Transcript Document

PiCCO
Holstebro intensiv symposium
Onsdag 18. maj 2011
ViCare Medical – Hvem er vi?
2
PiCCO-Teknologien fra Pulsion
• Pulsion er et firma bosiddende I Tyskland – etableret I 1990
• Er ledende på markedet indenfor “mindre-invasiv” hæmodynamisk monitorering
• Paradigme-skift indenfor hæmodynamikken med deres PiCCO-Teknokologi
• Integration af PiCCO-Teknologien til multi-parameter
patient monitoringssystemer
PiCCO2
2007
Draeger Smart
Pod 2005
Philips PiCCO
Module 2003
COLD System 1990
PiCCO 1997
PiCCO plus 2002
3
Hvorfor avanceret monitorering på de kritisk syge patienter?
Målet er at sikre oxygenering til alle celler i alle
væv/organer!
Almindelig monitorering: EKG, RESP, SpO2, (NIBP), ABP,
CVP.
Rtg. Thorax, blodprøver/blodgas og et ”klinisk blik”
Til kritisk syge patienter
er dette ikke altid nok!
4
Optimering af vævs-oksygenering
O2 optagelse
O2 transport
O2 levering
PiCCO-teknologi
O2 forbrug
CeVOX-teknologi
Hvilken terapi ?
-
+
Ventilation
-
+
Volumen?
-
+
Vasopressorer?
-
+
Inotropi?
+
Blodtransfusion?
5
PiCCO2 – hvad kan vi overvåge?
• Continuerlig ScvO2 (Cevox)
• Cardiac output (CO)
• Pulmonær ødem
• Preload målt som volume
• Kontraktilitet
• Afterload
• Volumenrespons
6
Hvad er PiCCO teknologi?
PiCCO teknologi er en kombination af 2 teknikker for at
opnå avancerede hæmodynamiske målinger og
volumen-styring - uden brug af pulmonalis kateter (PA
el. Swan Ganz)
1. Termodilution
2. Arteriel puls contour analyse
7
Hvilke målinger får vi fra de 2 teknikker?
Termodilution parametre (Øjebliks-værdier)
•Cardiac Output
CO
•Global Enddiastolic Volume
GEDV
•Intrathoracic Blood Volume
ITBV
•Extravascular Lung Water
EVLW
•Systemic Vascular Resistance SVR
Puls Contour parametre (Dynamiske værdier)
•Pulse Continuous Cardiac Output PCCO
•Stroke Volume Variation
SVV
Værdierne indexeres – ses i relation til patientens størrelse/i forhold til
kropsoverfladen (BSA).
Ex. CI=CO/BSA
8
Målingerne
Dis-kontinuerlig (øjebliksværdier)
• Pulse Contour Analysis
Kalibrering
• Trans-pulmonær termodilution
Kombination af to
målingsteknikker for
maksimal præcision af
kontinuerlig CO
bestemmelse
Kontinuerlig (Beat-by-Beat)
9
Øjebliksværdierne
10
CO = Cardiac Output
• Injektat af koldt vand
• Termodilutionskurve
• Kalkulationer
(Stewart-Hamilton-formel)
• Transpulmonært CO
•
•
•
•
Liter/min
Øjebliksbillede
Index: CI (l/min/m2)
Normal: 3,0-5,0
l/min/m2
11
Introduction to the PiCCO-Technology – Thermodilution
Calculation of the Cardiac Output
The CO is calculated by analysis of the thermodilution curve using
the modified Stewart-Hamilton algorithm
Tb
Injection
t
COTD a
(Tb - Ti) x Vi x K
=
∫ D Tb x dt
Tb = Blood temperature
Ti = Injectate temperature
Vi = Injectate volume
∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve
K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate
12
GEDV = Global Enddiastolic Volume
•Total blodvolumen i alle 4
hjerte-kamre i diastolen
•Udgør 1/4 af den totale
blodvolumen
•ml
•Index: GEDVI ml/m2
•Normal: 680-800 ml/m2
13
13
ITBV = Intra-thoracalt blodvolumen
• Er et udtryk for den samlede
mængde blod i hjertet og
lungekredsløbet.
• Udgør ca. 1/3 af den samlede
blodvolumen
• ml
• Index: ITBVI ml/m2
• Normalt:850-1000ml/m2
14
GEDV + ITBV udtryk for preload
GEDV og ITBV reflekterer den
cirkulatoriske volumenstatus
og er udmærkede indikatorer
på kardial preload. GEDV og
ITBV bruges til at styre
patientens vaskulære
fyldningsstatus og vejlede
volumenbehandling.
