Transcript Prestations en complément de la Sécurité Sociale - CFECGC-PAM

COMPARATIF DES REGIMES DE FRAIS
MEDICAUX POUR SAINT-GOBAIN PAM
SAINT-GOBAIN PAM
Pôle CANALISATION
ASSURES ACTIFS
ENSEMBLE DU PERSONNEL (OBLIGATOIRE)
REGIME B - 2011
HOSPITALISATION
(Prestations en complément de la Sécurité Sociale)
REGIME EN VIGUEUR - 2010
2010
REGIME B - 2011
2011
Honoraires
conventionnés
non conventionnés
Médicaux : 700% BR / Chirurgicaux : 350% BR
Médicaux : 700% BR / Chirurgicaux : 350% BR
500% BR
500% BR
Frais de séjour
conventionnés
non conventionnés
400% BR
400% BR
500% BR
500% BR (maxi 90% FR)
2,70% PMSS / jour
3,50% PMSS / jour
75 € / jour
3,50% PMSS / jour
Forfait journalier
Pris en charge
Pris en charge
Lit accompagnant
2% PMSS / jour
(enfant - 12 ans)
2% PMSS / jour
(enfant - 12 ans)
Chambre particulière
Chambre particulière en cas de maternité
FR : Frais réellement engagés BR : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RSS : Remboursement de la Sécurité Sociale TM : Ticket Modérateur PMSS : Plafond Mensuel de la
Sécurité Sociale (2.885 euros en 2010)
SEUIL DE DEBOURS POUR UNE CHAMBRE PARTICULIERE
Base de remboursement SS :
Remboursement de la SS :
REGIME EN VIGUEUR - 2010
2010
77,90 € par jour
0€
0€
REGIME B - 2011
2011
100,98 € par jour
Seuil de débours : Remboursement de la Sécurité Sociale + Remboursement complémentaire maximum.
CHAMBRE PARTICULIERE
Frais réels :
Base de remboursement SS :
Remboursement SS :
Remboursement complémentaire :
Remboursement total :
Reste à charge :
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
80,00 €
0,00 €
0,00 €
77,90 €
77,90 €
80,00 €
0,00 €
0,00 €
80,00 €
80,00 €
2,10 €
0,00 €
MEDECINE GENERALE
(Prestations en complément de la Sécurité Sociale)
REGIME EN VIGUEUR - 2010
Consultation de généraliste
Consultation de spécialiste
Visite de généraliste
Visite de spécialiste
Pharmacie remboursée à 65% / SS
Pharmacie remboursée à 35% / SS
Pharmacie remboursée à 15% / SS
Acte d'imagerie
Analyses
Auxiliaires médicaux
Actes techniques médicaux
2010
TM
180% BR
REGIME B - 2011
2011
100% BR
300% BR
TM
180% BR
100% BR
300% BR
TM
TM
TM
TM
TM
TM
400% BR
70% BR
200% BR
400% BR
150% BR
150% BR
150% BR
250% BR
FR : Frais réellement engagés BR : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RSS : Remboursement de la Sécurité Sociale TM : Ticket Modérateur PMSS : Plafond Mensuel de la
Sécurité Sociale (2.885 euros en 2010)
SEUIL DE DEBOURS POUR UNE CONSULTATION DE GENERALISTE
Base de remboursement SS :
22 €
Remboursement de la SS (70% BR) * : 14.40 €
REGIME EN VIGUEUR - 2010
2010
21,00 €
REGIME B - 2011
2011
36,40 €
Seuil de débours : Remboursement de la Sécurité Sociale + Remboursement complémentaire maximum.
* Part SS déduite de la participation forfaitaire de 1 €.
CONSULTATION DE GENERALISTE
Frais réels :
Base de remboursement SS :
Remboursement SS * (70% BR) :
Remboursement complémentaire :
Remboursement total :
Reste à charge :
* Part SS déduite de la participation forfaitaire de 1 €.
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
30,00 €
22,00 €
14,40 €
6,60 €
21,00 €
30,00 €
22,00 €
14,40 €
14,60 €
29,00 €
9,00 €
1,00 €
SEUIL DE DEBOURS POUR UNE CONSULTATION DE SPECIALISTE
Base de remboursement SS :
23 €
Remboursement de la SS (70% BR) * : 15,10 €
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
2011
56,50 €
84,10 €
Seuil de débours : Remboursement de la Sécurité Sociale + Remboursement complémentaire maximum.
* Part SS déduite de la participation forfaitaire de 1 €.
