Transcript Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en
Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques.
Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux Segalen, INRA, USC Infections Humaines à mycoplasmes et à chlamydiae, Centre National de Référence des infections à chlamydiae, Bordeaux, France COREVIH – Santé sexuelle et infection à VIH- Lyon - 4 novembre 2011
Chlamydia trachomatis
Infection à C. trachomatis
• • • • • Infection commune Asymptomatique (50% H, 90% F) Complications : salpingite, stérilité, GEU, transmission HIV facilitée, persistance HPV?
Curable Facile à diagnostiquer
En France
• • • Population infectée (3,2% des 19-30 ans) – [71 000 – 203 000] cas Nombre de FIV : 45 000 – Origine tubaire 40% – due à C. trachomatis (50% des indications tubaires) : 9000 cas 3000 cas GEU due à C. trachomatis
Infections humaines à C. trachomatis
Problèmes de santé publique et d’actualité A-C D-K L1-L3
Trachome Infections Sexuellement Transmises
LGV
Dépistage : qui? et comment?
données épidémiologiques disponibles en France ● Réseau de laboratoires sentinelles : Rénachla ● Enquêtes sur populations cibles - facteurs de risque: âge < 25 ans F < 30 ans H partenaires multiples… - centres à vocation dépistage: CDAG, CIDDIST planning familial, IVG - en Médecine préventive ● Enquête sur la population générale
Dépistage : qui? et comment?
Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans
toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie)
+ 1 facteur de risque en population générale ● auto-prélèvements - 1 er jet d’urine chez l’homme - auto-écouvillonnage chez la femme
Par PCR (JO 2011 05 10) : code
5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de
Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur tout
type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.
Facteurs de risque identifiés
Age Niveau d’éducation Orientation sexuelle Nbre de partenaires Dernier partenaire 25-29 (2,7%) élevé (1%) hétero (2,6%) 0-1 (2,4%) principal (2%) 18-24 (3,6%) bas (12,5%) homo-bi (13%) 2 (13,1%) nouveau (8,4%)
C. trachomatis, M. genitalium et N. gonorrhoeae Chez la femme enceinte (PHRC MATIST)
Age
18-44 18-24 25-29 30
Nombre CT %
1006 166 2,5 317 523 7,9 1,3 1,5
MG %
0,8 2,4 0,6 0,4 0 0
NG %
0 0
Notice explicative « Femme » (1)
Notice explicative « Femme » (2)
Dépistage : qui? et comment?
Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans
toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie)
+ 1 facteur de risque en population générale ● auto-prélèvements - 1 er jet d’urine chez l’homme - auto-écouvillonnage chez la femme
Par PCR (JO 2011 05 10) : code
5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de
Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur tout
type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.
Modification de la nomenclature
Suppression des actes 5254 : recherche directe par méthode immunologie 5255 : recherche par culture 5256 : recherche d’ADN ou d’ARN par hybridation moléculaire Reformulation de l’acte 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN par amplification génique in vitro sur tout type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés
Une seule cotation par patient B85
TAANs (tests d’amplification des acides nucléiques) en France
• • • • Automates : extraction-amplification (CT/NG) – Multi-tests (Roche, Abbott, Gen-Probe, BD, Siemens) – Test unitaire (GenExpert) Trousse sur amplificateur fermé: Bio-Rad (CT/NG/MG) Trousses (amorces+sondes) : Diagénode, Argène, Quiagen….adaptables sur amplificateur ouvert (PCR en temps réel) Seegene : PCR en point final avec lecture sur gel (6 ou 7 micro-organismes)
Choix des TAANs
• • • • De plus en plus ouvert Des performances comparables Des cadences adaptables Un nombre croissant de micro-organismes détectables: CT, CT/NG, CT/NG/MG, CT/NG/MG/TV et des virus, herpes, HPV….
