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ANNAPERLA
Casi Clinici del Mercoledì 5 dicembre 2012
Dott.ssa Elena Scarpato Prof.ssa Mariacarolina Salerno
A
NNAPERLA
Anamnesi familiare
Familiarità per β-talassemia.
Anamnesi personale
Primogenita nata pretermine a 32 wks da TC Gravidanza complicata da gestosi. PN 1.400 gr Ricoverata per 1 mese c/o TIN Osp. Annunziata per basso peso. Allattamento misto per 1 mese; LF fino al 3° mese LV dal 3° mese. Divezzamento dagli 8 mesi.
Dall’età di circa 3 anni rallentamento della crescita Vengono escluse le più frequenti cause di scarsa crescita Per la presenza di note dismorfiche pratica
Cariotipo
45, X / 47, XXX mosaicismo
Sindrome di Turner
Non evidenziata presenza di materiale derivante dal cromosoma Y (SRY, DYZ3, DY132)
S
INDROME DI
T
URNER
Frequenza 1/2000 femmine nate vive Monosomia completa o parziale cromosoma X
45, XO (50-60%)
5% presenta cromosoma Y o parte di esso
Caratteristiche Cliniche
Dismorfismi
Bassa statura Ipogonadismo
• Ritardo crescita epoca prenatale • Pazienti non trattate statura adulta media <20 cm
DIAGNOSI - Epoca prenatale: feto femmina con idrope, aumentata translucenza fetale ed igroma cistico. - Età successive: bambine con bassa statura e/o ritardo puberale e/o amenorrea e/o segni dismorfici
Cariotipo standard (almeno 30 metafasi) Ricerca cr.Y o frammenti (FISH o PCR)
TERAPIA - Terapia con GH: nonostante normale secrezione, effetto sulla statura adulta. Maggiore beneficio con intervento precoce (<4 anni) - Terapia estrogenica: indurre caratteri sessuali secondari, sviluppo dell’utero, mineralizzazione dell’osso, ridurre rischio cardiovascolare.
Iniziata entro i 12 anni e continuata fino alla menopausa Somministrazione orale o transdermica
A
NNAPERLA
Nessun problema clinico di rilievo, è stata pertanto sempre seguita dal pediatra curante. Non ha praticato terapia sostitutiva con GH perché presentava altezza nella norma ed inquadrata nel bersaglio familiare.
EC di 8 anni e 9/12: perdite ematiche vaginali con le caratteristiche di una vera mestruazione, della durata di 4 giorni.
Eco pelvi: Utero AVF di dimensioni superiori agli standard per età (DL 53 mm). Ovaie in sede di dimensioni superiori ai limiti per l’età (Ovaio dx 3 ml, sin 3.3 ml) con qualche rara immagine follicolare bilateralmente. Rx mano e polso sin: pari a circa 10 anni
Viene inviata alla Nostra Attenzione per gli approfondimenti del caso
ALL’INGRESSO
EC: 8 anni e 11/12 Peso: 26 kg (25°-50°) Altezza: 130 cm (25° ct) P/A: 50°-75° ct Bersaglio Genetico: 160.4 cm ± 6 cm VC: 12 cm/anno Sviluppo Puberale: P2-3; B2+; ascelle +/+
TEST di stimolazione con GnRH
FSH 17.8 mU/ml; LH 22.5 mU/ml
Suggestivo di attivazione puberale dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi
Pubertà Precoce
RMN encefalo: nella norma
PUBERTÀ
Femmine: tra i 8 anni ed i 13 anni - sviluppo del seno (Stadio 2 sec. Tanner) Maschi: tra i 9 anni e 6/12 ed i 13 anni e 6/12 - ingrandimento dei testicoli (Stadio 2 sec. Tanner, volume testicolare >4 ml)
PUBERTÀ PRECOCE (PP)
- prima dei 8 anni nelle bambine caucasiche - prima dei 9 anni e 6/12 nei maschi
Centrale: precoce attivazione della secrezione pulsatile del GnRH
- Progressiva - Non- progressiva
Periferica: produzione periferica di steroidi sessuali
Carel JC; Léger J “Precoucious Puberty” N Engl J Med 358;22
CAUSE DI PUBERTÀ PRECOCE
PP CENTRALE (Gondaotropino-dipendente)
Idiopatica Amartoma Ipotalamico Altri Tumori Ipotalamici Malformazioni Cerebrali Danno Esposizione a Steroidi Sessuali
SOSPETTA PP – COSA FARE?
Anamnesi accurata - Età insorgenza, progressione segni puberali
Valutazione velocità di crescita Stadio puberale
Segni di cause specifiche di PP – Macchie caffèlatte, sintomi neurologici Età ossea – EO > EC
Ormoni Basali
Testosterone M: attivazione puberale F: disordini surrenalici Estradiolo LH Produzione o esposizione ad estrogeni
(Bassa sensibilità)
Valori >0.3-0.4 IU/L Alta specificità ma bassa sensibilità Β-HCG Neoplasie DHEA-S 17-OHP Produzione surrenalica (neoplasie o difetti enzimatici) Difetti enzimatici surrenalici
GOLD STANDARD Dosaggio gonadotropine dopo stimolazione con GnRH Picco di LH > di 5 IU/L suggestivo di PP progressiva
Ecografia pelvica o testicolare – DL Utero >34 mm o Vol >2 ml RM Encefalo – In TUTTI i casi di PP progressiva
T
ERAPIA
PP: A
NALOGHI DEL
G
N
RH (G
N
RH
A
)
Chi trattare?
Forme progressive (SP, VC ed Ecografia Pelvica / 3-6 mesi) Età inferiore ai 7 anni Età 7-8 anni, se compromissione prognosi staturale o problemi psicologici
Come trattare?
GnRHa (Leuprolide o Triptorelina): formulazioni mensili o trimestrali
Come monitorare?
SP, VC, ecografia pelvica ogni 6 mesi Rx polso, ogni anno.
Quando sospendere?
Età ossea di 12 anni (variabilità individuale).
E A
NNAPERLA
…?!!!
E’ stato deciso di introdurre terapia frenante la pubertà, nonostante la patologia di base caratterizzata da funzione ovarica già di per sé compromessa La decisione è giustificata dalla necessità di consentire l’ottenimento della miglior statura possibile. Per tale motivo è stato deciso di combinare tale terapia con quella con ormone della crescita.
Sp: Triptorelina fl 3.75 mg
S: ½ fiala im ogni 28 giorni
Sp: Somatotropina fl 8 mg:
S: 1.5 mg/die sc 6/7 gg
CONCLUSIONI
Le ragazze con ST possono presentare: Pubertà Spontanea (1/3 dei casi), gravidanze ed, in rari casi, anche una Pubertà Precoce (5 casi descritti in letteratura).
La Pubertà Spontanea tende ad essere più frequente nelle pazienti con mosaicismo, rispetto a quelle con monosomia dell’X.
Le giovani con ST possono presentare una crescita nella norma nei primi anni di vita, ciononostante è sempre necessario un monitoraggio stretto.