CONSULTATION DE SPECIALISTE
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
Remboursement total :
80,00 €
23,00 €
15,10 €
41,40 €
56,50 €
80,00 €
23,00 €
15,10 €
63,90 €
79,00 €
Reste à charge :
23,50 €
1,00 €
Frais réels :
Base de remboursement SS :
Remboursement SS * (70% BR) :
Remboursement complémentaire :
* Part SS déduite de la participation forfaitaire de 1 €.
DENTAIRE
(Prestations en complément de la Sécurité Sociale)
REGIME EN VIGUEUR - 2010
2010
Soins dentaires
Prothèses dentaires remboursables
Prothèses dentaires non remboursables
Actes dentaires hors Nomenclature
Inlays Core (SPR 57 ou 67)
Implantologie
Parodontologie
Orthodontie acceptée par la SS
Orthodontie refusée par la SS
REGIME B - 2011
2011
TM
100% BR
350% BR
Néant
400% BR - maxi 200 SPR / an
400% BR
Néant
Néant
350% BR
230% BR
200 € (maxi 2 / an)
Néant
30% PMSS (maxi 1 implant)
100% BR
Traitement Semestre : 387 € / Autres : 200% BR
Néant
300% BR
300% BR
FR : Frais réellement engagés BR : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RSS : Remboursement de la Sécurité Sociale TM : Ticket Modérateur PMSS : Plafond Mensuel de la
Sécurité Sociale (2.885 euros en 2010)
SEUIL DE DEBOURS POUR UNE COURONNE DENTAIRE (SPR 50)
Base de remboursement SS :
107,50 €
Remboursement de la SS (70% BR) : 75,25 €
REGIME EN VIGUEUR - 2010
2010
451,50 €
REGIME B - 2011
2011
505,25 € (maxi 200 SPR par an)
Seuil de débours : Remboursement de la Sécurité Sociale + Remboursement complémentaire maximum.
UNE COURONNE DENTAIRE (SPR 50)
Frais réels :
Base de remboursement SS :
Remboursement SS (70% BR) :
Remboursement complémentaire :
Remboursement total :
Reste à charge :
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
500,00 €
107,50 €
75,25 €
376,25 €
451,50 €
500,00 €
107,50 €
75,25 €
424,75 €
500,00 €
48,50 €
0,00 €
* Remboursement complémentaire limité à 200 SPR par an et par bénéficiaire.
SEUIL DE DEBOURS POUR UN TRAITEMENT D’ORTHODONTIE D’1 SEMESTRE (TO 90)
Base de remboursement SS :
193,50 €
Remboursement de la SS (100% BR) : 193,50 €
REGIME EN VIGUEUR - 2010
2010
580,50 €
REGIME B - 2011
2011
774,00 €
Seuil de débours : Remboursement de la Sécurité Sociale + Remboursement complémentaire maximum.
TRAITEMENT D’ORTHODONTIE D’1 SEMESTRE (TO 90)
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
Remboursement total :
800,00 €
193,50 €
193,50 €
387,00 €
580,50 €
800,00 €
193,50 €
193,50 €
580,50 €
774,00 €
Reste à charge :
219,50 €
26,00 €
Frais réels :
Base de remboursement SS :
Remboursement SS (100% BR) :
Remboursement complémentaire :
OPTIQUE
(Prestations en complément de la Sécurité Sociale)
REGIME EN VIGUEUR - 2010
2010
Forfait global (Monture + 2 verres)
REGIME B - 2011
2011
-
-
Monture - Adulte
Monture - Enfant
5% PMSS
5% PMSS
5% PMSS *
4% PMSS *
Par verre unifocal - Adulte
Par verre unifocal - Enfant
4% PMSS
4% PMSS
4% PMSS *
4% PMSS *
Par verre multifocal (adultes et enfants)
9% PMSS
9% PMSS *
180 € / an / bénéficiaire
180 € / an / bénéficiaire
12% PMSS / an / bénéficiaire
12% PMSS / an / bénéficiaire
250,63 € / œil
15% PMSS / œil **
Lentilles acceptées / SS
Lentilles refusées et jetables
Kératochirurgie
FR : Frais réellement engagés BR : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RSS : Remboursement de la Sécurité Sociale TM : Ticket Modérateur PMSS : Plafond Mensuel de
la Sécurité Sociale (2.885 euros en 2010) * 1 équipement par an et par bénéficiaire sauf changement de dioptrie ** Pas d’équipement pendant 3 ans à pathologie identique.
