Transcript Type 1

Les diabètes sucrés
Les technologies de surveillance et
de traitement des diabètes
Dr Philip Böhme
Hôpital Jeanne d’Arc, CHU de Nancy
[email protected]
DIABETE : DEFINITIONS
 Groupe de maladies
 Hyperglycémie chronique (> 1,26 g/l à jeun)
 Défaut de sécrétion d’insuline
 Défaut d’action de l’insuline
 Complications spécifiques
(oeil, rein, nerf, coeur, vaisseaux)
 Type 1 - Type 2
Nouveaux critères diagnostiques
du diabète sucré (ADA : 1997 ; OMS : 1998)
1. Symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids
inexpliquée)
+ une glycémie casuelle (quelle que soit l’heure, y compris
postprandiale)  2,00 g/l (11,1 mmol/l)
2. Glycémie à jeun (8h ou plus de jeûne)  1,26 g/l (7 mmol/l).
Ce chiffre doit être vérifié un autre jour
3. Glycémie 2 heures après 75 g de glucose per os  2,00 g/l.
HGPO : non recommandée en pratique clinique
Classification pragmatique du diabète
 Type 1 :
 Diagnostic avant l’âge de 30 ans
 Mise à l’insuline dans l’année suivant le
diagnostic
 Critères immunologiques ou d’insulinosécrétion
 Type 2 :
 Le reste assimilé à type 2 le plus souvent
 Traitement possible par hypoglycémiants
oraux
Diabète de type 1
 Destruction des cellules b des îlots de
Langerhans du pancréas conduisant
généralement à un déficit en insuline
 Type 1 par processus auto-immun
 Type 1 idiopathique non auto-immun
Diabète de type 1
Ilot sain
Masse cellules
ß(%)
100
Insulite
Susceptibilité génétique
Autoimmunité
Signes
cliniques
20
Pré-diabète
Événement(s) déclenchant(s)
Diabète
Diabète de type 2
 Le plus fréquent
 Insulino-résistance
ET
Déficit de la sécrétion d’insuline
 Le plus souvent asymptomatique
 Terrain : antécédents familiaux, obésité,
âge > 40 ans
Génétique
Insulinorésistance
Environnement
Hyperinsulinémie
± Compensée
Tolérance au glucose
Génétique
Déficit cel. ß
Acquis
• Glucotoxicité
• Lipotoxicité
Diabète type 2
(Insulinorésistance + Insulinopénie)
Histoire naturelle du diabète de type 2
Obésité
HGJ
Diabète Hyperglycémie non contrôlée
350
Glycémie
postprandiale
Glycémie
(mg/dL)
300
250
Glycémie à
jeun
200
150
100
50
Fonction
relative (%)
250
200
Insulino-résistance
150
100
Insulinémie
50
Fonction β cellulaire
0
-10
-5
0
5
10
Années de diabète
15
20
25
30
Pathogénie du diabète de type 2
Altération précoce
de l’insulino-sécrétion
Production hépatique
du glucose inappropriée
HYPERGLYCEMIE
Défaut de captation
insulino-dépendante
du glucose par le muscle
Causes du diabète de type 2
 Terrain génétique
- Rôle majeur
- Polygénique
- Diabètes monogéniques : Rares
Age
Obésité
Sédentarité
Facteurs favorisant l’apparition du
diabète de type 2
 Intolérance au glucose, hyperglycémie modérée à jeun
 IMC > 25 kg/m² : surcharge pondérale, obésité
 Obésité androïde : taille > 1 m (H) , > 0,9 m (F)
 Présence d’un diabète dans la famille (1° degré)
 Diabète gestationnel
 Enfant(s) de poids de naissance > 4 kg
 Hypertension artérielle
 Troubles lipidiques
(HDL < 0,35 g/l, TG augmentés)
Cartographie du diabète en France
Type 1
1995
2000
120 000
140 000
Type 2 traités*
ADO
1 200 000
1 520 000
Insuline
150 000
210 000
