,3 2005 7,7 2006 2007 28,6 50,0 2008 10,0 2009 9,1 2010
MORTALIDAD MATERNA CALI
25 20 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 CASOS