Transcript 3型转化区
阴道镜检查 步骤和结果解释 卫生部妇女宫颈癌检查项目 卫生部 妇女保健与社区卫生司 中华预防医学会 妇女保健分会 提纲 1. 2. 3. 4. 5. 阴道镜检查的适应证 阴道镜检查的基本内容与技术操作规范 阴道镜诊断标准 经阴道镜指引下的宫颈活检术 对阴道镜检查图文报告的要求 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈组织解剖学（复习） 原始鳞状上皮：宫颈外口的远端，光滑的淡粉色； 原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌 粘液 原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端 新鳞柱交界 (NSCJ)：转化区的最近端 转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间的 区域 卫生部妇女宫颈癌检查项目 转化区类型（复习） 1型转化区：转化区完全位于宫颈口外且全部 可见，面积可大可小 2型转化区：转化区部分位于宫颈口内且全部 可见。部分位于宫颈口外，面积可大可小 3型转化区：转化区部分位于宫颈口内且不能 全部可见，部分可以位于宫颈口外，面积可大 可小。 Source: International terminology of colposcopy: an updated report from the international federation for cervical pathology and colposcopy(Walder P. ET AL. Obstet gynecol 2003;101:175) 卫生部妇女宫颈癌检查项目 1型转化区 全部位于宫颈 口外 完全可见 范围因人而异 大小不一 宫颈管 宫颈外口 •蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 •近端为新鳞柱交接 •远端为原始鳞柱交接 卫生部妇女宫颈癌检查项目 2型转化区 部分位于宫颈口 外 完全可见 范围因人而异大 小不一 宫颈管 宫颈外口 •蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 •近端为新鳞柱交接 •远端为原始鳞柱交接 卫生部妇女宫颈癌检查项目 3型转化区 部分位于宫颈 口外 部分可见 范围因人而异 大小不一 宫颈管 宫颈外口 •蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 •近端为新鳞柱交接 •远端为原始鳞柱交接 卫生部妇女宫颈癌检查项目 一、阴道镜检查适应证 宫颈细胞学检查结果异常 裸眼醋酸染色检查及复方碘染色检查 （VIA/VILI）结果异常 裸眼直观结果为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸 润癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈细胞学检查结果异常 （包括TBS诊断标准结果异常和巴氏分级结果异常） 不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H) 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC） 不典型腺上皮细胞 (AGC) 腺原位癌 (AIS) 腺癌 巴氏分级标准中≥巴氏ⅡB级以上的结果。 高危型HPV检测结果阳性（需注明HPV检测方法， 如：HC-2法、凯普HPV基因分型法、PCR法等） 卫生部妇女宫颈癌检查项目 二、阴道镜检查基本内容与技术操作规范 阴道镜检查的时间 阴道镜检查的禁忌证 阴道镜检查的操作流程 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查的时间 最佳时间是月经干净后的7-10天内 如果必要，阴道镜检查也可以在月经周期的任 何时间进行 阴道镜检查前，受检者72小时内禁止阴道性交、 冲洗和上药 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查的禁忌证 无绝对禁忌证 相对禁忌证：急性下生殖道感染 卫生部妇女宫颈癌检查项目 操作流程 依次使用生理盐水、5%醋酸、复方碘溶液 卫生部妇女宫颈癌检查项目 生理盐水 目的： 清洁作用 评价宫颈/阴道毛细血管和血管 观察有无粘膜白斑 初步确认转化区 方法：生理盐水的大棉球轻轻拭净宫颈/阴道 表面分泌物 卫生部妇女宫颈癌检查项目 镜下所见 粘膜白斑，组织学诊断多为湿疣，也可能是 CIN2-3 血管经生理盐水作用后易于显现 异型血管，常提示宫颈浸润癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 5%醋酸溶液 配置：5ml纯冰醋酸+95ml蒸馏水 目的： 再次确认宫颈转化区 识别病变上皮 原理：醋酸与上皮细胞内核蛋白、角蛋白发生 可逆性反应，影响光线通透 方法：大棉球湿敷宫颈1分钟 ，然后观察 卫生部妇女宫颈癌检查项目 卫生部妇女宫颈癌检查项目 卫生部妇女宫颈癌检查项目 镜下醋白上皮（阴道镜动态观察） 正常 •正常柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮：短暂的上皮 肿胀与变白，很快消失 •正常转化区：醋白改变约一分钟后逐渐消退 异常 •高度上皮内病变：醋酸白反应速度快，持续时间 长，消退慢 •低度上皮内病变：醋酸白反应速度慢，持续时间 短，消退快 卫生部妇女宫颈癌检查项目 镜下醋白上皮（阴道镜动态观察） 并非所有的醋白上皮都存在宫颈病变 并非所有的宫颈病变都有醋白改变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 复方碘溶液 配置：10g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘 目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮 