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Citología de Papanicolaou
60 años después....
José Francisco Guerra Ortiz
Ginecólogo
ASOCOLPO
CMN Noviembre 2003
Terminología
ASC US
ASC H
AGC
LIE BG
LIE AG
ACIS
Atypical squamous cells of uncertain
significance (células escamosas atípicas
de significado incierto
Atypical squamos cells, cannot discharge
high grade lesion (CEA)
Atypical glandular cells, células
glandulares atípicas (CGA - ACG)
Lesión intraepitelial escamosa de bajo
grado
Lesión intraepitelial escamosa de alto
grado
Adenocarcinoma in situ (endocervical)
2
Guía para la interpretación citológica
Lesión
Citología
ASC US
C/6 m
ASC H
Insuficient
e
Insuficient
e
No
aconsejad
o
No
ACG
LIE BG
LIE AG
Tamizaje
HPV
12 m
Colposco LEC
pia
Individual No
Insuficient Siempre
e
No
Siempre
Individual
No
Siempre
Individual
No
Siempre
Siempre
Siempre
3
Papanicolaou & Traut, 1942
Método de tinción del exfoliado celular
fijado con alcohol etílico al 96%.
Maduración nuclear
Indice cariopicnótico
(cromatina)
Maduración
citosólica
Tinción nuclear con hematoxilina,
luego citosólica con naranja G 6 eosina.
4
Carcinoma invasor
Carcinoma invasor queratinizante
(citoplasma queratinizado)
Células pleomórficas, sobre
Un fondo necrótico (diátesis
Tumoral), no hay queratinización
5
Carcinoma invasor con vasos atípicos
Cuello uterino con lesión
Exofítica, friable, indurada.
6
Clasificación de Papanicolaou
Clase 1. Negativo. Normal
Clase 2. Negativo. Inflamatorio/Metaplasia
Clase 3. Sospechoso. Severamente inflamatorio
* Clase 3D: Displasia Leve a Moderada
Clase 4. Positivo.
Clase 4a. Displasia grave, sospecha CIS.
Clase 4b. Sospecha microinvasión.
Clase 5. Positivo. Claramente maligno.
7
Epitelio HPV
normal
Displasia
CIS
Microinv.
Invasor
D.Leve D.Mode. D.Severa MicroInv. Invasor
CIS
HPV
NIC I
NIC II
NIC III
HPV/LIE Bajo gdo LIE Alto Grado
Microinv. Invasor
Microinv. Invasor
8
NIC I
alteraciones en la maduración, mitosis atípica,
queratinización de células aisladas, hipercromasia nuclear.
9
NIC II
10
NIC III
11
Carcinoma escamoso infiltrante
12
Evolución de la Clasificación
1942. Papanicolaou & Traut
1961, Viena: Comité de
Nomenclatura de la OMS. (Displasias)
1967, Sociedad Internacional de
Patología Cervical y Colposcopía
(Richart: “El continuo biológico evolutivo de la
displasia = NIC)
1988. National Institute of Health
(Bethesda) Lesión intraepitelial escamosa (LIE)
13
Bethesda 1988-1991
Calidad del especimen
Satisfactorio /Satisfactorio pero limitado/ Insatisfactorio.
Diagnóstico descriptivo
Dentro de límites normales
Cambios celulares benignos
Infecciosos
Reactivos
Alteraciones epiteliales
Escamosas
Glandulares
Otras neoplasias
Evaluación hormonal
14
Incidencia de ASC
Hallazgos citológicos
5%
3%
ASC
LIE alto y bajo grado
Otros
92%
AGUS: 0.1 a 0.3%
15
Bethesda, 10 años después...
Bethesda
1988 y 1991
ASCUS
Células
epiteliales
escamosas
de
significado
incierto
ASCUS
sugestivo
de reactivo.
