NOVALIS

Application en radiothérapie extra-cérébrale en conditions stéréotaxiques Utilisation du module Gating Exactrac : Aspects pratiques, contraintes et limites de la technique

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

Stéphanie JOSSET, CRG

Introduction Problématique

Irradiation d’un petit volume cible situé dans une zone mobile (sujette à la respiration – ex : tumeur hépatique) Impose l’utilisation d’un matériel spécifique permettant de réduire à la fois les incertitudes de positionnement : - inter séances : garantir le bon positionnement et repositionnement du patient - intra séances : immobiliser le plus possible le volume cible Différentes solutions techniques existent… 18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

différentes solutions techniques disponibles

cadre de stéréotaxie extracraniale avec compression diaphragmatique ou blocage respiratoire sans cadre avec système de gating Exactrac et utilisation de marqueurs internes implantés =

solution « Exactrac Adaptative Gating » disponible sur Novalis CRG

Plan Matériel Méthode « de la préparation au traitement » Résultats Conclusion 18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

MATERIEL Positionnement et repositionnement du patient

Un ou 2 marqueurs internes (Visicoil) longs implantés dans ou près de la tumeur

Hypothèse : les marqueurs internes bougent comme la tumeur Structure hélicoïdale pour éviter la migration Or, visible sur images CT, RX, IP, IRM, US Flexible Diamètre 0,75 mm Longueur 1 ou 2 cm

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

MATERIEL Immobilisation du volume cible

lors du scanner : asservissement respiratoire pour optimiser la qualité des images scannographiques  spiromètre + application SpiroDyn’RX) 18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

MATERIEL Positionnement, repositionnement du patient et immobilisation du volume cible

lors du traitement sur l’accélérateur Novalis : asservissement respiratoire  module Gating Adaptative Exactrac

- système IR

Boules réfléchissantes Etoile de référence Caméra

- système d’imagerie RX

2 tubes RX 2 détecteurs plan



Images stéréoscopiques de haute résolution (qualité radiographique)

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

METHODE Préparation

3 rendez vous pour le patient avant le scanner dosimétrique 1.

Séance d’apprentissage à l’apnée (spirométrie) 2.

Contrôle de la régularité des mouvements abdominaux sur table de traitement du Novalis 3.

Implantation d’un marqueur interne sous scanner (mode fluoroscopie) : geste interventionnel réalisé par un radiologue Traitement en mode gating avec le système Exactrac au Novalis réalisable seulement si : une apnée est tolérée par le patient ET un marqueur interne est implanté près du volume cible 18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

METHODE Préparation

Séance d’apprentissage à l’apnée avec choix d’un niveau de référence pour le traitement Objectifs : 1.

Contrôle de la régularité des cycles respiratoires 2.

Contrôle de la faisabilité d’une apnée de 10 à 15 secondes avec blocage volontaire en fin d’expiration niveau d’apnée  10% amplitude du cycle 18/03/2010

Pourquoi fin expiration ?

-

position + reproductible

-

forme du cycle respiratoire

Formation ASTRA ZENECA

METHODE Préparation

Implantation d’un (des) marqueur(s) interne(s) sous scanner (mode fluoroscopie) : geste interventionnel réalisé par un radiologue

Minimum 1 semaine entre scanner implantation et scanner dosimétrique

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

METHODE Scanner dosimétrique

Accessoires de positionnement

accessoire « Posirest » ou mains posées sur la poitrine - repose genoux

N.B. position « la + confortable possible » car durée d’immobilisation longue pendant le traitement

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

METHODE Scanner dosimétrique

-

2 examens réalisés en apnée pour le niveau de référence sélectionné précédemment

scanner multi-coupes Light Speed GE protocole d’acquisition et de reconstruction adapté acquisition : T=1,25 mm et pitch < 1 reconstruction : T=I=1,25mm ; DFOV=50cm 1 CT sans injection + 1 CT avec injection [PHRC métastases hépatiques et pulmonaires (Rio, 2006)]