原理：正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层 细胞浆内富含糖元，可被复方碘溶液染成褐色 或黑色 方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫 颈/阴道观察区域 卫生部妇女宫颈癌检查项目 复方碘反应 目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮 糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征 卫生部妇女宫颈癌检查项目 镜下所见（动态观察） 碘染阳性：正常/成熟分化的鳞状上皮 碘染阴性 正常 异常 •柱状上皮/或未成熟化生上皮 •炎症 •先天性转化区 •绝经期后/或雌激素缺乏 •宫颈癌：阴性，表面不平可造成碘液的残留 •高度病变：灰暗/肮脏的芥茉黄色 •低度病变：明亮的桔黄色，或呈龟背样、斑点 状 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查的操作流程 依次使用三种化学试剂，即：生理盐水、5% 醋酸溶液和复方碘溶液 阴道镜下（5-40倍）观察并记录宫颈/阴道表 面被覆上皮有无癌及癌前病变，并在其指引下 对所有可疑病变部位取活检标本。 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查标准 阴道镜检查满意的标准 阴道镜检查不满意的标准 阴道镜评估结果的分级标准 卫生部妇女宫颈癌检查项目 评估转化区（阴道镜检查的核心） 满意/不满意阴道镜检查：转化区是否能完全 窥见 满意阴道镜检查：1型转化区，2型转化区 不满意阴道镜检查：3型转化区 卫生部妇女宫颈癌检查项目 满意阴道镜检查 卫生部妇女宫颈癌检查项目 1型转化区，满意检查 生理盐水 醋酸后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 不满意阴道镜检查 卫生部妇女宫颈癌检查项目 8倍 10倍 醋酸前 醋酸前 16倍 12.5倍 醋酸后 醋酸后 3型转化区，不满意检查 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查评估结果的分级标准 正常阴道镜所见 异常阴道镜所见 卫生部妇女宫颈癌检查项目 正常阴道镜所见（判断正常宫颈转化区的流程 ） 依次使用生理盐水、5%醋酸与复方碘溶液 验证转化区位置 识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界 与新的鳞柱交界 卫生部妇女宫颈癌检查项目 正常阴道镜所见（判断正常宫颈转化区的流程 ） 原始鳞状上皮：宫颈外口的远端，光滑的淡粉色； 醋酸试验呈阴性；碘试验阳性 原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌 粘液，醋酸试验后见到 “葡萄串”状结构，碘染色阴 性或呈浅淡的褐色 原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端。醋酸后， 化生上皮与原始鳞状上皮之间形成一条白线 新鳞柱交界 (NSCJ)：转化区的最近端。醋酸后，化 生上皮与柱状上皮之间形成一条白线 转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间的 区域 卫生部妇女宫颈癌检查项目 正常阴道镜所见（正常宫颈转化区的诊断标准 ） 正常转化区：由柱状上皮、未成熟化生的鳞状 上皮与成熟化生的鳞状上皮构成，在此区域内 如果见到裸露的柱状岛，或纳氏囊肿 ① 柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在5%醋酸作用下呈现 短暂的苍白水肿，即“葡萄串”状结构，对复方碘溶液不起反应。 ② 未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现深红色，在5%醋 酸作用下，呈现短暂的“一过性”醋酸白反应，碘试验可使该上皮部分呈阳 性、部分呈阴性反应。 ③ 成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现淡粉色，对5%醋酸 溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。 卫生部妇女宫颈癌检查项目 正常阴道镜所见 卫生部妇女宫颈癌检查项目 自然状态 生理盐水 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后1分钟 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后3分钟 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阴性 1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区 卫生部妇女宫颈癌检查项目 自然状态 生理盐水 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后1分钟14倍 醋酸后2分钟6倍 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后3分钟8倍 1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区 碘染结果阴性 卫生部妇女宫颈癌检查项目 3型转化区自然状态 生理盐水后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后，粘液仍不易清除 卫生部妇女宫颈癌检查项目 3型转化区，不满意检查，大致正常宫颈转化区 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈炎症醋酸后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈炎症碘染后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异常阴道镜检查所见 醋酸白上皮：白色上皮持续的时间越长，提示 病变越严重 点状血管 ：特指毛细血管的点状图像。