SEUIL DE DEBOURS POUR UNE PAIRE DE LUNETTES - ADULTE
(1 monture –Adulte + 2 verres de correction myopie simple)
Monture :
Base de remboursement SS :
2,84 €
Remboursement de la SS (65% BR) : 1,85 €
2 Verres :
Base de remboursement SS :
4,58 €
Remboursement de la SS (65% BR) : 2,98 €
REGIME EN VIGUEUR - 2010
2010
379,98 €
REGIME B - 2011
2011
379,98 €
Seuil de débours : Remboursement de la Sécurité Sociale + Remboursement complémentaire maximum.
UNE PAIRE DE LUNETTES – ADULTE
(1 monture –Adulte + 2 verres de correction myopie simple)
Frais réels pour la monture :
Frais réels pour les 2 verres :
Frais réels :
Base de remboursement SS (2,84 € + 4,58 €) :
Remboursement SS (65% BR) :
Remboursement complémentaire :
Remboursement total :
Reste à charge :
2010
150 €
200 €
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
350,00 €
7,42 €
4,82 €
345,18 €
350,00 €
350,00 €
7,42 €
4,82 €
345,18 €
350,00 €
0,00 €
* Limite à 1 équipement par an et par bénéficiaire sauf changement de dioptrie.
2011
0,00 €
SEUIL DE DEBOURS POUR UNE PAIRE DE LUNETTES - ADULTE
(1 monture –Adulte + 2 verres de correction presbytie)
Monture :
Base de remboursement SS :
2,84 €
Remboursement de la SS (65% BR) : 1,85 €
2 Verres :
Base de remboursement SS :
14,64 €
Remboursement de la SS (65% BR) : 9,52 €
REGIME EN VIGUEUR - 2010
2010
674,92 €
REGIME B - 2011
2011
674,92 €
Seuil de débours : Remboursement de la Sécurité Sociale + Remboursement complémentaire maximum.
UNE PAIRE DE LUNETTES - ADULTE
(1 monture –Adulte + 2 verres de correction presbytie)
Frais réels pour la monture :
Frais réels pour les 2 verres :
Frais réels :
Base de remboursement SS (2,84 € + 14,64 €) :
Remboursement SS (65% BR) :
Remboursement complémentaire
2010 :
Remboursement total :
Reste à charge :
150 €
500 €
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
650,00 €
17,48 €
11,36 €
638,64 €
650,00 €
650,00 €
17,48 €
11,36 €
638,64 €
650,00 €
0,00 €
* Limite à 1 équipement par an et par bénéficiaire sauf changement de dioptrie.
2011
0,00 €
DIVERS
(Prestations en complément de la Sécurité Sociale)
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
Prothèses auditives
2010
75% BR + 25% PMSS
Autres prothèses non dentaires
75% BR + 13% PMSS
350% BR
550 €
15% PMSS / enfant
20% PMSS
Néant
10% PMSS
Néant
TM
TM
Néant
Néant
Maternité / Adoption
Cures thermales acceptées par la SS
Cures thermales refusées par la SS
Transports
Frais d'obsèques
2011
1 000 € / oreille / an
FR : Frais réellement engagés BR : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RSS : Remboursement de la Sécurité Sociale TM : Ticket Modérateur PMSS : Plafond Mensuel de la
Sécurité Sociale (2.885 euros en 2010)
SEUIL DE DEBOURS POUR UN APPAREIL AUDITIF
Base de remboursement SS :
199,67 €
Remboursement de la SS (65% BR) : 129,79 €
REGIME EN VIGUEUR - 2010
2010
1 000,79 €
REGIME B - 2011
2011
1 129,79 €
Seuil de débours : Remboursement de la Sécurité Sociale + Remboursement complémentaire maximum.