2001, consenso de NCI y
ASCCP
ASC- US (5% de R/)
Células epiteliales atípicas, y debe
incluir solo aquellos especímenes
que “parezcan” tener una lesión
escamosa de algún grado (elimina
el ASCUS reactivo, y estas
pacientes se incluyen en R/
negativo)
ASC-H (no puede excluir LIE de
Alto Grado) (5 a 10% de los
ASC)
16
Significado de ASC
ASC-US
ASC-H
5 a 17% de probabilidad de
tener LIE alto grado en
biopsia
24 a 94% de
probabilidad de LIE AG
Otras caracerísticas de ASC
* 0.1 a 0.2% tienen cáncer invasor
* costo beneficio de hacer más estudios
* inmunosuprimidas
* VPH de alto riesgo
* mujeres premenopaúsicas
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Resumen: lesiones escamosas atípicas
ASC-US (opciones)
Control citológico
Colposcopia
Tamizaje para HPV
ASC-H, LIE de bajo
grado, LIE de alto
grado y células
glandulares atípicas...
Colposcopia
18
Revisión del Sistema Bethesda
2001
JAMA, April 24, 2002, 287 (16)
Solomon, D., Davey, D., et al
Bethesda 2001 Workshop
Clasificación de Bethesda, 2001
Calidad del especimen
Categoría general (opcional)
Interpretación o resultado
Negativo para LI / malignidad
Anomalías epiteliales
Otras alteraciones
Revisión automatizada (incluido en la
calidad)
Notas educativas y sugerencias (opcional)
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Calidad del especimen
Satisfactoria para evaluación
8000 a 12000 células escamosas
10 células de la ZT (endocervicales/
metaplásicas) (*)
Insatisfactoria para evaluación
Más de 75% frotis “oscuro”
Sin rotular
21
Interpretación o resultado
Negativo para células malignas, pero puede
haber...
Organismos
Cambios celulares reactivos
Inflamación (reparación típica)
Radiación
DIU
Atrofia
Anomalías celulares epiteliales
Epitelio escamoso
Epitelio glandular
Otras: células endometriales en mujer de más de 40
años.
22
Anomalías epiteliales
Células escamosas
atípicas
ASC US y ASC H
LIE de bajo grado: HPV,
DL, NIC 1
LIE de alto grado:
Displasia moderada y
severa, carcinoma in
situ, NIC 2 y NIC 3
Carcinoma de células
escamosas
Células glandulares
C. Glandulares atípicas
(endocervical,
endometrial o de otro)
C. Gland. Atípicas a
favor de neoplasia
Adenocarcinoma in situ
endocervical
Adenocarcinoma
23
Anomalías epiteliales escamosas
ASC: 10-20% tienen LIE AG y 0.1% tienen
CaIV, por lo que no se recomendó eliminar la
categoría.
24
ASC
Aunque el propósito original de la detección
eran todas las LIE, al observarse que la
mayoría
de
LIE
de
bajo
grado,
especialmente en mujeres jóvenes, son
lesiones autolimitadas de HPV, el foco de
atención se dirige actualmente a la detección
de la LIE de alto grado, de allí la necesidad
de reclasificar los hallazgos atípicos
glandulares (AGC, CGA, ACG)
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Lesiones intraepiteliales escamosas
LIE de bajo grado
Infección transitoria
HPV
Coilocitosis (+)
Mitosis anormal (-)
Diploide
HPV 6 – 11
Potencial oncogénico
bajo
NIC I - HPV
LIE de alto grado
Persistencia viral y
riesgo de progresión
En casos individuales
puede ser útil seguir
subclasificándola en
NIC 2 y NIC 3 (Europa)
Coilocitosis (-)
Mitosis anormal (+)
Aneuploide/Diploide
VPH serotipos: 16-1830’s-45-56
26
Células glandulares atípicas
Elimina el AGUS (no confundir con ASCUS/H)
El significado de AGUS: 10 a 39% tienen
lesión de alto grado tanto escamosa como
glandular, por lo que el calificativo “a favor
de reactivo”, confunde.
Cambio de nombre: ACG (AGC), pues en
1991 se incluyó el adenocarcinoma in situ en
la ACG
27
Adenocarcinoma in situ
2001: adenocarcinoma in situ es otra
categoría (sin embargo citológicamente es
difícil de diferenciar del Adeno carcinoma
invasor, por lo que el diagnóstico debe ser
histológico)
28
Adenocarcinoma microinvasor del cervix
29
Adenocarcinoma in situ del cuello
Epitelio neoplásico estratificado, núcleos hipercromáticos y pleomórficos, con mitosis.
