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La Cura dell’Ictus Acuto: Modelli Organizzativi a Confronto
LA RIABILITAZIONE DELL’ICTUS
NELLA
REGIONE LOMBARDIA
Caterina Pistarini
IRCCS Fondazione S. Maugeri
Milano, 6 – 7 Marzo 2014
CONTESTO
LEGISLATIVO
REGIONALE
Dgr n.VII 19883/2004
Riordino della rete delle attività di riabilitazione
Febbraio 2005 con d.g.r. n.VII/20592
istituzione della Commissione da parte della Direzione
Generale Sanità per dare avvio al piano regionale di
settore e sviluppo cardiocerebrovascolare
Dgr n.VIII/6682/2008
Parametri e indicatori di qualità
Decreto 10068 del 18/09/2008
Normativa per le Unità di Cura Cerebrovascolari
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
CONTESTO
LEGISLATIVO
REGIONALE
Decreto 10854 del 26/10/2010 approvazione del
documento “Determinazioni in merito alla presa in carico e
alla gestione riabilitativa del paziente con Ictus cerebrale”
La riabilitazione del paziente con ictus deve iniziare durante il periodo di
ricovero nella UO per acuti; viene effettuata a seconda delle condizioni
cliniche, dei bisogni e delle potenzialità del paziente, secondo il progetto
riabilitativo definito dal fisiatra.
Deliberazione N° X / 1185 Gestione Del Servizio Socio
Sanitario Regionale Per L'esercizio 2014 “Regole di Sistema
2014: ambito sanitario”
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
ASPETTI
EPIDEMIOLOGICI
Istituto Superiore di Sanità 2013
Ogni anno 195.000 casi, di cui il 20% recidive
75% di coloro che sopravvivono riportano qualche forma di
disabilità; di questi il 50% non è autosufficiente e dipende
da un caregiver
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
 Ai costi della riabilitazione si aggiungono i costi della
malattia diretti ( i costi life-time della cronicità e il
supporto sociale) e indiretti (legati alla perdita di
produttività) , questi ultimi rappresentano il 43% dei
costi totali
 Vanno considerati i fattori malattia specifici e i fattori
generali di salute (ICF ) caratteristici della popolazione
“target”
IL CONCETTO DI
MULTIDIMENSIONALITA’
L'ASPETTO MULTIDIMENSIONALE della malattia
(ma anche della salute) è una consapevolezza crescente e
concorrono a determinarla vari fattori:
 La sede e l’estensione del danno
 Il coinvolgimento combinato di varie funzioni
(nell’ictus motorie, sensitive, del linguaggio e della
percezione/ cognizione) che concorrono nel causare
deficit funzionali
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
IL CONCETTO DI
COMPLESSITÀ
MALATTIE / FASI ACUTE
Insorgenza improvvisa
Cause misurabili e identificabili
Diagnosi e prognosi certe
Terapia e trattamento specifici
MALATTIE /FASI CRONICHE
Struttura e relazioni interagiscono
Terapia causale /sintomatica
La restitutio ad integrum è impossibile
Necessarie un’ accurata gestione e assistenza personale globale
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
LA PERSONA AD ALTA
COMPLESSITA’ IN
RIABILITAZIONE
Piano di Indirizzo Per La Riabilitazione 2011
PERSONE AD ALTA COMPLESSITÀ (PAC):
Persona che presenta disabilità singole o plurime,
comorbilità e menomazioni ad interessamento
multiorgano associate a disturbi cognitivi, spesso
con fragilità mediche e sociali
 Questo determina il Grado di necessità riabilitativa
della persona
 La qualità del trattamento riabilitativo si caratterizza
per la tempestività, la multidisciplinarietà e l’impegno
assistenziale: TIMING, METODO, INTENSIVITÀ
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IL CONCETTO DI
MEDICINA
RIABILITATIVA
 Visione Olistica
mirata al funzionamento della persona più che ai deficit
di un apparato, sistema, organo
 Approccio Multidimensionale e diacronico
attenta alle relazioni persona-ambiente
organizzata come processo e non come singolo atto medico
 Metodologia multidisciplinare e multiprofessionale
richiede necessariamente un lavoro sanitario di equipe, spesso
molto esteso nel tempo in fasi integrate ma diversificate,
spesso necessita anche di interventi non strettamente sanitari
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
L’AFFERMARSI DEL
MODELLO
BIO-PSICO-SOCIALE
Qualunque persona in qualunque momento della vita
può avere una condizione di salute che in un ambiente
sfavorevole diventa disabilità
 Ha favorito e guidato un cambiamento globale sul
piano epidemiologico, scientifico, professionale, per
