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Approccio diagnostico-terapeutico
alle cefalee
in età evolutiva
Tutor Prof. Ennio Del Giudice
AIF Federica D’Elia
Cefalea
Strutture extracraniche :
Seni e cavità nasale
Orofaringe
Scalpo
Collo
Muscoli del collo
Strutture insensibili al dolore:
Parenchima cerebrale
Ependima
Plessi corioidei
Buona parte delle meningi
degli emisferi
Strutture intracraniche :
Arterie
Grandi vene
Seni venosi( spostamento ,
stiramento)
Nervi cranici e spinali
Meningi della base - Dura
( pressione)
Patologie di parti insensibili danno
dolore se spingono su strutture
adiacenti sensibili al dolore
Classificazione ICHD-II
Cefalee Primarie
Cefalea di tipo tensivo
Emicrania
Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali
Altre cefalee primarie
Cefalee Secondarie
Cefalea attribuita a trauma cranico e\o facciale
Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici e\o cerebrali
Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari
Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione
Cefalea attribuita ad infezione
Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi
Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di: cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni
paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche
CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO
Nevralgie craniche e dolori facciali centrali
Classificazione (Rothner 2001)
ACUTA
ACUTA
RICORRENTE
• SINDROMI VIRALI, INFEZIONI BATTERICHE
• EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• EMICRANIA
• CEFALEA DI TIPO TENSIVO
CEFALEA CRONICA • TUMORI CEREBRALI
• PSEUDOTUMOR / IPERTENSIONE
PROGRESSIVA
CEFALEA CRONICA • CHRONIC DAILY HEADACHES
NON PROGRESSIVA
Epidemiologia
Tra i primi 5 problemi di salute nel bambino (Hershey AD - 2005)
Prevalenza 58% in bambini al disotto dei 20 anni (Abu-Arafeh et al
2010)
Rapporto F:M 1,5:1 (Abu-Arafeh et al 2010)
Cefalea Ricorrente Primaria età scolare >25 % dei bambini (AbuArafeh - 1994)
Trasformazione in Emicrania 7,7% ( 9.7% F, 6% M) (Abu-Arafeh et al
2010)
ADOLESCENTI e CEFALEA RICORRENTE - almeno 1 alla
settimana(Dooley – 2005)
12 - 13 anni: 26.6%
14 - 15 anni: 31.2%
Epidemiologia Italiana
La prevalenza della cefalea età scolare ha una variabilità
tra il 5,9 e l’82%
picco tra gli 11 e i 13 anni per entrambi i sessi
può manifestarsi anche in età prescolare
• 3 anni nel 3-8% e a
• 5 anni nel 19%.
L’80 % degli adolescenti manifesta un episodio all’anno
di mal di testa.
ANIRCEF 2011
Prima visita
Anamnesi
Esame obiettivo
Diario della Cefalea
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003
Anamnesi
Familiare
cefalea
malformazioni cerebro-vascolare
patologia ematologica
Fisiologica Personale
abitudini di vita
comorbidità
relazioni sociali ed intrafamiliari
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus
SISC SINPIA SICD 2003
Domande utili
•
•
•
•
•
Età di esordio
Sede del dolore
Tipo di dolore
Durata
Frequenza
1.
2.
Insorgenza
Fattori scatenanti
(alimentazione, farmaci,
fattori ambientali e
psicologici)
3.
4.
Fattori aggravanti
(sforzi fisici, attività
sessuale)
Fattori allevianti
(buio, riposo, analgesici,
posizione sdraiata)
1.