Lymphogranulomatose vénérienne (L1-L3)
Anorectite Aigüe: Tenesme, douleur, Pus, diarrhée ulcération(s) ano-génitale Adénite inguinale Epidémie de LGV rectale en Europe
C. trachomatis
L2b Recommandation : si pvt rectal + : génotypage CNR
LGV Endémique Afrique, Asie, Amérique du Sud, Caraïbes - Exceptionnelle en Europe (cas importés) - Avril 2004 : Alerte Européenne grâce au Système Européen de Surveillance des IST (ESSTI) ● 13 cas de LGV rectales serovar L2, Rotterdam- Eté 2003 ● Homosexuels masculins, 26-45 ans ● 11VIH+, 6/13 IST concomittante ● Rapport anaux non protégés avec des partenaires anonymes dans plusieurs pays européens dont la France ● Information des partenaires (réseaux, CNR)
surveillance prospective
• cas suspect : rectite symptomatique chez un homme • cas confirmé : échantillon ano-rectal PCR + génotype L2 (L2b) 3 Laboratoires parisiens
Statut VIH Echantillon PCR CT + / trimestre
CNR Bordeaux
genotypage
InVS
Génotypage
omp
1 de
Chlamydia trachomatis
Echantillon rectal PCR + 1) extraction 2) PCR ciblée gène
omp
1 fragment 1100pb 3) hydrolyse de restriction (AluI et triple hydrolyse HinfI, HpaII, EcoRI) et analyse sur gel de polyacrylamide 4) séquençage L2b
Identification des souches L2b
Séquençage du domaine variable V2: mise en évidence d’une mutation ponctuelle AA 162 L2 A A T Asp L2b A G Ser T
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Surveillance prospective
45
Alerte
80
2002 2003
125 cas
Durée moyenne des symptomes: 15 jours
2004
Situation Epidémiologique en Europe
Pays-Bas: 144 cas France : 243 cas UK: 34 cas Belgique: 27 cas Allemagne: 20 cas Suède: 3 cas Espagne: 2 cas
5
2005
300 250 200 150 100 50 0 non L L2 Evolution du nombre d'infection rectale à C. trachomatis entre 2002 et 2010 LGV 1086 cas Non L 494 cas 282 128 171 210 246 227 287 23 6 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Brest
0 /
1
LGV
Répartition en France / non LGV ( 902 2002-2009 / 391 cas) Caen
0 /
1 Nantes
0 /
1 Amiens Paris
781
/
1
0 /
1 Blois
21 /
32 291 Dijon 0/ 1 Bordeaux
25 /
14
0
Toulouse
/
3 Lyon
16 /
6 Strasbourg Mulhouse
1 /
2
5 /
0 Nîmes
2 /
3 Marseille
2 /
3
Mise en place d’un réseau de surveillance en 2010 : recueil de données cliniques, comportementales et biologiques
Détection spécifique des souches L
cible pmp H des souches L : délétion 36 bases/98 PCR en sonde Taqman
D/UW-3/ GGGAAAACCGTGAGTATTTCCGGAGCAGGCGAAGTGATTTTTTGGGATAA L2/434 GGGAAAACCGTGAGTATTTCCGGAGCAGGCGAAGTGATTTTCTGGGATAA ***************************************** ******** D/UW-3/ CTCTGTGGGGTATTCTCCTTTGTCTATTGTGCCAGCATCGACTCCAACTC L2/434 CTCCGTGGGGTATTCTCCTTTATCTACTGTGCCAACCTCATCATCAACTC *** ***************** **** ******* * ** * ****** D/UW-3/ CTCCAGCACCAGCACCAGCTCCTGCTGCTTCAAGCTCTTTATCTCCAACA L2/434 CGCCTGC------------------------------------TCCAACA * ** ** ******* D/UW-3/ GTTAGTGATGCTCGGAAAGGGTCTATTTTTTCTGTAGAGACTAGTTTGGA L2/43 GTTAGTGATGCTCGGAAAGGGTCTATTTTTTCTGTAGAGACTAGTTTGGA ************************************************** D/UW-3/ GATCTCAGGCGTCAAAAAAGGGGTCATGTTCGATAATAATGCCGGGAATT L2/434 GATCTCAGGCGTCAAAAAAGGGGTCATGTTCGATAATAATGCCGGGAATT **************************************************
Réponse : + la souche est de sérovar L la souche appartient à un autre sérovar
Participation au réseau
• • • 40 Laboratoires dont 11 en île de France (27%) 150 cliniciens dont 100 en île de France (66%) Taux de réponse des cliniciens : 46%
Répartition géographique Paris : Province: 74% 26% 81% LGV 56% non L Données biologiques HIV+ Syphilis Gono+ LGV 84% 50% 19% Données cliniques Symptômes cliniques Écoulement rectal Ulcération anale LGV 98% 65% 40% nonL 78% 37% 27% nonL 54% 35% 31% Données comportementales MSM Partenaire occasionnel > 5 partenaires LGV 97% 63% 46% nonL 90% 56% 48% p <10 -7 0.001
0.009
p <10 -8 0.04
0.1
p 0.06
0.1
0.1
IST C. trachomatis (D-K) non compliquées
• Doxycycline : Vibramycine® x2 /J, 7J ou • Azithromycine : Zithromax® à jeun, monodose 100 mg 1 g,
Traitement du / des partenaire(s) Rapports sexuels protégés
LGV rectale à C. trachomatis
• Doxycycline : Vibramycine®
21j
ou • Erythromycine
21 j
100 mg x2 /J, 500mg x2 /J, • Azithromycine : Zithromax® posologie à valider durée et
Partenaire(s) ?
