Осложнения ИВЛ при эндоларингеальных операциях (ASA, 2006)

Transcript Осложнения ИВЛ при эндоларингеальных операциях (ASA, 2006)

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ клиническая демонстрация ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ГОРТАНИ Санкт-Петербург 2011

Особенности эндоскопических операций на гортани

• • • • •

верхним дыхательным путям Применение лазера - требуется высокая точность

Преимущества:

Точность воздействия Сухое операционное поле Отсутствие внутритканевого отека и выраженного болевого Опасности: операционной

операции

Опасность возникновения пожара в дыхательных путях и в

Риск аспирации крови и фрагментов тканей из зоны Манипуляции на гортани могут привести к развитию Возможные осложнения: подкожная эмфизема,

Требования к анестезиологическому обеспечению

• Адекватная аналгезия, седация, миорелаксация, отсутствие колебаний голосовых складок - для точного направления луча лазера • Поддержание проходимости дыхательных путей • Надежное поддержание газообмена в условиях негерметичного дыхательного контура • Исключение трубок, катетеров для вентиляции из воспламеняющихся материалов из зоны операции • Адекватный мониторинг газообмена • Создание оптимальных условий для работы хирургов • Профилактика, своевременная диагностика и купирование специфических осложнений

Варианты поддержания газообмена

Неинтубационные:

• Спонтанное дыхание через канал ларингоскопа • Апнейстическая техника • Инжекционная ВЧ вентиляция через канал ларингоскопа • Транстрахеальная катетерная ВЧ-ИВЛ

Интубационные:

• Стандартные трубки • Стандартные трубки с защитой • Специальные защищенные металлом, тефлоном трубки для лазерной хирургии

Подходы к выбору метода ИВЛ

• • •

Факторы, определяющие выбор метода ИВЛ и доступа к ВДП: Тип патологического процесса в гортани, наличие стеноза Состояние пациента

– ВЧ-ИВЛ не показана при выраженной эмфиземе, буллезных изменениях, выраженной ХОБЛ

Длительность операции и опыт хирурга

– более 1 часа требует ВЧ-ИВЛ или ИВЛ через трубку малого диаметра. Короткие операции – возможно применение апнейстической техники.

Интубационные методы

Преимущества:

(1) (2) (3) Возможность проведения традиционной ИВЛ Герметичность контура и защита от аспирации Контроль газообмена, возможность использования ингаляционных анестетиков • • • •

Недостатки:

Нет идеальной трубки, стойкой к нагреву и возгоранию Трубка в зоне операции, не всегда возможна установка операционного ларингоскопа Нагрев трубки приводит к выделению токсичных материалов и повреждению слизистой дыхательных путей, токсическому отеку легких Опасность возгорания трубки

Ларингоскопия и установка операционного ларингоскопа на фоне ИВЛ через интубационную трубку

Этапы операции

Неинтубационные методы

Преимущества:

(1) нет воспламеняющихся материалов в зоне операции; (2) отличная визуализация операционного поля; (3) нет риска травмы гортани, трахеи интубационной трубкой

• • • • • • •

Особенности и преимущества ВЧ-ИВЛ

применимость в условиях негерметичного дыхательного контура возможность обеспечения адекватной оксигенации при низком давлении в грудной клетке при высокочастотной вентиляции не отмечается депрессии гемодинамики и активации антидиуретического гормона эффективная артериальная оксигенация Частота вентиляции 100-300 (чаще 120-150) в минуту Выдох в виде непрерывного пульсирующего потока Вибрационный массаж дыхательных путей улучшает отхождение мокроты

Два способа струйной ВЧ-ИВЛ:

• •

Инжекционный Чрескатетерный

Инжекционная вентиляция через канал операционного ларингоскопа

Недостатки:

• Возможна гипоксемия вследствие наличия стеноза, низкого комплайнса легких при ХОБЛ, бронхоспазме • Невозможность корректной установки ларингоскопа • Отсутствие контроля газообмена, концентрации О2 в подаваемой смеси •

Риск аспирации

желудочного содержимого, тканей опухоли, лазерного ожога трахеи • Смещение ларингоскопа приведет к перерастяжению желудка, баротравме, пневмотораксу, пневмомедиастинуму

Преимущества катетерной транстрахеальной ВЧ-ИВЛ

• обеспечение надёжной оксигенации; • отсутствие в области операционного поля анестезиологических приспособлений, позволяющее производить любые хирургические вмешательства практически в идеальных условиях; • предотвращение аспирации крови и удаляемой ткани за счет возникающего постоянного обратного потока газовой смеси; • минимальные колебания голосовых складок - удобные условия для выполнения точных манипуляции с лазером; • исключение опасности воспламенения катетера, находящегося вне операционного поля при работе с высокоэнергетическим лазером (но не электроко агулятором!); • возможность быстро возобновить респираторную поддержку в раннем послеоперационном периоде при появлении признаков ОДН (если оставить катетер в трахее после операции).