Régime seul
300 000
300 000
4 à 600 000
6 à 800 000**
Méconnus
* Les patients peuvent recevoir insuline et / ou ADO
** Critère 1,26 g/l
S-53%
B-35%
IAC-12%
Diabète de type 2
Prévisions mondiales
140
140
110
120
Millions
100
80
55
60
40
60
50
1995
2025
30
20
0
20-44
45-64
Age (années)
65 et +
D’après King, Diabetes Care, 1998
Autres types de diabète
 Défauts génétiques de la fonction b insulaire :
- MODY 1 - 2 - 3
- diabète mitochondrial
- autres
 Défauts génétiques de l’action de l’insuline
 Diabètes pancréatiques
 Endocrinopathies
 Médicaments / toxiques
 Infections
Diabète gestationnel
 Anomalies de la glycorégulation découvertes
au cours de la grossesse, disparaissant le
plus souvent après l’accouchement
 Grossesse à risque, pour la mère et le foetus
 Risque de récidive dans toute situation
diabétogène (grossesse, prise de pilule, de
médicaments hyperglycémiants)
 Risque de diabète ultérieur pour la mère
ANGIOPATHIE DIABÉTIQUE
Facteurs de risque
Rôle de la glycémie
MACRO
Rôle de la glycémie
MICRO
- Coronaropathie
- Rétinopathie
- Artériopathie périphérique
- Néphropathie
- A.V.C.
- (Neuropathie)
macroangiopathie > 30 m
= athérosclérose
microangiopathie < 30 m
Oeil et diabète
Rétinopathie diabétique
Cataracte
Glaucome
Diabète = 1ère cause de cécité chez
l’adulte dans les pays occidentaux
Contrôle ophtalmologique annuel avec
fond d’oeil et angiofluorographie
Diabète : Rétinopathie
Rétine normale
Rétinopathie lasérisé
Après 15 d’évolution ≈ 80% des patients atteints
La rétinopathie diabétique est la 1° cause de cécité chez l’adulte
Rôle : Contrôle du diabète ++++, contrôle HTA ++
Rein et diabète
 Néphropathie diabétique  risque d’évolution vers
l’insuffisance rénale terminale (dialyse, greffes)
 Diagnostic sur l’excrétion urinaire d’albumine
 Autres types de néphropathies (HTA, infections
urinaires, obstacle, médicaments)
Neuropathies diabétiques
 Atteinte des nerfs influencée par ancienneté
du diabète et équilibre glycémique
 Mono et multinévrites : atteintes focales d’un
nerf crânien (oculo-moteur) ou des MI
 Polyneuropathie sensitivo-motrice
 Formes hyperalgiques
 Dysautonomie diabétique : par atteinte du
système nerveux autonome
Neuropathie autonome
• de l’appareil digestif
• genito urinaire
– impuissance
– neurovessie
• hypoglycémies non-ressenties
• Cardiovasculaire
 changement de rythme cardiaque
 hypotension orthostatique
 variabilité du rythme cardiaque, QTc
Complications cardiovasculaires
 Artères coronaires : RR de mortalité
cardiovasculaire X 2 à 3 chez le diabétique
(IDM, insuffisance cardiaque, mort subite)
 Artères à destinée cérébrale :
risque d’AVC X 2 (HTA fréquente)
 Artères des membres inférieurs : artériopathie
plus précoce, plus fréquente et plus grave chez
le diabétique, souvent bilatérale, souvent
asymptomatique
Risque cardiovasculaire et diabète
Diabète : le niveau de risque est
considérable
Équivalent au risque d’un sujet
coronarien non diabétique
ATP III, Jama 2001
FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRES
 Diabète
 Obésité
 Sédentarité
 Hypertension
 Tabagisme
 Hypercholestérolémie