细点 状血管多提示LSIL或不成熟化生 镶嵌 ：由新生血管构成的图像，细小的镶嵌 多提示LSIL或不成熟化生，粗大而不规则的 镶嵌则提示HSIL 碘试验阴性 ：CIN或浸润癌 异型血管 ：形态极不规则的异常血管 ，其出 现多为宫颈浸润癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 表面光滑，边界不规则 轻度醋酸白色改变，出现慢，消退快 碘部分着色常为斑点状 可有/或无细点状血管，规则的细镶嵌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 表面光滑，边界锐利； 浓厚醋酸白色改变，出现快，消退慢，可能表 现为牡蛎白色 ； 碘着色阴性，原来浓厚的白色上皮呈现黄色； 粗大点状血管，在以及大小不一致的、宽而不 规则的镶嵌； 柱状上皮内浓厚的醋酸白色改变，可能表示腺 上皮累及 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈浸润癌 宫颈管外口粗糙隆起或红色肉芽，表面不规则， 糜烂或溃疡 外生型宫颈癌外观结节菜花状，质地硬、脆、 易接触性出血 内生型宫颈癌的筒状增粗 部分醋酸白色上皮剥脱 宫颈溃疡可呈空洞型或火山口状 异型的血管 粗细不一的点状血管、不规则镶嵌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异常阴道镜检查所见 （低度病变） 卫生部妇女宫颈癌检查项目 低度病变 71岁 孕4产3 细胞学：ASC-US 卫生部妇女宫颈癌检查项目 绝经后宫颈自然状态，3型转化区 卫生部妇女宫颈癌检查项目 生理盐水后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后醋白上皮 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 3型转化区，不满意检查，异常阴道镜所见，低度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 低度病变 38岁 孕3产1 细胞学：ASC-US 卫生部妇女宫颈癌检查项目 1型转化区，醋酸前 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后1分钟醋白上皮，8倍 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后醋白上皮，14倍 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 3型转化区，不满意阴道镜，异常阴道镜所见，低度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异常阴道镜检查所见 （高度病变） 卫生部妇女宫颈癌检查项目 高度病变（病例9） 50岁 孕3产1 细胞学：HSIL 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后宫颈醋白上皮 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 3型转化区，不满意检查，异常阴道镜所见，高度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 高度病变 45岁 孕3产1 分泌物异常 外院细胞学NILM，炎症 按炎症治疗，症状无缓解 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸前 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 粗细不一的点状血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 2型转化区，满意检查，异常阴道镜所见，高度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 高度病变 33岁 孕1产0 细胞学 HSIL 卫生部妇女宫颈癌检查项目 1型转化区醋酸前 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后醋白上皮 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后醋白上皮，宫颈触血 卫生部妇女宫颈癌检查项目 点状血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 1型转化区，满意检查，异常阴道镜所见，高度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异常阴道镜检查所见 （浸润癌） 卫生部妇女宫颈癌检查项目 病例 42岁 孕3产1 细胞学正常 外院宫颈肥大糜烂，拟行物理治疗 治疗前医生检查发现宫颈异常 阴道镜宫颈浸润癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈增大，失去正常形态 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异型血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异型血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异型血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 卫生部妇女宫颈癌检查项目 病例 39岁 孕3产1 外院 细胞学正常 阴道镜 宫颈浸润癌 病理：宫颈鳞癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈上皮醋白改变，触血 