30
Adenocarcinoma invasor
Aumenta la complejidad del patrón glandular y las glándulas invaden el estroma.
El estroma reacciona a la invasión con edema y con células de inflamación crónica.
31
Guía de manejo en pacientes con
anomalías citológicas
2001 consensus guidelines for the
management of women with cervical
cytological abnormalities. ASCCP
JAMA, 287 (16)
Resultados anormales
Células escamosas atípicas (ASC)
De significado incierto
Sin poder descartar LIE de alto grado
Células glandulares atípicas
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
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Atipia de células escamosas (ACE, ASC:
atypical squamous cells)
Conducta
ASC US : individualizar
ASC H: colposcopia
Resultado: ASC-US, 3 conductas similares
AI: repetir citología, colposcopia o DNA de
HPV
AII: Determinación de HPV de alto riesgo
(+): referir a colposcopia
Biopsia (-): repetir citología en 6-12 meses / repetir HPV en
12 meses, y volver a referir a colposcopia los casos (+) (BII)
Biopsia (+): manejo específico
(-): repetir citología, y si resulta de nuevo ASCUS, volver a referir a colposcopia.
35
Resultados ASCCP: ALTS trial. ASC (CEA)
50% ASCUS
50% ASCUS
HPV (+):
Lesión intraepitelial
escamosa de bajo grado
Al menos un 15%
pueden tener lesión
intraepitelial escamosa
de alto grado
HPV (-)
No tienen lesión,
Menos de 1% de tener
lesión intraepitelial
escamosa de bajo grado.
Stoler, MH. Editorial comment, JAMA
2002
36
ASC US, las otras conductas
Citología control en 4 a 6 meses, hasta
obtener 2 citologías negativas consecutivas
(AII)
Si se mantiene negativa: control de rutina
Si aparece nuevamente: colposcopia
Colposcopia
Sin NIC: citología en 1 año (BII)
NIC: manejo específico
37
Uso de LEEP en ASC US
NO SE ACONSEJA EL MANEJO CON LEEP
indiscriminado en pacientes con ASC, en
ausencia de una biopsia positiva por LIE
38
Resultado ASC-H
Referir a colposcopia
(-): revisar los exámenes
ASC H (-): citología en 6-12 m/HPV en 12 m (CIII)
ASC H (+): referir a colposcopia de nuevo
(+): manejo específico
Si persiste ASC H en citología control, o se
positivizan para HPV, deben ser referidas a
colposcopia.
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Atipia de células glandulares
Conducta:
Colposcopia + muestreo
endocervical (legrado
endocervical)
Atipia de células glandulares
Frecuencia de 0.13 a 2.5%
41
Atipia de células glandulares
ACG NOS: not otherwise specified
Endocervical
Endometrial
Células glandulares
ACG a favor de neoplasia
Endocervical
Glandular
Adenocarcinoma in situ endocervical
Adenocarcinoma invasor
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Atipia de células glandulares/ ACIS.
Implicaciones de ACG
NIC: 9 a 54% (hallazgo más común en ACG)
Adenocarcinoma in situ: 0-8%
Carcinoma invasor: 1-9%
Incidencia de LIEAG, AIS, CaIV en ACG
ACG NOS: 9-41%
ACG “favorable a neoplasia”: 27-96%
Implicaciones de atipia sugestiva de AIS
AIS: 48-69%
AdenoCa IV: 38%
43
Manejo de la ACG (en general) (ACG ACIS)
Colposcopia con muestreo endocervical (hay
un grupo importante de lesiones confirmadas
por biopsia que no se detectaron en la
colposcopia)
ACG NOS: si la valoración colposcópica es
(-), puede observarse con citología solamente
(4 citologías normales, c/ 4-6 m).
Si vuelve a aparecer ACG, repetir
colposcopia.
44
Legrado uterino / biopsia endometrial
Biopsia de endometrio en ACG NOS
Mujer mayor de 35 años
Mujer menor de 35 con sangrado uterino
anormal de causa no conocida
45
ACG a favor de neoplasia
ACG a repetición, a favor de neoplasia o con
AIS que no presentan alteración inicial, son
tributarias de cono quirúrgico (> LEEP)
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LIE de bajo grado
Conducta:
Colposcopia (AII)
Lesión intraepitelial escamosa bajo grado
Halo citoplasmático con
Citoplasma periférico
“denso” y núcleos como
“pasas”
Vacuolización del citoplasma
Y atipia nuclear asociada (lo
Cual califica como NIC I):
Binucleación.
