Transcript COREVIH et PLAN VIH/IST 2010-2014 - COREVIH Ile-de

Direction générale de la santé
sous-direction Prévention des risques infectieux
bureau lutte contre le VIH, IST, hépatites
Plan national de lutte contre le VIH/SIDA
et les IST 2010-2014
- Dépistage
- Lieux de vie
- Femmes, enfants, adolescents
-COREVIH NordJeudi 31 mars 2011
Frédérique DELATOUR, Katell DANIAULT
Méthode d’élaboration (1)
Ce cinquième plan national prend en compte
la situation épidémiologique et les
recommandations d’experts :
–
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–
–
–
–
HAS
CNS
Yéni
Cour des comptes
IGAS
Rapport RDR Lert et Pialoux
Méthode d’élaboration (2)
Démarche participative
– Comité de pilotage
• 5 réunions : entre juin 2009 et octobre 2010
– Groupes de travail
• une dizaine de juin à décembre 2009
– Concertations des autres directions
• février 2010
– Saisines : juin puis octobre 2010
• Conseil national du Sida
• Conférence nationale de santé
Liens avec les autres plans
Ce plan vient en complémentarité des
actions des autres plans santé publique :
– amélioration de la qualité de vie des personnes
atteintes de maladies chroniques,
– lutte contre les hépatites virales B et C,
– lutte contre les drogues et les toxicomanies,
– politique de santé pour les personnes placées
sous main de justice,
– cancer,
– santé des jeunes……
Gouvernance, pilotage, évaluation
• Gouvernance:
– un comité de pilotage restreint :
• directions du ministère de la santé, des autres ministères, de l’assurance
maladie et des agences concernées
– un comité national de suivi :
• comité de pilotage plus l’ensemble des parties prenantes, en particulier les
associations et professionnels (notamment COREVIH).
• Faire des COREVIH les interlocuteurs privilégiés des
ARS dans la déclinaison et la coordination régionale de
la mise en œuvre et du suivi des mesures du plan
national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST
relatives à la prise en charge des patients
Organisation du Ministère
Ministre
Cabinet ministériel
Conseill ers techniques
DGS
DGOS
DIRE CTEUR
DIRE CTRICE
SOUS DIRECTIONS
BUREAUX
DSS
SOUS DIRECTIONS
BUREAUX
DGCS
Pour la mise en oeuvre
Ministère de la santé
(Conseiller technique)
Agences
DGS
Autres
ministères
ARS
( chargé de la thématique VIH-IST)
Opérateurs (associations, COREVIH,
professionnels…)
Les interactions sont nombreuses et
incontournables avec les autres Ministères
Ministère de l’Education nationale
Ministère de
l’intérieur
Ministère des
affaires Etrangères
DGS
Ministère
du budget
Ministère de la justice
Ministère des solidarités et
de la cohésion sociale
Plan national
5 AXES
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•
•
•
Prévention
Dépistage
Prise en charge médicale
Prise en charge sociale/lutte contre les discriminations
Recherche et observation
UN PROGRAMME TRANSVERSAL
4 PROGRAMMES POPULATIONNELS
•
•
•
•
HSH et LBT (lesbiennes bisexuel(le)s et transsexuel(le)s)
Migrants
Personnes usagères de drogues
Personnes qui se prostituent
+ PLAN EN DIRECTION DES POPULATIONS D’OUTRE-MER
Principales mesures
• Promotion de prévention combinée avec
préservatifs comme norme de prévention
primaire
• Diversification de l’offre de dépistage
• Diversification de l’offre de soins et promotion
de la prévention positive
• Prise en charge sociale : adapter le droit commun
aux spécifités du VIH et améliorer l’accès des
PVVIH au droit commun
Le dépistage du VIH
Le dépistage dans la prévention combinée
« …associe les méthodes de prévention comportementales, l ’élargissement des
indications traditionnelles du dépistage et le traitement ARV dans un but de
réduction de la transmission du VIH….est une stratégie de santé publique qui
doit également intégrer les politiques structurelles favorables au recours aux
services de santé et à l ’amélioration des conditions de vie. » Rapport d ’experts 2010
• Renforcer le dépistage
• Améliorer l’efficacité du dispositif d’accompagnement « post
annonce » du diagnostic jusqu’à l’entrée dans le soin
On dépiste beaucoup en France mais….