 Alimentation
Pied diabétique = pied vulnérable
• Neuropathie diabétique périphérique
sensitivo-motrice
autonome
• Artériopathie des membres inférieurs
• Surinfection
• Contexte d’hyperglycémie chronique
plaie
neuropathie
 apports O2
insuffisance
artérielle
 nutriments
favorise
l’infection
 diffusion
antibiotiques
Micro-thrombi
aggrave
Pied diabétique
• Susceptible de développer des troubles
trophiques
• Responsable de 20% des journées
d’hospitalisation des patients diabétiques
• Risque d’amputation de membre inférieur 15
fois plus important pour le diabétique que
pour le non diabétique
• 50% amputés de MI sont des diabétiques
Dépistage des zones d’hyperpression
 Inspection des pieds
 Examen au podoscope
 Réalisation d’empreintes
avec un podographe
avec un podobarographe
Mal perforant plantaire
 Ulcération indolore développée sur une zone
d’hyperpression avec hyperkératose
 Traitement : mise en décharge+++,
exérèse de la corne en périphérie,
contrôle glycémique
 Complications : surinfection,
collection dans parties molles,
ostéoarthrite
Complications aiguës du diabète
 Hyperglycémies avec :
- acido-cétose
- coma hyperosmolaire
- acidose lactique
 Hypoglycémies, souvent liées à
la thérapeutique hypoglycémiante
Manifestations de l’hypoglycémie
Symptômes liés à la glucopénie :
- souffrance cérébrale
- parole embrouillée
- troubles de l’attention, de la mémoire, de
l’humeur
Symptômes liés à la réaction hormonale,
à la sécrétion d’hormones de contre régulation (glucagon, adrénaline...) :
tremblements, sueurs, palpitations, faim
Causes d’hypoglycémies chez le
diabétique insulino-traité
 Surdosage absolu en insuline :
- erreur de dose / volontaire
- technique d’injection (IM par ex)
- absence d’autocontrôle glycémique
 Surdosage relatif en insuline :
- apport insuffisant en glucides
- effort physique inhabituel ou imprévu
- après guérison d’une affection aiguë ayant entraîné
une augmentation des doses
Causes d’hypoglycémies chez le diabétique
sous hypoglycémiants oraux
 Surdosage en sulfamides hypoglycémiants
 Interférences médicamenteuses (ex. AINS)
 Prise du traitement oral mais repas “sauté”
 Prise d’alcool à jeun
Incidence par 1,000 patient années
UKPDS relation HbA1c complications
60
50
infarctus du
myocarde
40
30
Microvasculaire
20
10
0
5
6
7
8
9
10
11
Moy HbA1c (%)
Stratton et al. Brit Med J. 2000;321:405–412
Stratégie thérapeutique
 Le diabète : une maladie qui évolue
* 1° ligne : Diététique et activité physique
* 2° ligne : Médicaments oraux
* 3° ligne : Insuline
 Beaucoup de médicaments : que choisir ?
 Une règle du jeux : Recommandations
ALFEDIAM, ANAES, AFSSAPS
DCCT : Progression des complications en
fonction de l’HbA1c
Risque relatif
20
18
Effet du
Rx
16
Rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie
14
12
10
8
6
4
2
0
6
7
8
9
10
11
12
HbA1c (%)
Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243
Insuline
aspart
Insuline ordinaire
Tissu sous-cutané
Dissociation et absorption
des insulines
Peak time=40-50 min
Capillary
membrane
Peak time=80-120 min
Les insulines
Moment de l‘injection S.C.