Sintomi associati
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
Segnali di «disagio psichico»
Problemi psicosociali sono straordinariamente
comuni
Riconoscerli è momento fondamentale della cura
(Gordon KE - 2004)
Difficoltà di apprendimento
Conflitti parentali
Reazione a situazione dolorose
Bullismo
•Disturbi del sonno
•Stanchezza
• Rabbia
• Ansia da prestazione
•Umore depresso
•Difficoltà di concentrazione
• Sintomi psicosomatici
•Disturbi del comportamento
• Assenze scolastiche
Abuso alcol o droghe
R. Sangermani 2012
Sindromi periodiche: possibili
precursori o fattori associati
Vomito ciclico
Emicrania addominale
Vertigine parossistica benigna
Torcicollo parossistico Benigno
Cinetopatie
“Equivalenti emicranici”
Cefalee Pericolose:
RED FLAGS
Cambiamento del pattern cefalalgico preesistente
(cefalea atipica)
Peggioramento del quadro clinico in un tempo
relativamente breve
Insorgenza recente, improvvisa e violenta
Insorgenza dopo sforzo fisico
Presenza di risvegli notturni secondari alla intensa
cefalea
Incremento frequenza
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età
Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003
Cefalee Pericolose:
RED FLAGS
Associazione con nausea,vomito a getto, malessere
generale e febbre
Cefalea unilaterale o fissa
Esordio precoce (età < 4-5 anni)
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età
Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003
ESAME OBIETTIVO
Esame obiettivo generale
Peso altezza BMI
Pressione arteriosa
FC, TC
Esame dei seni paranasali
Esame della temporo-mandibolare
Esame obiettivo neurologico completo
Alterazioni dello stato di coscienza
Segni di irritazione meningea
Segni di ipertensione endocranica
Alterazione fundus oculi
Segni focali
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età Pediatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
DIARIO
Numero degli episodi
Intensità ( scala analogica del dolore 0-10)
Durata
Fattori scatenanti o favorenti
Alimenti (evidenziare nesso causale)
Variazioni in eccesso/difetto di sonno
Eventi stressanti /Calo dello stress
Ciclo mestruale
Week end
Attività sessuale
Sintomi associati
Farmaci utilizzati e loro efficacia
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età
Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003
Emicrania
Cefalea Tensiva
Rari casi di cefalea a
grappolo
CEFALEE
SECONDARIE
CEFALEE
PRIMARIE
Nella pratica ambulatoria specialistica neurologica, le cefalee primarie e,
in particolare l’emicrania, rappresentano all’incirca Il 75% delle cefalee
(Fenichel, Clinical Pediatric Neurology)
Cefalee primarie
Familiarità positiva
Esame clinico e neurologico normale
Fundus Oculi normale
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età
Peidatrica Consensus SISC SINPIA SICD 2003
Emicrania senz’aura
A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata
senza successo)
Nei bambini da 1-72 ore
C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti
caratteristiche:
1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più
frequentemente bilaterale)
2) tipo pulsante
3) dolore con intensità media o forte
4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di
routine
D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti
condizioni:
1) presenza di nausea e/o vomito
2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino
possono essere dedotte)
E) Non attribuita ad altra condizione o patologia
NB:
Se il paziente si addormenta durante
l’attacco, la durata va calcolata
fino
al risveglio (se la sintomatologia si è risolta).
Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di
cautela diagnostica.