• 29 % de découvertes à stade tardif
• 50 000 personnes ignorent leur
séropositivité
• Deux profils de dépistés tardifs
– personnes appartenant à population à risque
– personnes à faible risque apparent
Il faut dépister autrement
• Pour diminuer les dépistages tardifs chez les
personnes qui ne sont pas identifiés ou qui ne
s’identifient pas comme à risque (population
générale et DFA)
• En améliorant la précocité du dépistage dans les
publics fortement exposés
• En améliorant le conseil préventif au moment
dépistage
Les leviers
• Banaliser le test
• Aller au devant des populations éloignées du système de
soins
• Proposer et diversifier un processus de dépistage : dépistage
anonyme, tests rapides, intervention des pairs
• Jouer sur la complémentarité des dispositifs et non les
opposer
Pour le VIH : le trépied du dépistage
1) Le dépistage dans le système de soin de la
population générale en dehors d ’une exposition à un
risque et pour des populations spécifiquement
vulnérables
2) Le dépistage par les pairs pour les populations
exposées
3) La rénovation du dispositif de dépistage anonyme
et gratuit
Pour les IST
• Il faut adapter la stratégie aux
caractéristiques de chaque public
• Les IST que l’on peut dépister :
Chlamydiae, HPV, HBV, syphilis
Un nouveau contexte
• des TROD performants et simples à utiliser
(VIKIA et INSTI)
• un nouveau contexte réglementaire : 3
arrêtés en 2010
• des pistes proposées par l’IGAS (aout 2010)
évaluant la recentralisation des IST
• les1ers résultats des expérimentations au
urgences et en milieu communautaireTROD
Le dépistage en population générale
• Arrêté du 28/5/2010 : nouvelles modalités de
dépistage et TDR par professionnels de santé dans 4
situations d ’urgence
• Essais aux urgences d ’IDF
– bonne faisabilité
– bonne acceptabilité
– dépistage dans les groupes à forte prévalence VIH
• Dispositif du 1er décembre 2010 grand public et
professionnels de santé (Métropole et DFA)
• Baromètre médecins 2010
1er Arrêté du 28 mai 2010
•Article 1er : modalités de réalisation du dépistage conventionnel
en Laboratoire d’analyses de biologie médicale
Situation antérieure
Arrêté du 28 mai 2010
- Dépistage par 2 réactifs Elisa mixtes des
anticorps VIH1 et 2
- dont 1 peut être un test de
dépistage rapide
- dont 1 peut être un test combiné
Ag-Ac de 4ème génération
- Dépistage par 1 seul réactif Elisa combiné
de 4ème génération -Ac anti-VIH 1et 2 et
Agp24
- Si résultat positif, Western Blot ou Immuno
Blot sur le même prélèvement
- Si résultat positif, Western Blot ou
- Si le résultat de la confirmation est
Immuno Blot sur le même prélèvement
négatif ou douteux, réitération d’une
détection de l’Ag p24 du VIH1 sur
- confirmation par une deuxième sérologie
même prélèvement, confirmée par
sur un 2ème prélèvement
un test de neutralisation en cas de
positivité.
- Lorsque possible, réalisation à la
place d’une recherche d’ARN viral
plasmatique du VIH1.
- confirmation par un deuxième dépistage
Ag-Ac de 4ème génération sur un 2ème
prélèvement.
•Article 2: Conditions d’utilisation du test rapide d'orientation
diagnostique (TROD)
• Dans quelles situations ?
- en cas d’AES, d’exposition sexuelle ou lors d’un accouchement
- en vue d’une prise en charge médicale en cas d’urgence
diagnostique d’une pathologie aigüe évocatrice du stade SIDA
- après consentement de la personne par le prescripteur
•Par qui ?
- médecin en cabinet, médecin ou biologiste en ES ou service de
santé, sage-femme,
- infirmier, technicien de laboratoire en ES ou service de santé,
sous la responsabilité du médecin ou du biologiste
•Comment ?