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 h
0 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 h
Humalog®
Actrapid®
Insulatard®
Semilente®
Lantus®
Mixtard HM30®
Humalog Mix25®
Bolus prandiaux
Besoins de base
Heure
1
2
3
4
5
temps (h)
d’après Woodworth, Diabetes, 1993
6
7
8
600
0,3 U/kg
0,2 U/kg
0,1 U/kg
0,05 U/kg
100 200 300 400 500
Débit de perfusion du glucose (mg/mn)
700 800
600
0,3 U/kg
0,2 U/kg
0,1 U/kg
0,05 U/kg
700 800
lispro
rapide
100 200 300 400 500
Débit de perfusion du glucose (mg/mn)
Durée d’action selon la dose injectée
1
2
3
4
temps (h)
5
6
7
8
L’apport des analogues rapides et lents
Plasma insulin
Breakfast
Lunch
Dinner
Aspart
Aspart
Aspart
or
or
or
lispro
lispro
lispro
Glargine
ou
detemir
4:00
8:00
12:00
16:00
Time
20:00
24:00
4:00
8:00
Les « stylos » facilitent les multi-injections
Les différents compartiments
physiologiques
Peu invasif
(Non-invasif)
Non invasif
Capteurs IV
Continue
Microdialyse
Capteur
Microperfusion
Techniques optique
et non-optique
Semi-continue
Intermittente
Glucowatch
transdermique
Lecteurs et
auto-piqueurs
Sites
alternatifs
Sang
Liquide intersitiel Liquide intersitiel
sous-cutané
dermique
Peau
Koschinsky, 2003, Diab Technol Ther
 Les tous derniers lecteurs
Free style papillon Medisence
Free style Mini Medisence
Ascencia Confirm Bayer
Ascencia Brio Bayer
Accuchek Go Roche
Optium Exceed Medisence
Couple lecteur/stylo injecteur InDuo
Principe de fonctionnement et calibration
 Prélèvement de sang capillaire
 Au bout du doigt, bras, avant-bras
 Rigueur de la pratique (lavage des mains, lancettes)
 Échantillon collecté = GR + plasma
Taux de glucose rapporté au volume
Couple lecteur-bandelette (électrode) : mesure de la
glycémie
 Calibration – comparaison à une méthode de référence
 Lecteur calibré sur sang plasmatique : pas de facteur de
correction
 Lecteur calibré sur sang total (plasma + GR)
 résultats < à la glycémie plasmatique du labo
 glycémie plasmatique = glycémie sang
total x 1,12
© Service de Diabétologie – Nutrition, CHU Nancy
Problèmes liés à l’environnement
 Température extérieure Prélèvement de sang capillaire
 Fonction satisfaisante entre 10 et 40°C
T° plus extrêmes : One Touch Ultra
Dysfonction si T° < 15°C : Euroflash
 Taux d’humidité
 Fourchettes larges : entre 20 et 80%
 Altitude
 Lifescan : limite l’utilisation de 3 lecteurs pour alt. > 2100 m
 Étude comparative de 3 lecteurs à 3000 m
Peu d’influence (Pecchio O, Diabetes Care, 2000)
Précision des lecteurs de glycémie (2)
 Répétabilité (CV % < 7,5 )
 3 taux exigés (bas, moyen, élevé)
 Reproductibilité (CV % < 10)
 Déterminations effectuées sur 3 semaines
 Corrélation avec technique de comparaison sur automate de laboratoire
 2 lecteurs
 2 lots de réactifs
 2 sites
 8 séries de 50 mesures
 moins de 6% des mesures, soit 24 valeurs sur 400 s’écartant de la
valeur de référence ± 20 % (ou ± 0,20 g/l pour des valeurs < 1,00 g/l)
 Normes ISO nouvelles ...
PRECISION (AFSSAPS)
 Répétabilité (CV % < 7,5 )
 Reproductibilité (CV % < 10)
 Correlation avec technique de comparaison
- 2 lecteurs
- 2 lots de réactifs
- 2 sites
- 8 séries de 50 mesures
 moins de 24 valeurs entre 20 et 30 % d’écart
 Normes ISO nouvelles...
RECOMMANDATIONS
 ADA (1994)
 Erreur totale < 10 % (30 à 400 mg/dL)
 But : Erreur analytique < 5 %
 ALFEDIAM (1995)
- Précision ± 10 % vs référence (95% des cas)
- Vigilance particulière
 1,40 - 1,80 g/L (7,8 - 10 mmol/L)
 0,40 - 0,80 g/L (2,2 - 4,5 mmol/L)
PRECISION DES LECTEURS
% de la valeur cible
Auteurs
Année Lecteurs
n=
Grille erreur
Zone A
± 5 % ± 10 % ± 15 %
%
Trajanoski et al*
1996
6
14-80
94-100
Weitgasser et al
1997
4
48-72
71- 97
Brunner et al*
1998
6
Poirier et al
1998
5
Chen et al
1998
1
Johnson et al
1999
18
6-49
* Faible mesure glycémique < 3,89 mmol/L
83-100
35-69
82-100
84
24-94
Electrode-capteur ou bandelette colorimétrique ?