•
Bedre parameter end CVP og Wedgetryk (Swan Ganz)
•
•
For lille – risiko for nedsat vævsperfusion
For stort – risiko for overfyldning og lungeødem
15
Differenzierung: Volumen / Katecholamine
Preload – direct correlation of preload and CO
HI (l/min/m2)
7.5
5.0
Inotropic drugs
2.5
Preload increased / Volume recruitment
200
400
600
800
1000
1200
1400 GEDI (ml/m2)
Frank-Starling curve
• Volume substitution increases cardiac output to the maximum
• After preload optimization further increase is only possible by an increase of the
contractility by inotropic drugs
16
EVLW = Ekstra vaskulært lungevand
• Visse sygdomme medfører
ophobning af vand i lungerne
(ex. ARDS, inhalationsskader,
ventresidig hjertesvigt mv.)
• Svært at se på rtg.
• Svært at læse via ABG
• ml
• Index: EVLWI ml/kg
• Normal: 3,0-7,0 ml/kg
• Målet er at reducere EVLWI uden
samtidigt at reducere perfusion
17
De dynamiske værdier
18
CCO = Continuerlig Cardiac Output
(eller PCCO = Pulse Continous Cardiac Output)
Tager udgangspunkt i COmålingen
(øjebliksbilledet) og
foretager herefter en
beregning ud fra ABPkurven = Puls kontur
analyse
• Areal under kurven
• Dynamisk værdi
• Index: CCI l/min/m2
• (Normal: som CI)
19
Introduction to the PiCCO-Technology – Pulse contour analysis
Parameters of Pulse Contour Analysis
Cardiac Output
P(t)

(
PCCO = cal • HR •  SVR + C(p) •
dP
) dt
dt
Systole
Patient- specific calibration factor Heart rate
(determined by thermodilution)
Area under the
pressure curve
Aortic compliance
Shape of the pressure curve
20
SV = Stroke Volume/ Slagvolumen
• SV er den mængde blod,
der pumpes ud ved hvert
hjerteslag
• Enhed: ml
• SV x HR = CO
• Index: SVI ml/m2
• Normal: 40-60 ml/m2
21
SVV – Slagvolumen variation
• SV er den mængde blod, der
pumpes ud ved hvert hjerteslag
• 60-100 ml hos voksne
• SVV er afvigelsen af gennemsnittet
af SV målt gennem de sidste 30
sek (for at se variationen i forhold
til respirationcyklus)
• Værdien er udtrykt i %
• Normal: ≤10
VIGTIGT:
Forudsætning for denne
parameter er:
• Pt. skal være
overtryksventileret for at SVV
er en indikator for volumen
status
• Pt. skal have stabil HF
22
Kontraktilitet – dPmx og CFI og GEF
kg
dPmx – udtrykker hvor
hurtigt stiger venstre
ventrikels tryk i
systolen
Herudover ses på de 2
parametre:
CFI eller GEF
(begge fra
termodilutionen)
23
CFI = Cardiac Function index
• CFI repræsenterer ratio
ml. CI og GEDVI
• Index: l/min
• Normal: 4,5-6,5 l/min
CI
CFI =
GEDVI
24
GEF = Global Ejection Fraction
GEF afhænger hovedsageligt af højre og venstre ventrikulære
kontraktilitet og kan bruges til at detektere højre og/eller venstre
ventrikulære dysfunktion.
GEF er udledt fra forholdet af fire slagvolumener, udledt af global
slutdiastolisk volumen (GEDV).
4 x SV
GEF =
GEDV
•Udtrykkes i %.
•Normal: 25-35%.
25
PVPI = Pulmonary Vasculary Permeability Index
PVPI viser forholdet mellem EVLW og PBV
(Pulmonary Blood Volume) og kan hjælpe
med at skelne mellem hydrostatisk eller
permeabelt forårsaget pulmonært ødem.
•Udtrykkes i ml/kg
•Normal: 1,0-3,0 ml/kg
26
SVV/PPV
1. SVV er variationen i slagvolumen over et bestemt tidsrum.
2. PPV er variationen i pulstrykket over et bestemt tidsrum.
PPmax
PPmin
Hos mekanisk ventilerede patienter uden arytmier muliggør SVV og PPV
en vurdering af volumenresponsen. Store variationer i slagvolumen eller
pulstryk, induceret af mekanisk ventilation, indikerer, at
volumenbelastningen vil føre til en stigning i den kardiale ejektion
(volumenreaktionsevne).
27
SVR – Systemisk Vaskular Resistance (modstand)
Udtryk for afterload for venstre ventrikel
– den modstand der skal overkomme
Index: dyn•s•cm-5•m2 - Normal: 1700-2400 dyn•s•cm-5•m2
SVR =
(MAP – CVP) x 80
CO
MAP = Mean Arterial Pressure
CVP = Central Venous Pressure
CO = Cardiac Output
80 = Factor for correction of units
• Beregnes som differencen mellem MAP og CVP divideret
med CO
• Som en afterload parameter præsenterer denne værdi en
yderligere determinant for den kardiovaskulære situation
• SVR er en vigtig parameter for kontrol over volumen- og
katekolamin-terapi
28
29
30