UN APPAREIL AUDITIF
Frais réels :
Base de remboursement SS :
2010
Remboursement SS (65% BR) :
Remboursement complémentaire :
Remboursement total :
Reste à charge :
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
1 200,00 €
199,67 €
129,79 €
871,00 €
1 000,79 €
1 200,00 €
199,67 €
129,79 €
1 000,00 €
1 129,79 €
199,21 €
2011
70,21 €
PREVENTION
(Prestations en complément de la Sécurité Sociale)
REGIME EN VIGUEUR - 2010
REGIME B - 2011
Actes du 08 juin 2006
2010
Détartrage
+ bilan langage
(enfant - 14 ans)
2011
Vaccins remboursés par la SS
Pris en charge (vaccin DTP)
3% PMSS / an / bénéf
(sur prescription médicale)
Diététicien
Néant
35 € / an - maxi 2 consultations
(enfant - 16 ans)
Pilule 3e génération
Néant
3% PMSS / an / bénéf
Ostéopathie
Chiropractie
Ethiopatie
Acupuncteurs
Néant
Néant
Néant
Néant
20 € - maxi 3 consultations
/ an / bénéficiaire
pour l'ensemble
du poste
Patchs anti tabac
Néant
100 € / an
Assistance
Néant
OUI
Tous les actes
FR : Frais réellement engagés BR : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RSS : Remboursement de la Sécurité Sociale TM : Ticket Modérateur PMSS : Plafond Mensuel
de la Sécurité Sociale (2.885 euros en 2010)
BUDGET – 2010 / 2011
(Collège Ensemble du Personnel - Régime en vigueur / Régime B)
EXPRESSION DE
COTISATIONS
ASSIETTE DE
COTISATIONS
TAUX ACTUELS
COTISATION MENSUELLE
ACTUELLE (EN €)
ASSIETTE DE
COTISATIONS
TAUX 2011
COTISATION MENSUELLE 2011
(EN €)
Uniforme
PMSS
3,53%
101,84 €
PMSS
3,10%
89,44 €
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (2.885 euros en 2010)
Les évolutions prévues en 2011 :
• Taxe de 3,5% sur les complémentaires santé
• Déremboursement de médicaments par la SS estimé à 1% par Malakoff-Médéric
conduisent à porter le taux de cotisation 2011 à 3,24% du PMSS (93,47 € sur la base
du PMSS 2010 : 37,39 € salariale / 56,08 € patronale)
SAINT-GOBAIN PAM
Pôle CANALISATION
ASSURES ACTIFS
ENSEMBLE DU PERSONNEL
REGIME OPTIONNEL SUPPLEMENTAIRE FACULTATIF - 2011
MODULE OPTIQUE / DENTAIRE
(Prestations en complément de la Sécurité Sociale et du régime B )
Prothèses dentaires remboursables (maxi 200 SPR / an)
150% BR
Orthodontie acceptée
Orthodontie refusée
100% BR
100% BR
2010
Implantologie
2011
30% PMSS (maxi 1 implant)
Monture
2% PMSS *
Par verre unifocal - Adulte
Par verre unifocal - Enfant
Par verre multifocal (adultes et enfants)
1% PMSS *
1% PMSS *
2% PMSS *
Lentilles acceptées, refusées et jetables
2% PMSS
Kératochirurgie
Consultation de généraliste
Consultation de spécialiste
Ostéopathie, Chiropractie, Ethiopatie, Acupuncteurs
5% PMSS / œil **
100% BR
100% BR
10 € - maxi 3 consultations / an / bénéficiaire
FR : Frais réellement engagés BR : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RSS : Remboursement de la Sécurité Sociale TM : Ticket Modérateur PMSS : Plafond Mensuel de
la Sécurité Sociale (2.885 euros en 2010) * 1 équipement par an et par bénéficiaire sauf changement de dioptrie
** Pas d’équipement pendant 3 ans à pathologie identique.
Accès aux options
• Conditions d’affiliation
Les options sont proposées sans délai d’attente lors
de l’entrée dans l’entreprise ou de la mise en place du
nouveau contrat. Chaque salarié peut ensuite adhérer
aux options chaque premier janvier ou en cas de
changement de situation de famille et pour une durée
minimale de 3 ans.
La résiliation de l’option peut se faire au bout de ce
délai ou en cas de changement de situation de famille
et est définitive.
• Taux de cotisation = 0,35% du PMSS exclusivement à la
charge des salariés
28
GESTION DU CONTRAT
29
Gestion du contrat
• Gestionnaires
Un cahier des charges a été envoyé à tous les
gestionnaires actuels qui, s’ils le souhaitent resteront
en place pour gérer les nouvelles garanties souscrites.
30
PROBLEMATIQUES SPECIFIQUES
31
Contrat des Retraités
• Retraités
Afin de faire jouer la solidarité entre les
générations et le poids des actifs du Groupe,
de nouveaux contrats adaptés aux retraités
seront proposés pour toutes les filiales du
Groupe. Ces contrats seront également
proposés aux anciens retraités qui le
souhaiteraient. Des dispositions seront prises
pour un contact au plus tard le 31 octobre
prochain.
32
Suspensions de contrat de travail
• Un contrat sera souscrit au niveau du groupe (Type A et
B) afin d’offrir à tous les salariés en suspension de
contrat de travail à leur initiative la possibilité de
poursuivre à titre facultatif leurs garanties frais de santé.
• Le financement de ces contrats sera exclusivement à la
charge du salarié.
33