Transcript Lospite Indesiderato UniRoma1 2014 - e

L’ospite indesiderato
La tubercolosi e le altre malattie globali: AIDS e
malaria
Ottaviano Serlupi Crescenzi, Research Scientist, Sigma-tau R&D
Malattie globali e neglette: i numeri
AIDS
Malaria
•2,3 milioni di nuovi casi nel •207 milioni di casi nel 2012
2012
•627 mila morti nel 2012
•1,6 milioni di morti nel
•77% della mortalità in
2012 (30% in meno rispetto bambini sotto i 5 anni
al picco del 2005)
•97 Paesi al mondo riportano
•35 milioni infettati in Africa contagi di malaria
sub-Sahariana, solo il 28%
•3,4 miliardi di persone a
dei quali trattati
rischio contagio, in Africa e in
Asia soprattutto
Unaids Global Report 2013
WHO Malaria Global Report 2013
L’ospite indesiderato?
Il micobatterio della tubercolosi
• E’ un batterio che si insinua
all’interno delle cellule infettate
• Una volta penetrato
nell’organismo dell’ospite,
persiste per anni, a volte tutta
la vita
• Le cure antibiotiche non
durano giorni o settimane, ma
mesi o anni
• Ma: LA TUBERCOLOSI SI
PUO’ CURARE
Un macrofago (in azzurro), cellula del sistema immunitario
dell’ospite, ingloba micobatteri della tubercolosi (in rosso)
Tubercolosi - Le forme del contagio I
● Il contagio avviene in genere
tramite le vie respiratorie
● Il micobatterio della tubercolosi,
una volta penetrato nel polmone,
viene fagocitato dai macrofagi
● Nei macrofagi, i micobatteri sono
intrappolati in strutture
vescicolari dette endosomi
● Gli endosomi si trasformano
allora in lisosomi e distruggono il
micobatterio
Eventi che seguono l’ingresso di micobatteri della
tubercolosi in un macrofago.
Da: SHE Kaufmann, Ann Rheum Dis 2004;63;50-56
● Alcuni micobatteri riescono a
sopravvivere ed a persistere nel
macrofago bloccando la
maturazione dell’endosoma
Tubercolosi - Le forme del contagio II
● I macrofagi infettati lanciano
segnali ad altre cellule del
sistema immunitario
● Diverse cellule del sistema
immunitario accorrono al sito di
infezione
● Si forma una struttura solida, il
granuloma, che ingloba le cellule
del sistema immunitario, i
macrofagi uccisi dai micobatteri,
i micobatteri uccisi dai macrofagi
ed i micobatteri sopravvissuti
Il ruolo delle citochine nella formazione di un granuloma, una
struttura di contenimento della infezione da tubercolosi
● Il granuloma può contenere
l’infezione per anni, anche per
tutta la vita
Le nostre difese sono efficaci
• Al mondo, un individuo su tre, nel corso della
propria vita è entrato in contatto con il
micobatterio tubercolare: più di 2 miliardi di
persone
• Di questi 2 miliardi di individui, solo 200 milioni
in tutto il mondo, nel corso della propria vita,
sviluppano la tubercolosi
• Quindi: 1 miliardo e 800 milioni di individui al
mondo, pur essendo entrati in contatto con il
micobatterio nel corso della propria vita, non
sviluppano la tubercolosi
TB: una malattia globale
• 8,6 milioni di nuovi casi ogni anno
• Nel mondo, 1,3 milioni di morti nel 2012
• Le regioni più
colpite sono in
Africa e in Asia
• Nell'Africa subsahariana, 255
nuovi casi ogni
100.000 abitanti
• Al mondo, 125
nuovi casi ogni
100.000 abitanti
• Ma anche in Italia: 4500 nuovi casi ogni anno, e molti sono MDR
La multiresistenza agli
antibiotici - I
La resistenza ai farmaci si sviluppa quando:
•
l’assistenza sanitaria non è sufficiente
•
I pazienti non completano la cura o la seguono
in modo irregolare
•
I farmaci sono di cattiva qualità e manifattura ed
inefficaci
La multiresistenza agli
antibiotici - II
La diffusione globale della resistenza ai farmaci:
•
MDR (resistenza ad almeno 2 farmaci di prima
linea): 450.000 casi ogni anno (su quasi 9
milioni totali)
•
XDR (resistenza a tutti i farmaci di prima linea e
ad almeno 3 farmaci di seconda linea): 50.000
casi ogni anno (su quasi 9 milioni totali)
•
In Italia, tra i pazienti già trattati, il 30% sono