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异型血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 粗大点状血管、镶嵌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋白改变，触血， 8倍 卫生部妇女宫颈癌检查项目 粗大点状血管、镶嵌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 粗大点状血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 镜下所见（阴道镜动态观察） 阴道侧壁穹窿：病变图像改变与宫颈病变相似 外阴/肛周的皮肤：醋酸作用后3分钟观察，部 分高级别病变表现为界限清晰的醋酸白上皮环 绕着苔藓化的、扁平隆起的色素性斑块 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 病例14 病例14 41岁 孕2产1 细胞学：ASC-US 阴道镜:宫颈表面未见明显异常，右侧阴道壁 见醋白改变，稍突起阴道壁 病理:右侧阴道壁湿疣 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈自然状态 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道壁湿疣 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染阴道壁病变不着色 卫生部妇女宫颈癌检查项目 外阴病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 病例 64岁 孕3产2 宫颈细胞学ASC-US 外阴：两侧大阴唇之间皮肤颜色变浅，表面组织毛糙毛刺状，疣 状突出于皮肤黏膜表面，表面可见组织过度角化改变，整个组织 无触血，无糟脆坏死，弹性尚好。左侧小阴唇上、下取活检，右 侧小阴唇取活检. 病理：（外阴左上、左下，右小阴唇）粘膜被覆增生的鳞状上皮， 表层伴有角化亢进及角化不全，棘层肥厚，可见反转型角化，大 部分细胞分化好，局灶可见轻度异型及核分裂像，免疫组化： P16(基底个别细胞+)， Ki-67(基底++)，P53(基底++)。符合分化 型VIN表现。其中（右小阴唇）局灶基底膜不清，不除外有浸润 性病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴蒂部病变 小阴唇萎缩 后联合 阴道口以内粘膜正常 卫生部妇女宫颈癌检查项目 杂类 尖锐湿疣 可见于转化区内或转化区外 角化症 过度角化病灶的阴道镜图像为隆起的白色斑 块 糜烂 真性糜烂表现为上皮裸露的区域 炎症。 萎缩 雌激素水平低下引起的上皮改变。 蜕膜样变 妊娠时可见。 息肉 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈息肉 卫生部妇女宫颈癌检查项目 病例16 宫颈息肉醋酸前 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈息肉 卫生部妇女宫颈癌检查项目 四、经阴道镜指引下宫颈活检术 只要怀疑为宫颈浸润癌或HSIL者必须取活检 卫生部妇女宫颈癌检查项目 经阴道镜指引下宫颈活检术 阴道镜检查满意，怀疑为高度以上病变的活检 •宜在宫颈病变最严重的部位多点活检 •经验不足者，宜在转化区内新鳞柱交接3、6、9、12 点四点取活检 卫生部妇女宫颈癌检查项目 经阴道镜指引下宫颈活检术 阴道镜检查不满意，怀疑为高度以上病变的活 检 •宜在宫颈病变最严重的部位多点活检 •经验不足者，宜在转化区内新鳞柱交接3、6、9、12 点四点取活检 •应行ECC •无宫颈锥切术禁忌症时，可行诊断性LEEP（慎用） 卫生部妇女宫颈癌检查项目 经阴道镜指引下宫颈活检术 细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC，即使阴 道镜检查未发现异常，也应取活检 •阴道镜检查结果满意，宜在转化区内新鳞柱交接3、6、 9、12点四点取活检 •阴道镜检查结果不满意，无宫颈锥切术禁忌症时，可 行ECC，也可行诊断性LEEP（慎用） 卫生部妇女宫颈癌检查项目 经阴道镜指引下宫颈活检术 对绝经后女性 •多为转化区不能完全看见，宜转经验丰富医生阴道镜 检查和活检 •为评估宫颈管内病变，可以适度放宽诊断性LEEP指征 卫生部妇女宫颈癌检查项目 取宫颈活检的方法 宫颈转化区的活检 •首选最异常的区域 •先后唇后前唇 •多点活检 •活检仅需2-3mm深，怀疑浸润癌时，活检应略深些 •CIN的活检没有必要取毗邻的正常上皮 •溃疡的活检，必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮 •经验不足者，宜选择转化区内、四个象限分别取活检 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查后酌情不取活检的建议 细胞学ASC-US：阴道镜检查正常者，允许612个月后复查宫颈细胞学 宫颈细胞学结果为LSIL ：阴道镜检查满意， 为HPV亚临床感染或小灶性LSIL者患者年轻 者，可酌情不取宫颈活检，6个月后复查 妊娠期细胞学ASC-US,LSIL：阴道镜下排除 高度病变或浸润癌者 以上宜由有经验的医师判断决定 卫生部妇女宫颈癌检查项目 五、对阴道镜检查图文报告的要求 阴道镜图文报告必须记录的内容 •患者信息 •必要的病史 •阴道镜检查指征 •阴道镜检查结果满意/或不满意 、转化区类型 •阴道镜检查的结论/拟诊 卫生部妇女宫颈癌检查项目 对阴道镜检查报告插入图像的要求 应插入1- 4幅有代表性的图像 选择图像应能显示阴道镜检查结果为满意或不满意 选择图像应能准确指明病变的解剖学位置与面积大小 选择图像应能准确指明病变的性质与级别 选择图像应能显示腺体开口的醋酸白环，提示病变累及腺 体 卫生部妇女宫颈癌检查项目 提纲 1. 2. 3. 4. 5. 阴道镜检查的适应证 阴道镜检查的基本内容与技术操作规范 阴道镜诊断标准 经阴道镜指引下的宫颈活检术 对阴道镜检查图文报告的要求 卫生部妇女宫颈癌检查项目