Transcript Hyponatremia - Sebastiano Lava

Hyponatriämie
Sebastiano A.G. Lava
Geriatrische Universitätsklinik,
Spitalnetz Bern, Zieglerspital, Bern
19. April 2010
www.sebastianolava.ch
Inhaltsverzeichnis
1.
Fall
2.
Relevanz
3.
Physiologie “body fluids metabolism”
4.
Hyponatriämie
1.
2.
Behandlung…
5.
1.
6.
Symptome
Einteilung (“rationale”)
SIADH-Th + SIADH-Ursachen
Take home
Frau E., 30.1.1913
Einweisungsgrund: Sturz  Fx ISG
Probleme
1.
Kardiopathie (valv., rhytm.
und koronare)
2.
Niereninsuff. (schwer)
3.
Hyponatriämie
4.
Gangstörung mit Sturz 
Schambeinast-Fx links
5.
Pneumopathie
6.
Anämie (hyperchrom
makrozyt.)
7.
Vit. D Mangel
8.
Makuladeg. bds
Medik.
1. ASS, β-Blocker, Nitro,
Liquemin
2. Torem, Laxoberon
3. Atrovent, Ventolin
4. Temesta, Trittico, …
5. Pantozol, Motilium
6. Morphin, Paracet.,
Hyponatriämie: Relevant?

rel. hohe Prävalenz bei älteren Leuten:

ca. 6%, aber bis 30% in Pflegeheimen
(Schrier RW,
2010)

60x ↑ in Morbidität und Mortalität
(Reddy &
Morandian, 2009)

schlechter prognostischer Faktor (CHD,
liver cirrhosis, …)
Physiologie 1: Kompartmente



♀: 50% KG
♂: 60% KG
Alter: Fett ↑, H2O ↓
 %- H2O : ↓
Intrazell.
Extrazell.
2/3
1/3
Physiologie 1: Kompartmente



♀: 50% KG
♂: 60% KG
Alter: Fett ↑, H2O ↓
 %- H2O : ↓
Intrazell.
2/3
Extrazell.
1/3
v.a. K+
v.a. Na+
Physiologie 1: Kompartmente



♀: 50% KG
♂: 60% KG
Alter: Fett ↑, H2O ↓
 %- H2O : ↓
2/3
1/3
Intrazell.
interstit.
2/3
2/3
intravasc. 1/3
v.a. K+
v.a. Na+
Physiologie 2: Regulation
Volumenregulation > Osmoregulation


Volumen:
Na+
 RAAS
 Natriuretic Peptides (ANP, BNP, …)
 …
Osmolalität: H2O
 ADH
 Durst
Physiologie 3: Na+-Resorbption
ENAC
5 - 1 0%
Na Cl
(TSC)
Selective Sodium
Channel
1. Na+/… CoTransp.
2.
Aldost.
60-70%
Na+/H+-
20-30%
Exchanger
Na+ K+ Cl-
Aldost.
Hyponatriämie 1: Symptome

Faktoren



Elderly: falls, attention and
neuropsyc. tests, …
Progn. Faktor!

Hyponatremic
encephalopathy
Cerebral edema
Neur.: < 120-123 mmol/L
und akut (:= < 48h)
<125mmol/L






Reizbarkeit,
Nausea, Erbrechen
Verwirrtheit
<120mmol/L

Hypoosmolalität (…)


[Na+], Zeit!
“asymptomatisch”?



Kopf-Sz
Somnolenz
<115mmol/L




↑ Reflexe
Epilepsie
Koma
Tod
aus Surf Med
Hyponaträmie 2: Einteilung
Harrison’s,
17th ed.
Hypo-Na+
1. Osmolalität
↓
↓
↑
↓
↔
↔
↑
↑
2. Volumen
3. Urin-Konz. (U-Osm. bzw. U-Na+)
Serum Osmolality
↓
Hypovolemic
hypotonic hyponatremia
↓
Hypotonic Hyponatremia
↔
Isotonic Hyponatremia
↔
Euvolemic
hypotonic hyponatremia
↑
Hypervolemic
Hypotonic hyponatremia
↑
Hypertonic hyponatremia
1.
2.
3.
Hyponatremia
:= <135 mmol/L
Frei adaptiert aus:
•Harrison’s 17th
•Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009
•Surf Med
Serum Osmolality
↓
Hypotonic Hyponatremia
↔
Isotonic Hyponatremia
↑
Hypertonic hyponatremia
Volume (ECF)
Pseudohyponatremia:
1.
Hyperprot.
2.
Hyperlipid.
Bladder irrigation (es. TURP)
Other osmoles…:
•
Hyperglycemia
•
Mannitol ecc.
↓
Hypovolemic
hypotonic hyponatremia
↔
Euvolemic
hypotonic hyponatremia
↑
Hypervolemic
Hypotonic hyponatremia
U-Na+ (& Osm.)
U-Osmolality
U-Na+ (& Osm.)
[Na+] < 20
extra real losses
Remote diuretic use
Remote vomiring
[Na+] > 20
1.
2.
3.
4.
Na+-wasting nephropathy
Hypoaldo.
Diuretic
Vomiting
< 100 mosm/kg
1.
Primary polydypsia
2.
Beer potomania
3.
Reset osmostat
(that is: maximal vol. of
max. dilute urine)
> 100 mosm/kg
1.
2.
3.
4.
Adrenal insuff.
Hypothyroidism
CSW
SIADH
Na+ < 20
1.
2.
3.
CHF
Nephrot. Sy.
Liver cirrhosis
[Na+] > 20
Renail failure (/insuff.)
Frei adaptiert und vereinfacht aus:
•Harrison’s 17th
•Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009
•Surf Med
↓
↔
↑
Hypotonic Hyponatremia
Isotonic Hyponatremia
Hypertonic hyponatremia
Pseudohyponatremia
Other osmoles
↓
↔
↑
Hypovolemic
hypotonic hyponatremia
Euvolemic
hypotonic hyponatremia
Hypervolemic
Hypotonic hyponatremia
↓
extra renal
losses
renal
losses
↑
↓
↑
1.
2.
3.
Primary polydypsia
Beer potomania
Reset osmostat
1.
2.
3.
4.
Adrenal insuff.
Hypothyroidism
CSW
SIADH
↓
↑
1.
2.
3.
CHF
Nephrot. Sy.
Liver cirrhosis
Renail failure/insuff.
Frau E.: Labor