orientare decisioni culturali, economiche ed etiche
 Il modello biopsicosociale è il modello di salute cui si
deve inevitabilmente riferire la Medicina Riabilitativa
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
ICF COME STRUMENTO
PER INTERPRETARE
IL MODELLO BIOPSICO-SOCIALE
Health condition
Body
functions/
Body
structures
Environmental
factors
Activities
Participation
Personal factors
L’ICF è un modello di classificazione sviluppata dall’OMS
che codifica una vasta gamma di informazioni relative
alla salute
 E’ lo strumento per la conoscenza dei fattori
fondamentali che regolano l’attività e la partecipazione
delle persone disabili e gli elementi di contesto che le
influenzano
 permette di analizzare le condizioni di salute della
persona e le sue necessità nell’interazione dinamica dei
fattori biomedici con la soggettività e l’ ambiente
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
ICF COME STRUMENTO
PER INTERPRETARE
LA COMPLESSITA’
Con il termine “COMPLESSITÀ” si indicano gli
adattamenti necessari, legati alla disabilità, che le
procedure curative devono adottare nel tempo per
essere efficaci
 Gli outcome del sistema sono diversi da quelli
tradizionali e richiedono anche ambienti idonei
 La percezione della malattia da parte del malato
richiede un intervento preciso del personale sanitario per
ridurre l’impatto spesso negativo di credenze, pensieri,
considerazioni che coinvolgono anche i familiari
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IL MODELLO
BIO-PSICO-SOCIALE
IN RIABILITAZIONE
La Struttura dei trattamenti riabilitativi nasce e si basa
su tre principi fondamentali:
 la centralità della persona ed il suo bisogno di essere
attiva nella partecipazione della vita sociale;
 l’importanza della presa in carico continua in ogni fase
evolutiva della disabilità conseguente ad una specifica
patologia;
 il ruolo dell’equipe nelle attività di riabilitazione
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NECESSITA’ DI CURA
DELLA PERSONA DA
RIABILITARE
Piano di Indirizzo, ICF e LG SPREAD
L’estrema variabilità nel grado di disabilità che si può
verificare dopo un ictus, rende necessario definire
per ogni singolo paziente uno specifico PROGETTO
RIABILITATIVO e organizzare i servizi in modo da offrire
risposte diversificate ai bisogni dei pazienti
 Si definisce un approccio flessibile e progressivo in cui
le fasi della progettazione, attuazione e verifica del
percorso non si susseguono rigidamente l’una nell’altra
ma si generano, si intersecano e reciprocamente si
modificano
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
IL PERCORSO
RIABILITATIVO
UNICO
PERCORSO RIABILITATIVO UNICO
Integrato nei vari setting terapeutici della rete riabilitativa:
Fase dell’acuzie
Fase della stabilizzazione clinica e del recupero funzionale
Fase della stabilizzazione funzionale
Fase di mantenimento
Questo principio si concretizza nell'erogazione degli
interventi secondo definiti programmi riabilitativi
all'interno di uno specifico Progetto Riabilitativo Individuale
(PRI) applicato seguendo criteri di appropriatezza
prescrittiva ed erogativa
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NECESSITA’ DI CURA
DELLA PERSONA DA
RIABILITARE
FASE DELL’ACUZIE
OBIETTIVI
SETTING
AZIONI
OPERATORI
Contenere
l’instabilità
Stroke Unit
Valutazione
dello stato di
coscienza, del
deficit motorio,
delle funzioni
corticali
superiori, dei
disturbi della
deglutizione
Medico della
U.O. per acuti
Prevenire e
trattare le
complicanze
(cardiovascolari,
respiratorie,
urinarie,
stato nutrizionale,
stato della cute)
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U.O. Neurologia
o Internistica
Formulazione
1^ prognosi
funzionale ed
elaborazione
del PRI
Progettazione
del tempo e
della sede di
assistenzafutura
(Neurologo
Internista)
Infermieri
Medico Fisiatra
Fisioterapista
Logopedista
NECESSITA’ DI CURA
DELLA PERSONA DA
RIABILITARE
FASE DELLA STABILIZZAZIONE CLINICA E DEL
RECUPERO FUNZIONALE
OBIETTIVI
SETTING
AZIONI
OPERATORI
Stabilità
parametri
e funz.vitali
Riabilitazione
Intensiva
Valutazione
del Sistema
FunzionaleMotorio
Medico
Fisiatra
Infermieri
Fisioterapisti
Terapisti
Occupazionali
Logopedisti
Psicologo
Ass. Sociale
Familiari
Recupero
tolleranza
attività fisica
Remissione
deficit motori e
dist.cognitivocomportam.