MDR
TB: una storia dimenticata
• Un argomento che sembra
lontano e difficile, se ne
parla poco
• Abbiamo tentato di dare il
nostro piccolo contributo
nel divulgare informazioni
sulla TB, cercando di
raccontarne la storia in
tante storie
I proventi della vendita del libro “L’Ospite
Indesiderato” vanno a favore di Stop-TB
TB: una malattia dimenticata
•
In una brillante conferenza a Berlino, il 24 marzo 1882 Robert
Koch dimostra che la tubercolosi è causata da un batterio, il
mycobacterium tuberculosis
•
Il 24 marzo è tradizionalmente la giornata mondiale per la lotta
alla tubercolosi: un’occasione per parlare di una malattia
dimenticata
•
Nei mass-media si parla poco di tubercolosi. Mentre nuove
malattie emergenti (SARS, Aviaria, e l’influenza suina),
ricevono giusta attenzione mediatica. Ad esempio, nel 2006 i
tg dedicavano alla tubercolosi 3 notizie; alla malaria 6
notizie; alla aviaria 116 notizie (Rapp 2008 MSF-Oss. Pavia)
•
Eppure: in un giorno, la TB uccide tre volte di più di
quanto abbia ucciso globalmente la SARS
TB: una malattia della povertà
•
Oggi, i Paesi a più alta incidenza di tubercolosi,
sono come l’Europa ai primi dell'ottocento
•
Ai primi dell’ottocento in Europa la tubercolosi
rappresentava il 25% tra tutte le cause di morte: il
declino della mortalità è cominciato con il
miglioramento delle condizioni di vita, prima
dell’avvento degli antibiotici
•
Come l’HIV dei nostri giorni, anche la TB è migrata
dall’Europa al Sud del mondo
•
La tubercolosi è una malattia della povertà,
dell’indigenza, delle precarie condizioni sanitarie e
igieniche
TB e AIDS
La pandemia dell’AIDS, in pimo luogo
nei Paesi dell’Africa australe, ha portato
ad un nefasto incremento dei casi di
tubercolosi.
Le difese immunitarie sono molto
importanti per mantenere la TB sotto
controllo, come avviene nella TB latente.
L’indebolimento delle difese
immunitarie nei malati di AIDS (25% di
sieropositivi per l’AIDS in alcuni Paesi
dell’Africa australe!) porta alla
riattivazione della TB latente.
L’incidenza della TB nel mondo fino al 2003
TB e AIDS: gli sviluppi
Incidenza della TB nel mondo al 2012
Mortalità daTB nel mondo
Mortalità daTB in persone HIV-negative
Tutti i casi di TB
Mortalità daTB in persone HIV-positive
Casi di TB HIV-positivi
Nuovi casi TB nel mondo al 2012: stima della prevalenza di HIV
La tubercolosi si può vincere
La ricerca sulla TB non fa grandi
progressi: è necessario trovare risorse
finanziarie e umane per la ricerca.
• I diagnostici più in uso sono vecchi di
100 anni (nuovi diagnostici ora
disponibili devono raggiungere
efficacemente i Paesi più colpiti)
• I vaccini più in uso sono vecchi di 80
anni
Bedaquiline
(2012)
I farmaci di prima linea contro la TB
• Oltre a bedaquilina, gli antibiotici più
in uso sono vecchi di 40 anni
Tuttavia la TB si può vincere: oggi il
95% dei casi è guaribile
Obiettivi WHO 2015 in fase di
raggiungimento
•
L’incremento della incidenza annuale è stato fermato e
rovesciato, ma la flessione è troppo lenta (2% all’anno)
•
Mortalità diminuita del 45% dal 1990
•
11 dei 22 Paesi ad alta incidenza di TB (che coprono
l’80% dei casi) hanno già raggiunto o raggiungeranno
gli obiettivi al 2015 in termini di incidenza, prevalenza
e mortalità
•
Dalle parole di Mario Raviglione (Direttore del WHO
Global TB Programme): 22 milioni di vite salvate e 56
milioni (tutti contati, con nome e cognome) di persone
guarite nel periodo 1995-2012
Obiettivi WHO 2015 che non saranno
raggiunti
• Ben 3 milioni di nuovi casi (su 8,6 milioni) non sono
diagnosticati o non vengono ancora riportati
• Solo 94.000 casi di MDR (su 450 mila) diagnosticati e
riportati. Solo 77.000 trattati
• Dal 1990 ad oggi la riduzione nella prevalenza di TB è del
37%. Non basta per l’obiettivo di riduzione del 50% al 2015
• A causa di conflitti o insufficienza di risorse, 11 Paesi ad alta