- TROD des anticorps anti-VIH 1 et 2 sur sang total, sérum ou
plasma
-Annonce du résultat du TROD au patient, au cours d'une
consultation médicale individuelle
- Chaque TROD doit être confirmé, quelque soit son
résultat, par un dépistage conventionnel en LAM
- Obligation de mettre en place un système d ’assurance qualité
pour la réalisation des TROD (désignation/formation du
personnel, traçabilité, contrôles de qualité, modalités de
communication des résultats)
Le dépistage par les pairs
• Expérimentations en milieu communautaire :
Prédermavi, Comtest, Checkpoint, Drag
• Annonce de la Ministre en juillet 2010 du financement
en 2011 d’une dizaine de sites de dépistage
communautaire
• Arrêté du 9 novembre 2010 modalités d’utilisation
des TROD
Premiers résultats en milieu communautaire
– Participation modérée à bonne
– Public touché dans la population à haut risque de
transmission et forte prévalence, et jamais testés
– Très bon indice de satisfaction
– % de découvertes de séropositivité dans les mêmes
proportions que celles des HSH en CDAG, avec des
primo-infections
Arrêté du 9 novembre 2010 fixant les conditions de réalisation
des TROD VIH
• Ou et Par qui ?
o Professionnels de santé en établissements et service de santé
(mêmes catégories que ceux de l’arrêté du 28 mai 2010)
o Intervenants associatifs (professionnels de santé ou non) dans
des structures de prévention ou des structures associatives
impliquées en matière de prévention sanitaire sous réserve
d’une habilitation de l’ARS
o Obligations applicables à tous
o En cas de TROD positif, orientation systématique vers
un médecin ou ES pour un diagnostic biologique VIH
o Respect du secret médical ou professionnel
o Souscription d’une assurance responsabilité civile
o Respect des recommandations de BP en annexe 3 (ex:
information/consentement)
o Mise en œuvre d’une procédure d’assurance qualité (doct
écrit)
• Habilitation ARS par voie de convention
o Durée: 3 ans
o Demande d’habilitation et respect du cahier des charges
(CDC) en annexe I de l’arrêté
o Annexe à la Convention: liste nominative et la qualité des
personnes pouvant réaliser les TROD
o Avenant si modification dans les objectifs/publics visés
o Suspension de la convention en cas de non respect du CDC
et après mise en demeure
o Caducité de la Convention si non mise en œuvre des TROD
au terme d’un an
o L’habilitation ne vaut pas demande de financement, ni
n’engage l’ARS à financer
• Cahier des charges des structures habilitées
o Personnel formé en nombre suffisant/ offre
o Lieux d’intervention fixes/mobiles mais préservant la
confidentialité
o TROD marqués CE non périmés: obligation de traçabilité
des tests/résultats
o Mise en place des règles d’hygiène et d’élimination des
déchets (DASRI): convention avec Sté de collecte
o Articulation avec réseau de PEC d’amont/d’aval coordonné
par la COREVIH: conclusion d’accords par la structure avec
diffts partenaires
o Mise en place d’une procédure d’AQ: formalisation ds un
document écrit
o Bilan de l’activité N-1 à adresser à l’ARS ts les 31/03 année N
• Formation des personnels des structures habilitées
o enseignement théorique et pratique (annexe 2)
o obligations de moyens : compétences théoriques à acquérir
sur Principes juridiques/VIH/hépatites/les TROD/conduite
en cas d’AES
o Obligation de résultats: savoir informer sur le test, le réaliser,
l’interpréter, en donner le résultat
o Formation vérifiée par l’attestation remise par le responsable
de formation de l’organisme formateur (non précisé dans
l’arrêté: association/laboratoire/ES/autres organismes)
Appel à projets 2011 DGS TROD VIH
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–
–
Elaboration par la DGS en collaboration avec la CNAMTS
Lancement en avril 2011
Diffusion aux ARS et aux différents partenaires
Dépôt des dossiers par les structures habilitées ou en cours
d’habilitation par ARS (jusqu’à fin avril 2011)
Consultation pour avis des ARS concernées par la DGS
Sélection par jury national d’une dizaine de structures (fin mai
2011)
Notification aux structures retenues
Convention de la structure avec la CPAM
Retour annuel de l’activité et Bilan à 2 ans
Objectifs et pré-requis des centres de dépistage communautaires
• complètent le dispositif traditionnel et non s’y substituer
ou le concurrencer
• répondent à un besoin de santé publique clairement
identifié : sélection des publics et des territoires
• sont portés par des structures habilitées
La rénovation du dispositif CDAG-CIDDIST
Constat
•
•