Repères externes sur patient pour futur pré-positionnement

Objectif : minimiser les artefacts Respiration libre

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

Blocage respiratoire

METHODE Délinéation des structures d’intérêt et Dosimétrie

-

Délinéation des structures d’intérêt selon protocole PHRC + CTV, ITV, PTV + OAR

-

Prescription de la dose selon protocole PHRC Technique conformationnelle 3D standard avec des 7 à 9 faisceaux

-

Après dosimétrie, reconstruction des DRR pour les incidences obliques, implant(s) visible(s)

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

METHODE Préparation du dossier du patient sur le système d’imagerie Exactrac

Identification des extrémités du marqueur interne sur les images de référence (DRR obliques) Définition des paramètres de gating (niveau de référence, fenêtre d’irradiation, irradiation en expiration seulement…) 18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

METHODE Traitement en respiration libre

a) Installation du matériel

Mise en place du patient

Etoile de référence immobile



repérage de la position initiale de la table

(caméra) Au moins 4 boules réfléchissantes placées dans zone mobile (thorax ou abdomen)

b) Pré-positionnement du patient grâce aux repères externes (peau) 18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

METHODE Traitement en respiration libre

c) Positionnement avec utilisation du marqueur interne

Construction de la courbe de respiration

Déplacement vertical des boules (caméra) Repérage du niveau de référence pour le traitement

18/03/2010

Définition de la fenêtre d’irradiation autour de ce niveau de référence

Formation ASTRA ZENECA

METHODE Traitement en respiration libre

Exploitation des images kV de positionnement

Acquisition d’un couple d’images kV stéréotaxiques pour le niveau de référence Repérage des positions des implants Recalage-fusion entre images de contrôle et DRR Calcul des décalages de la table de traitement (T ) Positionnement automatique de la table (étoile de référence)

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

METHODE Traitement en respiration libre

c) Irradiation en gating Faisceau activé automatiquement quand la courbe respiratoire est dans la fenêtre sélectionnée 18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

METHODE Traitement en respiration libre

d) Contrôle du positionnement + mouvements de la tumeur Acquisition avant et pendant la séance, pendant l’irradiation ou entre 2 faisceaux (au moins 1 CTRL en cours de traitement) Possibilité de définir d’autres niveaux pour l’acquisition des images kV (contrôle aux bornes de la fenêtre d’irradiation) 

Quantification du déplacement de(s) implant(s) et donc de la tumeur dans la zone sélectionnée pour le traitement



Avant le traitement, possibilité de vérifier que les marges CTV



PTV choisies sont adaptées

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

En pratique, au cours du traitement

Avant chaque séance, acquisition de 3 couples d’images : niveau de référence  positionnement   limite haute de la fenêtre d’irradiation limite basse de la fenêtre d’irradiation vérification des marges CTV-PTV

N.B. si décalages calculés > marges



soit diminution de la fenêtre d’irradiation



soit modification de la structure PTV par augmentation des marges et nouvelle dosimétrie

18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

programmation d’une séance de MEP (« séance à blanc ») avant les 4 séances de traitement 1 heure pour chaque séance, présence du radiothérapeute et d’un physicien pendant la séance (le radiothérapeute valide

en direct

les recalages / fusions d’images et les décalages) 18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA

CONCLUSION sur la solution Gating Exactrac

Avantages Inconvénients

Immobilisation de la tumeur grâce à la sélection d’une phase pour le traitement  possibilité de réduire la marge CTV  ITV Implantation de marqueurs internes :  geste invasif comportant des risques Scanner en apnée pour l’instant : technique réservée à certains patients Réduction des erreurs de positionnement grâce aux implants  possibilité de réduire la marge ITV  PTV Quantification du déplacement de la tumeur Prise en charge du patient + complexe (moyens humains et matériels) – scanner pour pose implant – séance d’apprentissage – immobilisation du scanner de simulation + accélérateur 18/03/2010 Formation ASTRA ZENECA