Imprécision (CV, %)
24
18
22
20
18
16
8
10
13
9
14
12
4
10
11
12
2
8
15
(Yellow Spring Instrument)
7
6
5
6 14 19
3
4
2
16
Ampérométrique
Réflectancemètre
Visuelle
Ysi
17
1
0
- 20 -16 -12 -8 -4
0
4
Biais (%)
8
12 16 20
Johnson et al, Ann. Clin. Biochem, 1999
Pourcentage d’exactitude
Pourcentage de valeurs (%)
Valeurs préprandiales
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
#
*
88
89
90
91
<5%
92
93
5-10%
94
95
96
97
98
#
p = NS
*
p = NS
99
année
> 10 %
Böhme P, Diabetes Care, 2003
[C] Glucose (mg/dl) (GlucoTouch)
Grille de Clarke
400
A
B
350
E
300
Objectif
zone A > 95%
A
C
250
B
200
150
D
D
100
50
E
C
0
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Glycémie plasmatique (mg/dl)
(Beckman - glucose oxydase)
Clarke WL, Diabetes Care, 1987
Grille de Clarke
Pourcentage de valeurs dans
la zone correspondant (%)
Valeurs postprandiales
* : p = NS
100
*
80
*
E
D
60
C
B
40
A
20
0
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Zone A % 82,7 91,2 74,4 74,4 70,2 51,4 49,5 57,7 48,3 96,9 98,0 92,2
Böhme P, Diabetes Care, 2003
Coût thérapeutique du diabète en France
exprimés en Millions de Francs
Type de traitement
Insuline
Hypoglycémiants oraux
Antihypertenseurs
Hypolipémiants
Bandelettes (ASG)
1985
1990
1995
2000
180
330
315
83
45
214
580
915
285
95
343
835
1070
455
390
596
1250
1720
820
700
Passa Ph, Diab Metab Res Rev, 2002
ACETONE = URGENCE
Carence en insuline
contraintes
faisabilité
ACETONE DANS LES URINES
MediSense® OptiumTM cétone (mmol/l)
Acétonémie par méthode capillaire (1)
6
r = 0,98
n = 234
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
Corps cétoniques : référence laboratoire
(moyenne en mmol/l)
Cembrowski GS, 1999
Acétonémie VS Acétonurie
**
min.
300
ns
ns
250
200
150
100
50
0
acétonémie
plasmatique
acétonémie
capillaire
acétonurie
** p < 0,01
Guerci B, Diabetes Care, 2003
Acétonémie VS Acétonurie
Sensibilité Spécificité
VPP
VPN
acétonurie
63
100
100
71,8
b-OHB
(capillaire)
80,4
100
100
82,5
Guerci B, Diabetes Care, 2003
Conclusions sur les lecteurs
 Fiabilité des lecteurs sous ‘contrôle’ permanent
 AFSSAPS pour tout nouveau matériel
 évolution des règles ISO 9001
 tous les lecteurs se valent !! (± spécificités)
 mais aucun n’est parfait : ! fausse sécurité du chifffre
 Aucune étude longitudinale de fiabilité
 en fréquence et en durée d’utilisation
 TIPS toujours à 4 ans
 Choix du patient
 déterminant sous réserve d’éducation diabétologique
IDE libérale, MG, SP, pharmaciens ?