incidenza di TB non raggiungeranno gli obiettivi al 2015 in
termini di incidenza, prevalenza e mortalità per TB
• Ancora insufficienti gli screening per HIV tra pazienti TB, e
insufficiente la terapia antiretrovirale (ART) nei pazienti TB
positivi per HIV
5 Azioni prioritarie per gli obiettivi
WHO 2015
• Raggiungere i pazienti di TB non diagnosticati
• Affrontare la MDR-TB come una vera crisi
delle sanità pubbliche di tutto il mondo
• Accelerare l’iniziativa sul legame HIV/TB
• Aumentare i finanziamenti per eliminare tutti i
gap di risorse
• Assicurare una rapida integrazione delle
innovazioni nei sistemi sanitari
Un mondo libero dalla TB – obiettivi WHO
post-2015
Pietre miliari per il 2025:
• Riduzione del 75% della mortalità (relativamente al 2015)
• Riduzione del 50% del tasso di incidenza di TB
• Nessuna famiglia colpita da costi catastrofici dovuti a TB
Obiettivi per il 2035:
• Riduzione del 95% della mortalità (relativamente al 2015)
• Riduzione del 90% del tasso di incidenza di TB
• Nessuna famiglia colpita da costi catastrofici dovuti a TB
Strategia globale WHO per la prevenzione, il
controllo e la cura della TB fino al 2035
Gli obiettivi sanitari globali
a breve-medio termine
Gli interventi immediati per migliori parametri
relativi alle grandi malattie globali, AIDS, TB
e Malaria, devono avere per obiettivo:
•
Strutture sanitarie diffuse capillarmente
•
Farmaci efficaci e di buona qualità, per
evitare l’insorgere di forme di resistenza
•
Prezzi dei farmaci molto contenuti
Prezzi bassi nei Paesi in via di sviluppo
Le nuove Organizzazioni Internazionali
• Il controllo dei prezzi e il mantenimento della
qualità dei farmaci richiede uno sforzo comune da
parte di Paesi, Aziende e Organizzazioni
Internazionali
• Per raggiungere questo obiettivo e per reperire le
risorse necessarie, emerge l’impegno di forme
innovative di organizzazione internazionale, quali:
– Stop TB Partnership
– Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria
– Affordable Medicines Facility
Prezzi bassi nei Paesi in via di sviluppo
Le nuove Organizzazioni Internazionali
•
Le nuove organizzazioni e i partners coinvolti sono
pubbliche, private, ONGs e OGs
•
Sono basate su forte integrazione della cooperazione
tra nord e sud del mondo
•
Sono basate su progetti competitivi, svolti e seguiti con
managment di qualità
•
Questi grandi progetti internazionali hanno lo scopo sia
di innovare le organizzazioni sanitarie che di innovare
prodotti terapeutici o diagnostici
•
Sono progetti perseguiti con efficienza e innovazione
•
I finanziamenti a pioggia sono considerati da evitare
Le nuove organizzazioni internazionali
Stop-TB Partnership
Nata nel 2001, oggi conta più di 1000 partners: OMS, NGOs, GOs, Privati
Ha i seguenti obiettivi strategici:
1. Facilitare collaborazioni fondate e continuative
tra i partners per la realizzazione di progetti
2. Aumentare l’impegno politico dei leaders
mondiali e degli opinion leaders per
raddoppiare I finanziamenti esterni per la TB
dal 2011 al 2015
3. Promuovere l’innovazione nella diagnosi e
nella cura della TB attraverso TB REACH e
altre piattaforme e meccanismi innovativi
4. Assicurare l’accesso universale a farmaci e
diagnostici per la TB, con una qualità
assicurata, ai paesi serviti da GLOBAL DRUG
FACILITY
Partners approvati di recente:
• Kenya - consortium of pastoralists
empowerment-COPE
• Nigeria - Bika Youth Poultry
Multipurpose Cooperative Society
• Pakistan - Hamkadam Development
Foundation Pakistan
• Pakistan - Roshni Organization
• Republic of Serbia - Red Cross of
Serbia
• Sierra Leone - Childhelp Sierra
Leone
• Switzerland - Innovative Medicines
for Tuberculosis Foundation
• United States of America - ICAP at
Columbia University
Stop-TB Partnership
7 temi di lavoro di squadra per i Partners Stop-TB.