Recupero ADL
Addestramento
familiari
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Sviluppo
protocolli
tratt.riabilitavo
Area della
mobilità e
trasferimenti
Area
competenze
comunicative e
cogn- comport.
Area autonomia
e cura di sé
Area del
reinserimento
sociale
Consulenti:
>specialisti
d’organo
Nutrizionista
NECESSITA’ DI CURA
DELLA PERSONA DA
RIABILITARE
FASE DELLA STABILIZZAZIONE FUNZIONALE
OBIETTIVI
SETTING
AZIONI
OPERATORI
Perfezionamento
o mantenimento
abilità raggiunte
Riabilitazione
Estensiva
 Completamento
acquisizione
locomozione
MMG
Addestramento
ADL
Prescrizione
ausili
Modifica
ambiente
residenza
Integrazione
assistenza
territoriale
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Controllo stabilità
parametri clinici
generali e
Neurologici
Lungodegenza
 Adattamento
AVQ
ADI riab.
DH
riabilitativo
Ambulatori
Specialistici
 Protezione dai
rischi (cadute)
 Rimodellam.
ambiente
 Addestramento
familiari
 Comunicazione
MMG
 Programmaz.
controlli e
prestazioni
ambulat.
Fisiatra
Fisioterapista
Logopedista
Terapista
Occupazionale
Psicologo
Assistente
sociale
Volontariato
NECESSITA’ DI CURA
DELLA PERSONA DA
RIABILITARE
FASE DEL MANTENIMENTO/PARTECIPAZIONE
OBIETTIVI
SETTING
AZIONI
OPERATORI
Mantenimento
abilità acquisite
Presidi di
Riabilitazione
 Utilizzo
costante abilità
acquisite
MMG
Assistente
sociale
Psicologo
Associazioni
Volontari
Prevenzione
decadimento
funzionale
Miglioramento
settori funzionali
a > latenza di
recupero (linguag)
Utilizzo servizi di
supporto e cura
dom.
Esaltazione vita
Attiva
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Controllo stabilità
parametri clinici
e neurologici
Domicilio
RSA
Residenziali
Ambulatorio
specialistico
 Controlli
periodici
(neurologico,
internistico,
fisiatrico)
 Strategie
per reinserim.
sociale e profes
 Trattamen
Intensivo deficit
residui
 Contatto
con eventuali
associazioni
A consulenza:
Medico Fisiatra
Team
riabilitativo
Altri specialisti
d’organo
CRITICITA’ DELLE
FASI DEL PERCORSO
RIABILITATIVO
In FASE ACUTA
Allettamento
In RIABILITAZIONE
Nel TERRITORIO
Outcome Funzionale
Gestione a Domicilio
di Casi Complessi
Denutrizione
Mortalità
Intraospedaliera
Scarso
Monitoraggio
Carico Assistenziale
Disinvestimento
Aspetto Economico
Abbandono
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Rischio Perdita di
Autonomia per
Comparsa di Nuove
Criticita’
Team riabilitativo
collegato al Sociale
come
Accompagnamento
NECESSITA’ DI UN
PERCORSO LINEARE
SUL TERRITORIO
Piano di Indirizzo 2011
 Incentivazione della tempestiva recettività e
organizzazione dei servizi territoriali
Per la complessità dei percorsi assistenziali riabilitativi
e per la loro coerente articolazione nei diversi setting ospedaliero, territoriale, sanitario e sociale - è
indispensabile un'organizzazione dipartimentale
delle attività di riabilitazione
Sistema a rete integrata dalla fase acuta al domicilio
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
Progetti Innovativi di cui
alla DGR VIII/8501 del 26.11.2008
In attuazione del Piano
Cardiocerebrovascolare
“PERCORSO DI CURA CLINICO
RIABILITATIVO PER LA GESTIONE
DELL’EVENTO CEREBROVASCOLARE
ACUTO:
UN MODELLO ORGANIZZATIVO DI
INTEGRAZIONE A RETE DELLE
STRUTTURE DI RICOVERO E TERRITORIALI”
Stroke Unit - Ospedale “A. Manzoni”
(Lecco)
Unità di Neuriabilitazione - IRCCS Fondazione S.Maugeri (Pavia)
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
METODOLOGIA
APPLICATA
Obiettivo
Sperimentare un modello a rete per la gestione dello stroke
attraverso il riconoscimento di criteri che spingono verso il
miglioramento del management dei pazienti e dei loro
caregiver, da un punto di vista sia clinico che organizzativo
Sotto-obiettivi
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
A) Promuovere, monitorare e valutare
il percorso diagnostico-terapeutico
riabilitativo integrato per i pazienti
affetti da ictus cerebrale residenti
nell’ASL di Lecco dal soccorso
preospedaliero, al ricovero in stroke
unit, all’intervento riabilitativo, alla
dimissione verso domicilio o struttura
assistenziale
B) Realizzare un confronto
relativo alle caratteristiche
del percorso del paziente