Intérêt de structure ‘Maison du Diabète’
© Service de Diabétologie – Nutrition, CHU Nancy
Limites de l’autocontrôle glycémique
conventionnel
 Contraintes / qualité de vie
 1ère étude ‘schéma’
 Complexité de la régulation glycémique
 Corrélation entre la fréquence de l’ACG et l’HbA1c
 Délai entre deux contrôles
 inadaptation de l’information métabolique
 Information partielle de l’ACG
 épisodes hypoglycémiques non ressentis
 excursions glycémiques post-prandiales
 autres situations : activité physique …
Intérêts d’une mesure continue de la glycémie
400
Capillary blood glucose
Insulin boluses
Glucose (mg/dl)
350
300
250
200
160
150
targets
100
80
50
breakfast
8:30
lunch
12:00
dinner
20:00
bed time
22:30
Intérêts d’une mesure continue de la glycémie
400
Capillary blood glucose
Insulin boluses
Sensor
Glucose (mg/dl)
350
300
250
200
160
150
targets
100
80
50
breakfast
8:30
lunch
12:00
dinner
20:00
bed time
22:30
Type d’appareils
 Non-invasive system
 near-infrared spectrophotometry
 absorbance properties of the glucose molecule
 Invasive systems
 reverse electrophoresis
 transdermal detection method (GlucoWatch)
 electrochemical detection of glucose
 Continuous Glucose Monitoring System (CGMS)
MiniMed ® Glucose Sensor ®
 microdialyse
Glucoday ® Menarini ®
Techniques de mesure en continu du glucose
Appareils de mesure continue de la glycémie
Iontophorèse inverse
détection transdermique
Méthode électrochimique
microdialyse transcutanée
(FDA 2000 & 2002 : adultes & enfants)
Biographe GlucoWatch - Cygnus
Garg K, Diabetes Care, 1999
GlucoDay - Menarini Diagnostics
Maran A, Diabetes Care, 2002
Continuous Glucose Monitoring System (CGMS)
4 composants principaux
1 – Capteur de glucose
2 – Moniteur : collection des données
3 – Cable de transmission des signaux
4 – Station de communication et logiciel
transfert, analyse des données vers un PC
 figures et tableaux, statistiques
Glucose sensor - MiniMed
Interstital
glucose
Membrane
Glucose
oxidase
Gluconic
acid
2 ePlatinum electrode
Glucose + O2
gluconic acid + H2 O2
H2 O2
2H + O2 + 2 e 0.6 V
ISIG
Composants du C.G.M.S.
 Mesure des concentrations de glucose dans le
tissu interstitiel
 Toutes les 10 secondes
 Moyenne des concentrations
 Toutes les 5 minutes
 288 mesures chaque jour
 Données enregistrées dans le moniteur
 Stockage des données sur 14 jours
Composants du C.G.M.S.
 Cable de connection entre le capteur et le moniteur
 Station de communication (Com-station)
 Données transférées du moniteur vers un PC
 Analyse et enregistrement des données
 figures et tableaux, statistiques
 Utilisation comme un ‘HOLTER’ glycémique
 Coût du CGMS
 moniteur : 15740 FF HT
 boîte de 10 capteurs : 2600 FF HT
Concentration de glucose (mg/dl)
Exemple de profil de glucose interstitiel
400
insuline
350
repas
300
activité
physique
J1
250
200
150
J2
100
50
0
minuit
04.00
08.00
midi
Temps
16.00
20.00
minuit
Concentration de glucose (mg/dL)
CGMS et phénomène de l’aube
400
Insuline
Repas
Glycémie
350
300
250
200
150
100
50
minuit
04.00
08.00
midi
Temps
16.00
20.00
minuit
Concentration de glucose (mg/dL)
CGMS et phénomène de l’aube
400
Insuline
Repas
Glycémie
350
300
270 mg/dl
250
200
150
120 mg/dl
100
50
minuit
04.00
08.00
midi
Temps
16.00
20.00
minuit
Concentration de glucose (mg/dL)
CGMS et hypoglycémie asymptomatique
400
Insuline
350
Repas
Moy ± DS = 126 ± 40 mg/dl
300
Glycémie lecteur
250
200
51
150
109
90
130
100
78
50
minuit
14 glycémies capillaires sur 1 journée !
04.00
08.00
midi
Temps
16.00
hypoG non
ressentie
20.00
minuit
Pompe à insuline portable en ambulatoire
Repas
Repas
Repas
Glycémie
Rapide(analogue rapide)
Bolus / repas
Débit de base (taux variable)
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
Avantages pharmacocinétiques de
l’apport continu d’insuline rapide
 Mime la physiologie
 Site d’injection constant
 Moindre variabilité d’absorption
 Insuline rapide exclusivement
 Meilleure reproductibilité de la résorption des bolus
 Pas de dépôt d’insuline (inconvénient aussi !)