Недостатки транстрахеальной катетерной ВЧ-ИВЛ

• • Неполный контроль за ВДП, сохраняется потенциальный риск аспирации

Вероятность баротравмы

легких на фоне препятствия выдоху с развитием пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы • Риск пункции пищевода и раздувания желудка • Невозможность аспирации через тонкий катетер в трахее • • Повреждение слизистой трахеи струей газа

Риск гиперкапнии

Клинический случай

Анестезиологическое обеспечение эндоскопической операции – удаления новообразования правой голосовой складки

• Больной Е. 35 лет • Диагноз – Доброкачественное образование правой голосовой связки-(ангиофиброма??) • Планируемое оперативное вмешательство – эндоскопическое удаление новообразования правой голосовой связки в условиях прямой опорной ларингоскопии • Предполагаемая длительность операции – 30 мин.

• Рост – 181 см, вес - 93 • Соматический статус – без сопутствующей патологии • Результаты лабораторных и инструментальных исследований – в пределах нормальных значений • Риск по ASA I / II • Риск ТЭО - низкий

План анестезии- общая неингаляционная анестезия

Этапы анестезии и операции: 1.

Катетеризация трахеи под м.а. в сознании Контроль адекватности ВЧ-ИВЛ, исключение осложнений (струйная транстрахеальная катетерная ВЧ-ИВЛ аппарат JV 100 ZisLine®) Индукция в анестезию на фоне ИВЛ через лицевую маску – пропофол, фентанил, миорелсаксация – ардуан Начало ВЧ-ИВЛ 5.

Установка операционного ларингоскопа Основной этап операции Удаление ларингоскопа Завершение анестезии

Катетеризация трахеи периферическим венозным катетером 1,4 мм

Индукция анестезии на фоне масочной ИВЛ

Параметры ВЧ-ИВЛ

FiO2-100% ЧДЦ 120-130 в 1 мин., Рраб 1-2 кгс/см2, вдох:выдох-1:2 Мониторинг газообмена – лишь пульсоксиметрия

К особым требованиям безопасности пациента при проведении ВЧ ИВЛ можно отнести:

• • для профилактики баротравмы лёгких необходимо тщательно контролировать проходимость дыхательных путей для адекватного сброса выдыхаемого газа • контроль за положением катетера: появление подкожной эмфиземы явный признак смещения катетера.

• при выраженном стенозе и препятствии сброса выдыхаемого газа необходима установка второго катетера в трахее выше для обеспечения сброса избыточного давления в верхних дыхательных путях и начало ВЧ-ИВЛ на максимально низком давлении до устранения стеноза.

увеличение рабочего давления после основного этапа операции, когда удалена опухоль, т.к. улучшаются условия для сброса выдыхаемого газа.

• тщательный гемостаз и санация в области операции перед прекращением ВЧ ИВЛ и восстановлением самостоятельного дыхания.

Ларингоскопия и установка операционного ларингоскопа

Этапы операции

К особенностям подготовки и обследования пациентов перед эндоларингеальными операциями можно отнести:

• пациентам с ХОБЛ необходимо в предоперационном периоде проводить курс терапии бронходилятаторов и муколитиков для улучшения отхождения мокроты, так как после окончания операции начинается бронхоррея и ухудшение газообмена. • при наличии клинически значимого стеноза гортани, подтвержденного перед операцией эндоскопическим исследованием и ФВД (ОФВ1/ФЖЕЛ<50% от нормы) необходима установка двух катетеров в трахее и проведение ВЧ-ИВЛ с минимальным уровнем рабочего давления (0,8-1,2 кгс/см 2 ) в трахее до выполнения основного этапа операции и увеличения просвета гортани.

• необходимо выполнение допплерографии позвоночных и сонных артерий пациентам с вертебробазилярной недостаточностью, остеохондрозом шейного отдела позвоночника в связи с переразгибанием головы при прямой ларингоскопии и затруднением вертебробазилярного кровотока.

Показатели газового состава и кислотно-основного состояния крови во время операции Показа тель PaO 2 (мм.рт.ст) Перед анестезией

90  10

PaCO 2 (мм.рт.ст)

40  10

15 мин ВЧ-ИВЛ

234 

Этап исследования

30 мин ВЧ-ИВЛ

247  22

45 мин ВЧ-ИВЛ

257  32

Восстановле ние дыхания

150  30 43  8 46  9 50  10 45  3

7,36  0,05 7,33  0,02 7,29  0,03 7,25  0,04 7,32  0,02

ВЕ (ммоль/л)

+4,9  2,5 +4,8  2,2 +4,8  2,1 +4,9  1,9 +4,9  2,0