nella fase di dimissione dal
ricovero per acuti verso le
strutture riabilitative
specialistiche nelle due
realtà territoriali dell’ASL di
Lecco e dell’ASL di Pavia
CONSIDERAZIONI
FINALI
1) Il ruolo della riabilitazione è determinante per l’esito
clinico
2) La tempestività e la completezza dei trattamenti
influenzano l’outcome
3) Il setting riabilitativo (domiciliare o ricovero) è in grado
di influenzare l’aspetto “bisogno di conoscenza” nel
Caregiver, è quindi da evitare un difetto di
comunicazione
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CONSIDERAZIONI
FINALI
Diventa necessaria:
 la presa in carico precoce e continuativa dei familiari,
fin dalla fase acuta, con procedure informative strutturate,
gestione psicologica professionale della situazione di "crisi",
coinvolgimento nelle decisioni assistenziali e di percorso;
 strategie e programmi informazione/formazione
all'assistenza dei familiari per i caregivers;
 strategie di empowerment dei familiari che hanno un
loro ruolo specifico di "esperti della persona"
 il coinvolgimento attivo dei familiari nella decisione
degli obiettivi riabilitativi;
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
ALCUNE INDICAZIONI
PER GARANTIRE
CONTINUITA’
TERAPEUTICA
 Dotare le unità di riabilitazione di opportune strutture
di orientamento per il pz ed i familiari, per contenere
aspetti di fragilità ostativi alreinserimento nell’ambito
della struttra sociale di provenienza

La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
Garantire il monitoraggio nel lungo periodo del
cosiddetto “stroke cronico” per cogliere per tempo
segnali che rischiano di far precipitare la situazione
di disabilità /dipendenza determinando successivi
reingressi in unità di riabilitazione
RIFLESSIONI
CRITICHE
Non sono disponibili dati sufficienti ed analisi
approfondite riguardanti il territorio regionale per dare
risposta alle domande e ai complessi bisogni di cura e
riabilitazione
La continuità assistenziale è spesso ottenuta attraverso la
somma di molti interventi singoli non realizzando una
completa e precoce presa in carico globale della persona
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
Progetto 5x1000 del 2013
Organizzazione in rete
di modelli per la gestione
dell’evento cerebrovascolare
IL PERCORSO RIABILITATIVO PER LA
PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE
CON LESIONE CEREBROVASCOLARE:
PROGETTO DI INTEGRAZIONE TRA
LE STRUTTURE DI RICOVERO ED
IL TERRITORIO
NELLA PROVINCIA DI PAVIA
UO di Neuroriabilitazione - IRCCS Fondazione S. Maugeri (Pavia)
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
RISULTATI ATTESI
A) Programmazione e creazione di un percorso riabilitativo
omogeneo provinciale in pazienti con Ictus cerebrale in
fase acuta/subacuta/cronica nel rispetto delle LLGG
nazionali e verifica della sua applicabilità nella rete
ospedaliera provinciale
B) La novità principale di questo progetto risiede nella
pianificazione di una vera e propria rete di bisogni, che
accompagna la persona colpita da ictus dall’evento acuto
alla fase riabilitativa e di reinserimento territoriale,
coinvolgendo i diversi attori che prendono parte al
Percorso di Cura Integrato
La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto
CONCLUSIONI
 La gestione del paziente complesso non compete
soltanto all’ospedale e alla Medicina Interna o alla
Neurologia,componenti importanti del sistema curativo
 Una risposta rilevante è attesa dalle cure territoriali e
dalle cure primarie che dovrebbero usufruire di
competenze qualificate
 L’aumento della popolazione con ictus, creando
complessità a livello delle persone e della società,
richiede una nuova health policy e social policy inserite
In un valido sistema di cure continue;
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CONCLUSIONI
OCCORRE SENSIBILIZZARE LE REGIONI per sostenere
studi più ampi (tante variabili legate agli individui e l’ambiente)
e dimostrare l’appropriatezza e l’efficacia di un percorso
lineare di presa in carico riabilitativa globale nel
continuum assistenziale dalla fase acuta fino al rientro in
comunità
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