In parentesi la percentuale di Partners coinvolti:







Espansione della strategia DOTS Stop-TB (26%)
TB/HIV
(24%)
MDR-TB
(13%)
Nuovi farmaci
Nuovi vaccini
(17%)
Nuovi diagnostici
Iniziativa Globale di Laboratorio (ricerca) (13%)
DOTS (Stop TB strategy avviata
nel 1995):
• Rilevazione dei casi TB
con sputum smear
microscopy
• Chemioterapia
standardizzata di breve
durata per 6-8 mesi, con
Terapia Direttamente
Osservata (DOT)
• Disponibilità regolare e
ininterrotta dei farmaci
essenziali anti-TB
• Sistema standardizzato di
registrazioni e rapporti sui
casi TB
“DOTS strategy for TB control represents the most important public health breakthrough of the decade, in
terms of lives which will be saved”
WHO director-1997
I programmi di cura e ricerca
Tra gli obiettivi di Stop-TB, vi è quello di arrivare a
trattamenti terapeutici che:
1. Durino 1-2 mesi al massimo (ora sono non meno di 6 mesi),
2. Siano ben tollerati, preferibilmente orali, 1 o 2 pillole al
giorno al massimo,
3. Siano capaci di mantenere le proprietà farmacologiche in
condizioni di clima caldo e di forte umidità,
4. Abbiano un costo basso,
5. Siano attivi anche con i ceppi MDR e XDR,
6. Siano compatibili con i farmaci antiretrovirali usati dai
malati di HIV.
I programmi di cura e ricerca
Nuovi diagnostici: la pipeline R&D in sviluppo
WHO Global Tuberculosis Report 2013
I programmi di cura e ricerca
Nuovi vaccini: la pipeline dei 12 vaccini in sviluppo
WHO Global Tuberculosis Report 2013
I programmi di cura e ricerca
Nuovi antibiotici: la pipeline R&D per i farmaci in sviluppo
WHO Global Tuberculosis Report 2013
Prezzi bassi nei Paesi in via di sviluppo e
accesso ai farmaci
Le Partnership adottate per la malaria con gli ACT
Settore Pubblico/Istituzionale. il “Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria”
(comunemente detto “Global Fund”: http://www.theglobalfund.org/en/) cerca sul
mercato i farmaci e li distribuisce ai Paesi endemici in base alle richieste dei Paesi
stessi.
Il prezzo viene negoziato e ne risulta così significativamente calmierato. Gli
importatori privati ora acquistano gli ACT a prezzi scontati fino all’80 percento rispetto
al 2008-2009. Ad esempio il Coartem (un ACT di Novartis) viene acquistato ad un
prezzo medio leggermente superiore a 1 US $
Settore Privato. riguarda la vendita diretta al pubblico nelle farmacie dei Paesi Endemici.
Come in Europa, è gestito dalle singole Aziende attraverso distributori locali,
informatori scientifici, ecc. Il prezzo al pubblico è più elevato. Il Coartem, ad esempio,
nelle farmacie africane è venduto tra i 5 e i 12 US $. Questo limita la diffusione delle
ACTs.
Di fronte alla distribuzione di farmaci di qualità a basso prezzo nel settore pubblico,
con Global Fund, AMF-m ed MMV, i prezzi tendono ad abbassarsi anche nel settore
privato
Prezzi bassi nei Paesi in via di sviluppo e
accesso ai farmaci
Le Partnership adottate per la malaria con gli ACT
AMF-m. E’ uno strumento finanziario internazionale del Global Fund che permette il
pagamento alle Aziende produttrici, per conto degli acquirenti pubblici o privati, di una
parte del prezzo già calmierato.
La negoziazione nell’ambito di AMF-m tra Global Fund e Aziende ha l’obiettivo di
ridurre ulteriormente il prezzo delle ACTs, anche nel Settore Privato.
L’obiettivo del prezzo ad 1 US$ non è semplice: deve affrontare il problema di margini
ridotti se non negativi per prodotti che devono garantire la qualità dei farmaci venduti
in Occidente.
MMV. Una partnership pubblico-privata not-for-profit , stabilitasi in Svizzera come una
fondazione, nel 1999
Una impresa competitiva focalizzata nello sviluppo di nuovi farmaci in partnership,
fino alla loro approvazione dalle autorità sanitarie nel mondo
Minimizza il time-to-market per l’introduzione responsabile di importanti nuove terapie
nei Paesi endemici per la malaria
In collaborazione con partners, migliora la distribuzione sia nel settore pubblico che in
quello privato dei Paesi endemici per la malaria
"Hundreds of dedicated experts and partner organizations have teamed up with MMV
to build the largest pipeline of antimalarials in history.“
Dr Dennis Schmatz, Chair of Drug Discovery, MMV ESAC
TAKE-HOME MESSAGES
•
La TB, come le altre malattie globali, si può curare
•
Globalmente, la elevata mortalità nasce da assistenza
sanitaria insufficiente
•
Per fare fronte a queste difficoltà occorre uno sforzo
internazionale con dispiego di risorse umane,
scientifiche ed economiche
•
La gestione di queste risorse deve essere di elevata
qualità ed efficacia. I finanziamenti a pioggia sono il
passato
•
Usando questi approcci, gli ultimi anni hanno
testimoniato progressi nella diagnosi e nella cura
•
… Ma molta strada è ancora da percorrere…