•
•
Modalités d’organisation compliquées
Compétences et missions variables
Manque de lisibilité pour le public
Multiplicité des offres (CDAG, CIDDIST , CPEF, centres de
santé)
• Hétérogénéité des critères quantitatifs et qualitatifs de
tarification et des modes de financement
3 scénarii proposés par l ’IGAS
• Scénario n°1 : Fusion totale des CDAG et des CIDDIST
• Scénario n°2 : Fusion à deux étages, avec un « CIDDIST » de
référence assurant l’ensemble des missions et des antennes
(COnsultations de DEPistage « CODEP »)
• Scénario n°3 : Suppression des CIDDIST - création de
« CODEP » dédiés aux seules personnes asymptomatiques
(dépistage et traitement élargi aux principales IST dépistables) orientation des symptomatiques vers consultations généralistes
+ transfert financement à AM
+ Création à titre expérimental des centres de santé sexuelle (contraception,
sexologie, infectieux)
Les prochaines étapes pour 2011 (1)
Au niveau national :
• Poursuivre la communication auprès des MG
• Organiser ou participer à des formations sur le
dépistage ou des congrès de MG
• Lancement de l’appel d ’offre des centres
communautaires
• Négocier avec la CNAMTS la mise à disposition et le
financement de TROD chez les MG
• Constituer un groupe de travail pour la rénovation des
CDAG-CIDDIST
Les prochaines étapes pour 2011 (2)
Au niveau régional
– Identifier les différents publics prioritaires et les besoins
– Réaliser un état des lieux de l’offre de dépistage et de
PEC pour les IST, le VIH, les hépatites, la contraception
(sites et partenaires)
– Habiliter les structures pour les TROD
– Informer la DGS des formations ou congrès possibles
pour le MG, des expérimentations TROD
– Contribuer à des formations sur le dépistage
– Organiser une offre de TROD dans système de soins
(urgences, CDAG-CIDDIST, centres vaccinations ,
PASS, CAARUD)
– Optimiser les circuits de prise en charge
Lieux de vie
Lieux de vie-Constats
• Logement : 15% des PVVIH sans logement
personnel
• Particulièrement:
– migrants (20% sans logemnt perso), surtout femmes
– UD (19% squat ou dans le rue)
• Vieillissement des PVVIH et vieillissement
prématuré  recourir plus fréquemment et plus
tôt aux réponses institutionnelles collectives
• Personnes atteintes de VIH et MC et en
situation de précarité  nécessité d’un
hébergement adapté à l’état sanitaire :
-Fonction hébergement = priorité pour bonne
observance et réduction des prises de risques
- le “logement” doit être adapté
- accompagnement social et psychosocial doit intégrer
la pathologie
- des exigences différentes selon état de santé et
autonomie thérapeutique
• Multiplicité de solutions (MS, social,
établissements pour personnes handicapées,
personnes âgées, dispositifs spécifiques VIH..)
Lieux de vie-Difficultés rencontrées
• Adaptation à la diversité des publics en difficulté
- personnes détenues ou sortant de prison
- personnes usagères de drogue..
• Orientations plus guidées par pénurie et
« gamme » incomplète sur le territoire
qu’orientation raisonnée /autonomie sociale et
médicale de la personne
• Connaissance des dispositifs sur un territoire /
manque de lisibilité des critères d ’admission
Lieux de vie-Difficultés rencontrées
• Adaptation à la diversité des publics en difficulté
- personnes détenues ou sortant de prison
- personnes usagères de drogue..
• Orientations plus guidées par pénurie et
« gamme » incomplète sur le territoire
qu’orientation raisonnée /autonomie sociale et
médicale de la personne
• Connaissance des dispositifs sur un territoire /
manque de lisibilité des critères d ’admission
• ACT :
- fluidité des parcours : manque de solutions d’aval
(logement, EPHAD, MAS/FAM)
- accompagnement des enfants non malades
• Autres ESMS de droit commun
- connaissance insuffisante de la spécificité VIH freins à
l ’admission
- coût des traitements si budget global
• Dispositifs « spécifiques » (appartements relais..)
- fragilité (crédits non pérennes)
Lieux de vie-Recommandations
• ACT :
- Adapter la prise en charge aux publics
spécifiques et aux besoins des résidents
 création de places adaptées à l’accueil des personnes sortant
de prison
 renforcer les dossiers d’admission sur diagnostic des pratiques
addictives et troubles psychiques / renforcer compétences internes
par formation et partenariats
 favoriser les conditions pour des parcours vers l’autonomie
(diffus/collectif)
- Evaluer surcoût accompagnants et mobiliser
financements pérennes
- Développer des outils de suivi (bilan d’activité
standardisé..)