Na+:
124 mmol/L

Plasma-Osm.: 276 mosm/kg

Volumen:
↓
↓
zuerst trocken/normal
dann ↑↑ 2,8kg in 4 Tage
> Aber: /!\: unter Diuretika-Th (loop-d. + Aldact.)

Urin-Na+:
42 mmol/L
↑

Urin-Osm.:
445 mosm/kg
↓/↔/↑
407-755 mosm/kg
(♂493±184mosm/kg, ♀ 657±127mosm/kg)
(Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly; Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010)
Frei adaptiert und vereinfacht aus:
•Harrison’s 17th
•Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009
•Surf Med
↓
Hypotonic Hyponatremia
↓
Hypovolemic
hypotonic hyponatremia
↓
extra renal
losses
↔
Isotonic Hyponatremia
↑
Hypertonic hyponatremia
Pseudohyponatremia
Other osmoles
↑
Hypervolemic
Hypotonic hyponatremia
↔
Euvolemic
hypotonic hyponatremia
renal
losses
↑
↓
↑
1.
2.
3.
Primary polydypsia
Beer potomania
Reset osmostat
1.
2.
3.
4.
Adrenal insuff.
Hypothyroidism
CSW
SIADH
↓
↑
1.
2.
3.
CHF
Nephrot. Sy.
Liver cirrhosis
Renail failure/insuff.
Behandlung (Prinzipien)
1.
Ödemat. Pat., CHF, hepat. Zirrhose, NI
Hypervolemic, hypotonic
2.
Volumenverlust
Hypovolemic, hypotonic
3.
unkontr. DM
Hypertonic
4.
SIADH
Reset osmostat
Euvolemic, hypotonic
Primary polydypsia
Adrenalinsuff., Hypothyroidismus
5.
6.
7.
Behandlung (Prinzipien)
1.
Hypotonisch, hypervoläm
2.
Hypotonisch, hypovoläm
3.
Euvoläm
H2O Restriktion
Isotone NaCl –L. (± hypert.)
Kompliziert, differenziert
SIADH: V2-Rez. Antag. + kausal 
Faustregel: H2O-Restr., (± isot.) ± hypert.
± Schleifendiuretika (Surf Med, Reddy 2009)
4.
/!\:
Endokrin
kausal
hypertone NaCl-L. nur bei schweren
u./o. symptomatische Hyponatriämie!
SIADH mit
isotonic saline?

Isotonic


+ 547
Hypertonic

-500
Hypertonic +
loop diuretic


- 1280
SIADH - Behandlung
1.
2.
Ursächlich
H2O-Restr.
Aber /!\: Pneumonie, Meningitis, …  H2O geben!
(Colombo SM et al., Akute Meningitis mit Hyponatriämie = SIADH = Syndrom des inappropriaten ärztlichen diagnostischen Hirnreflexes?; Poster, SGPSSP 2002
von Vigier RO, Colombo SM, Stoffel PB, Meregalli P, Truttmann AC, Bianchetti MG: Circulating sodium in acute meningitis. Am J Nephrol 21: 87-90)
3.
4.
Hypert. NaCl
± Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid, …)
SIADH: Ursachen
Onko.: v.a. SMLC
1.

Lungen: (Pneumonie), CF, St. asthmaticus
ZNS: Infektionen, CVI, …
Medik.:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Oropharynx, GIT, genitourinary tract, Lymphomen, Ewing sarcomas,
…

Diuretika (v.a. Thiazide), Antidepressiva (v.a. SSRI),

Antiepileptika, Antipsichotika, Anästhetica, …
Nausea, Sz., Stress
Exercice associated (aber…)
Idiopatisch
Teaching points

Hyponatriämie
1.
2.
3.
4.
differenziertes Handeln
zuerst denken, dann agieren (Physiol., PPH, PHA)
Pat. behandeln, nicht Labor (riskant!)
“asymptomatische” Hyponatriämie ????

Alter(n): anfällig(er) werden?

Sturz: Morbidität und Mortalität

Ende des Lebens
Literatur: 2 wichtige Angaben


Reddy P, Mooradian P; Diagnosis and management of
hyponatremia in hospitalised patients; Int J Clin Pract,
October 2009, 63(10): 1494-1508
Schrier RW, Does ‘asymptomatic hyponatremia’ exist?,
Nature Reviews Nephrology, Vol. 6, April 2010: 185
Zur Vertiefung:
 Goh PK, Management of Hyponatremia, Am Fam
Physician, 69 (10), May 2004
 Hoorn EJ et al., SIADH and hyponatremia: why does it
matter?; NDT Plus, 2009, 2 [Suppl 3]: iii5-iii11
 Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly;
Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Sebastiano A.G. Lava
www.sebastianolava.ch