60 jours précédant le début des signes cliniques
Traitement des infections à C. trachomatis
Résistance acquise
?
Pas clair mutations possibles in vitro acquisition de gènes résistance ?
Echec thérapeutique
?
10% persistance contrôle post-thérapeutique conseillé à 5-6 semaines arrêt du traitement contrôle de non recontamination à 3 – 4 mois
Les mycoplasmes uro-génitaux Pouvoir pathogène
Ureaplasma
Femme (hors grossesse) commensaux non pathogènes
M. hominis
participe à la vaginose Homme opportunistes UNG si > seuil Non pathogène
M.genitalium
cervicite urétrite chronique
Les mycoplasmes uro-génitaux Rechercher : lequel? Quand? Comment?
Ureaplasma
uniquement chez l’homme devant une UNG sur 1 er jet d’urine ou pvt urétral culture quantitative critère de pathogénicité > 10 4 UCC/ml urètre > 10 3 UCC/ml urine
M. hominis
inutile chez l’homme ou la femme (hors grossesse ou infection haute) M.genitalium chez l’homme devant une UNG surtout récidivante 1 er jet d’urine ou pvt urétral par PCR
Sensibilité et résistance naturelles
•
Tous les mycoplasmes résistent aux: bétalactamines - rifampicine - polymyxins, acide nalidixique, sulfamides
•
Antibiotiques potentiellement actifs in vitro: Tetracyclines - MLSK Fluoroquinolones Chloramphenicol Aminoglycosides
Résistance acquise chez les mycoplasmes
•
Concerne tous les antibiotiques de 1ère intention tetracyclines, MLSK, fluoroquinolones
•
In vitro, la sélection de mutants résistants est possible avec tous les mycoplasmes humains et tous les AB
•
In vivo, variable suivant l’AB et l’espèce
Résistance acquise.
•
Résistance aux tetracyclines - 19 % Mh, 4 % U spp. acquisition du gène tet(M)
•
Résistance aux macrolides - rares cas chez Mh (R à josamycine) et U spp.
- 10% M. genitalium (azythromycine) mutations dans gène 23S rRNA
•
Résistance aux fluoroquinolones (FQ) rares cas chez les immunodéprimés traités par FQ observée chez Mh et U spp. (1 % isolats) altération de la cible
Traitement des urétrites masculines à mycoplasmes
U. urealyticum
: UNG (comme
C. trachomatis
) Azithromycine monodose Doxycycline 7 jours
M. genitalium
: UNG ttt dox : taux d’échec 60% ttt azi : taux d’échec 28% Recommandations : 5 jours d’azithromycine 500mg 1er jour puis 250 mg pdt 4 jours Ou 400mg /j pdt 10j Moxifloxacine (à réserver)
IST à CT/NG/MG: fréquence ?
Données Bordeaux 4 mois 2011 CT NG Tout venant 9,1% 1,5% MG 4,6% Symptomatiques CIDDIST 7,5% 3,3% 3% Asymptomatiques CDAG IVG PF 7% 7% 4,7% 0,2% 1,5% 0% NF 3% 0,7% Infections mixtes : 14 cas CT/MG = 3 cas CT/NG = 8 cas NG/MG = 1 cas CT/NG/MG = 2 cas Proportion infections mixtes CT = 8,5% (13/153) NG = 44% (11/25) MG = 16% (6/36)
Recommandations
• Diagnostic – CT/NG (a- et symptomatiques) – Si persistance des symptômes : MG – Avenir : CT/NG/MG • Traitement – Si NG+ associer traitement CT – Si persistance des symptômes , traiter MG