1.2.1 Emicrania con aura
A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B) aura caratterizzata da almeno uno dei
seguenti, in assenza di deficit motori
caratteristiche:
1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come
luci tremolanti,
macchie, linee) e/o negativi (per
es. perdita del visus)
2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o
negativi
3) disturbi del linguaggio completamente reversibili
C) Presenza di almeno due delle seguenti
1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali
2) almeno un sintomo dell’aura si sviluppa
gradualmente in almeno 5 minuti
3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti
D) Una cefalea che inizia durante l’aura o la
segue entro 60 minuti e che soddisfa i criteri
B-D ( i principali) per l’emicrania senz’aura
E) Non attribuita ad altra condizione o patologia
Cefalea di tipo tensivo episodica
A: Almeno due criteri che soddisfino il
criterio B
B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni
C: almeno due delle seguenti caratteristiche:
localizzazione bilaterale
qualità gravativo-costrittiva
intensità lieve o media
non è aggravata dall’attività fisica di routine
D: entrambe le seguenti caratteristiche:
assenza di nausea e vomito
vi può essere fotofobia o fonofobia ma non
entrambe
E: non secondaria ad altra patologia
INDAGINI
ESAMI biochimici
• A discrezione del clinico
EEG
• Non indicato di routine
• Non in grado di dare informazione per diagnosi
• Non in grado di differenziare emicrania da altre cefalee
RMN
• non indicata nelle cefalee ricorrenti in bambini con esame neurologico normale
• Indicata se segni neurologici
• In presenza di fattori di rischio per cefalea secondaria e/o pericolosa
Puntura Lombare
Visita oculistica
• se sospetti Meningite e/o EncefalitePseudotumor Cerebri
• Utile per escludere patologie di tipo ortottico e/o di pertinenza oculistica
Practice parameters indications for investigations in children with headaches
American Academy of Neurology – Child Neurology Society - 2002
TRATTAMENTO NON
FARMACOLOGICO
Mantenere ritmi di vita regolari
Eliminare i fattori scatenanti
Limitare caffeina
Dieta bilanciata
Esercizio fisico
Igiene del sonno
Diminuire l’uso di dispositivi elettronici
Affiancare una terapia psicologica quando necessario
Hope et al 2012
Linee guida per la diagnosi e la terapia delle cefalea giovanile consensus 2003
TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO
Moderato- severo:
Paracetamolo vs ibuproferne
stessa efficacia nell’acuto
A< efficacia a 2 ore
Ibuprofene (10 mg/kg/dose) livello di evidenza
Naprossene Sodico (10 mg/kg/dose)
Paracetamolo (15mg/Kg/dose) Livello di evidenza B
(considerato se intollerante ai FANS)
Moderato –severo non responsivo ai FANS
Sumatriptan spray nasale 10 mg per narice (>12 anni)
Livello di evidenza A
Zolmitriptan spray nasale (>12aa) (10-20 mg)< 40 Kg = 10 mg;
40 Kg = 20 mg
>
Si Possono associare sintomatici quali
•Metoclopramide 0,15-0,30 mg/die per os
•Domperidone (2-4 aa) 60 mg/die per via rettale; (4-6 aa) 90
Hope L O’Brien et al 2012
mg/die;( >6) aa120 mg; adulti 10 mg x3vv/die
Papetti et al 2010
•Procloperazina, Clorpromazina
Linee guida per la diagnosi e terapia della cefalea in età giovanile Consensus 2003
PROFILASSI
Quando ?
1. >4 episodi /mese
2. Le crisi durano più di 4 ore
3. Intensità delle crisi medio-grave
4. Non si ottiene una risposta
soddisfacente con la sola terapia
sintomatica
5. La terapia sintomatica produce
eventi avversi inaccettabili
6. PEDMIDAS score >30; grade III or IV
Hope L O’Brien et al 2012
Papetti et al 2010
Linee guida per la diagnosi e terapia della cefalea in età giovanile Consensus 2003
PROFILASSI
Classe
Farmaco
Dose
Frequenza
evidenza
Calcio
antagonista
Flunarizina
3-5 mg
1v/die
A
Topiramato
50-100-200
mg
2-4 mg/kg/die
2vv/die
A
Valproato
80-240 mg
3vv/die
B
Levetiracetam
250-1.500mg
2vv/die
B
Amitriptilina
0.2-0.5
mg/Kg/die;
max 75 mg/die
1v/die
Antiepilettici
Antidepressivi
triciclici
Papetti et al 2010
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea in età evolutiva 2003
Iter diagnostico
TAKE HOME MESSAGES
Compito del Pediatra
e
“saggio”
sintomatologia cefalalgica
Corretto
inquadramento
della
Indirizzare correttamente l’approccio ed il percorso
diagnostico al fine di escludere/intercettare
patologie potenzialmente “pericolose”
Quando consultare lo
specialista?
Quando gli attacchi sono dolorosi e frequenti
Se il mal di testa interrompe il sonno o è più frequente al
mattino
Se il mal di testa aumenta con la tosse ed i movimenti del
capo
Se si accompagna a disturbi visivi
In presenza di segni di allarme per cefalee
«pericolose»
Grazie