• Favoriser une « gamme » de réponses aux
besoins d ’hébergement des personnes
malades en situation de précarité
- Transformer AR en CHRS dotés de moyens d’intervention adaptés
- Protocoles d’intervention des services médicaux et sociaux de droit
commun (SAVS, SAMSAH, SSIAD..) en structures non médicalisées
- Piloter l’offre régionale en favorisant la construction d ’une
« gamme »
• Développer auprès des services d’orientation
l’information / dispositifs et leur positionnement
respectif, en s’appuyant sur réseaux, COREVIH..
• Former les professionnels des ESMS (EPHAD,
MAS/FAM, auxiliaires de vie, centres
maternels, CHRS…) aux spécificités du VIH
• Etude sur la prise en charge des personnes
vieillissantes avec le VIH
• Inscription des ARV sur la liste des
médicaments en sus-EPHAD
Femmes, enfants et
adolescents
Contributions à élaboration du plan
• Femmes
- 2 groupes spécifiques (Femmes en population
générale, prostitution..)
- FSF : nouveau focus
- à venir : Appel à projets “ Femmes”
• Jeunes
- représentants dans groupe transversal
(Education nationale, associations, universités,
protection judiciaire (PJJ)…)
Programme transversal
Prévention dépistage
• Actions de communication en milieu festif
• Sensibilisation des jeunes au cours de la scolarité
• Actions d’éducation à la vie afecctive et sexuelle pour les
Jeunes PJJ
• Réalisation de programmes de réduction risques sexuels
auprès des femmes vulnérables
• Actions de communication via nouveau média
• Promotion préservatifs auprès des jeunes
• Installation de distributeurs préservatifs ds universités
• Promotion du préservatif féminin
Programme transversal
Prévention dépistage
• Proposition de vaccins anti HPV dans CDAG-CIDDIST et
CPEF
• Formation des personnels de santé de l’éducation nationale
et intervenants auprès des jeunes
• Intégration de thématique VIH -IST lors du suivi
gynécologique
• Amélioration prise en charge gynécologique des femmes
handicapées
• Promotion du dépistage des Chlamydiae
Prise en charge médicale
• Prise en charge et soutien des adolescents infectés
par le VIH/Sida : accompagnement et transition de la
prise en charge pédiatrique à la prise en charge
adulte
Prise en charge sociale
• ACT : évaluer le surcoût des enfants accompagnants
et mobiliser des financements pérennes
• Accompagnement pré et post-natal, et prise en charge
des enfants concernés par le VIH
Programme Migrants
Renforcer l’appropriation par les femmes migrantes
des stratégies de prévention
 développer les programmes de RDR liés à la
sexualité animés par et pour des femmes migrantes
 soutenir actions de formation de femmes migrantes
(personnes relais, médiateurs de santé et interprètes)
Programme LGBT : FSF
• Améliorer les connaissances et capacités des FSF en matière de
prévention VIH et IST
• Intégrer la prévention VIH-IST dans une approche de la santé
sexuelle avec un volet FSF
• Agir pour une meilleure acceptation des orientations sexuelles et
soutenir FSF
• Favoriser des approches respectueuses des choix d’orientation
sexuelles en intervenant auprès des professionnels sanitaires et
sociaux en contact avec FSF
• Informer et mobiliser les FSF sur l’interêt d’un bilan régulier des IST
• Améliorer les connaissances des comportements liés à la sexualité
des FSF
Programme personnes usagères de
drogue
• Améliorer l’accès des femmes consommatrices de
drogues à la prévention des risques sexuels et au
suivi gynécologique
Programme personnes qui se prostituent
• Organiser et coordonner l’offre de prévention des différents
acteurs au niveau régional
• Sensibiliser les acteurs associatifs, sanitaires, sociaux,
judiciaires en contacte avec ce public aux enjeux de la
prévention VIH IST
• Mener une réflexin avec le ministère de l’Intérieur/ enjeux
de santé publique
• Recenser et mettre à dispo des assos et des personnes docs et
outils
• Communiquer et agir auprsè des clients
• Elargir et consolider l’offre de dépistage
• Recherche-action/ prostitution sur internet
Financement
• Le financement des mesures du plan est de près de 954
millions d’euros sur la période 2010-2014. Ce budget ne
prend pas en compte les soins médicaux.
– Etat : 553 770 421
– Assurance maladie: 399 956 409
• Ce budget comprend les crédits qui seront délégués aux
ARS pour le déploiement du plan en régions sur la période.
Le conseil national de pilotage des ARS veillera à une
attribution différentielle des moyens entre les agences lors
de l’élaboration des contrats pluriannuels d’objectifs et de
moyens (CPOM).