48
LIE de bajo grado
Incidencia de 1.6 a 7.7%
15 a 30% tienen LIE AG (Biopsia)
Manejo
Control citológico
53 a 76% requerirán en algún momento una colposcopia,
aunque el riesgo de carcinoma es bajo
Colposcopia
Permite el diagnóstico rápido de la lesión (aunque la
mayoría de mujeres no tienen lesión o es un NIC 1 que
regresa espontáneamente sin tratamiento o con la biopsia)
49
Nomenclatura colposcópica
50
LIE Bajo grado: margen irregular
51
LIE Bajo grado: HPV, EB micropapilifero
52
LIE de bajo grado
Otras conductas a valorar en el manejo
inicial:
Tamizaje para HPV (ALTS Trial mostró 83% de
HPV de alto riesgo en LIEBG
LEEP (la mayoría de mujeres referidas a LEEP
por alteración citológica con biopsia normal, no
tienen neoplasia)
53
HPV: punteado reverso
54
HPV de aspecto encefaloide
55
HPV: condiloma invertido
56
Condiloma acuminado extenso en cervix y vagina
57
Recomendaciones en LIE BG
AII: colposcopia
Satisfactoria, sin embarazo
LEC: aún así es útil (CII), pero no indispensable
Insatisfactoria, sin embarazo
Hacer LEC (útil: BII)
Seguimiento:
Se descarta NIC, colposcopia satisfactoria:
Control citológico en 6 y 12 meses y control de HPV DNA
en 12 meses. Si algo es positivo, repetir colposcopia.
58
LIE de alto grado
Conducta:
Colposcopia con LEC (AII)
LIE de alto grado
NIC II
Células parabasales e
Intermedias con
Anisonucleosis,
Hipercromasia nuclear
Cúmulos de cromatina fina
NIC III
Disqueratosis parabasl,
Marcada tipia nuclear
Células de citoplasma
vascófilo
60
Displasia moderada.
Células profundas con
Cromatina granular
61
Displasia moderada.
Anisonucleosis y
cromatina fina
Inversión de la relación
nucleo
A citoplasma
62
Displasia severa.
Inversión de la relación núcleo a citoplasma
63
Carcinoma in situ
Células parabasales con núcleo
Prominente ...
Células más grandes, pero igualmente
Con núcleo prominente, sin embargo
Son “uniformes”.
64
LIE de alto grado
Incidencia de 0.45%
Probabilidad de
NIC 2-3 histológico en 70-75%
Ca invasor: 1-2%
Incluso con biopsia de NIC I, hasta en un
35% puede detectarse una LIE AG
posteriormente, por lo que se justifica revisar
todos los exámenes minuciosamente.
Si no se puede determinarla LIE AG, debe
hacerse LEEP / Cono / LASER.
65
LIE AG “See and treat”
Es frecuente que el LEEP resulte normal
Indicaciones
Pacientes con alto riesgo de que no van a volver
al control
Pacientes en las cuales la fertilidad no es una
consideración
66
NIC III. Epitelio acetoblanco
67
NIC III: mosaico varicoso
68
NIC III: mosaico espaciado
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Resumen
Lesión
Citología
ASC US
C/6 m
ASC H
Insuficient
e
Insuficient
e
No
aconsejad
o
No
ACG
LIE BG
LIE AG
Tamizaje
HPV
12 m
Colposco LEC
pia
Individual No
Insuficient Siempre
e
No útil
Siempre
Individual
No útil
Siempre
Individual
No
Siempre
Siempre
Siempre
70
Guía para la valoración citológica
Lesión
Citología
ASC US
C/6 m
ASC H
Insuficient
e
Insuficient
e
No
aconsejad
o
No
ACG
LIE BG
LIE AG
Tamizaje
HPV
12 m
Colposco LEC
pia
Individual No
Insuficient Siempre
e
No
Siempre
Individual
No
Siempre
Individual
No
Siempre
Siempre
Siempre
71
Muchas gracias por su amable atención...