 Diminution de la dégradation locale de l’insuline
 Risque limité de mobilisation d’une réserve d’insuline
60
Contrôles
50
Insulinémie libre (mUI-1)
Pompes
40
* P < 0,05
30
*
20
10
*
* *
*
*
*
*
*
0
heures
7h
12h
19h
22h
24h
7h
Pickup, Diabetic Medecine, 1989
Indications
• Choix du patient - qualité de vie
• Echec de l’insulinothérapie optimalisée
• Compliance à l’auto-surveillance glycémique
• Travail posté (3 x 8) - rythme de vie irrégulier
• Préparation à une grossesse
• Préparation à une pompe implantable
• Indications transitoires
•
Cas particuliers : à l’hôpital
Contre-indications
• Absolues
– auto-contrôle glycémique insuffisant
– état psychologique instable
– absence de perception des hypoglycémies
• Relatives (ou transitoires)
– patient isolé socialement
i seuil de perception des hypoG < 0,50 g/l
– rétinopathie non stabilisée
– exposition à des conditions extrêmes
Matériels et Techniques
• Amélioration technique des pompes
– sécurité, fiabilité
– maniabilité
– simplicité, discrétion
• Cathéters de pompe portable
– téflon, déconnection
• qualité de vie
Pompe MiniMed 508
Spécificité : télécommande bolus
Les cathéters
Cathéter Rapid
Cathéter Tender
Cathéter Classic
Hémoglobine glyquée et
insulinothérapie intensive
10
HbA1c
(%) 9,5
CSII pendant DCCT :
CSII
MDI
combinée
• 1984 : 40%
• 1988 : 30%
• 1992 : 42%
9
P < 0,0001
8,5
8
7,5
7
6,5
6
0
6
12
18
24
30
36
42
mois
48
54
60
D.C.C.T., N Eng J Med, 1993
Fréquence des hypoglycémies sévères
% années-patients
Atlanta pump study
140
120
138
(n = 255)
100
P < 0,0001 – 0,0032
80
60
40
20
MDI
22
26
1
2
39
36
3
4
Années de traitement par pompe
Bode, Diabetes Care, 1996
12
**
*
9
*
8
UMULINE
LISPRO
* p < 0,05
** p < 0,01
8,0
12
7,5
7,0
2 heures
du matin
Coucher
6
Déjeuner
7
16
Hypoglycémies (n/30j)
10
< 0,01
8,5
HbA1c (%)
11
< 0,05
n = 30
Petitdéjeuner
Glycémie (mmol/l)
Pompe portable et Humalog
6,5
8
4
0
t0
3 mois
t0
3 mois
UMULINE
LISPRO
Zinman, Diabetes, 1997
Auto-contrôle glycémique et hémoglobine glyquée
9
Diabétiques de type 1 traités
par pompe portable (n = 14)
HbA1c (%)
8
r = 0,85
p < 0,001
7
6
5
0
40
60
100
120
80
nombre de glycémies
140
Ziegler, Diabetes Care, 1989
1500
Interruption
Fonctionnement normal
µmol/l
1000
**
*
500
*
3-HYDROXYBUTYRATE
*
*
* *
µmol/l
0
900
700
500
ACIDES GRAS LIBRES
300
STOP
Temps (h)
22.00 23.00
05.00 07.00 10.00 12.00
Krzentowski, Diabetologia 1983
Limites de l’insulinothérapie sous-cutanée
• Hyperinsulinisme périphérique
• Contrôle glycémique : cinétique inadaptée
• Impact sur le métabolisme lipidique
Limites du traitement par pompe externe
• Variabilité de la résorption de l ’insuline
• Tolérance locale des cathéters
• Tolérance psychologique du port de la pompe
Avantages de l’administration
intrapéritonéale d’insuline
• Cinétique
–absorption majoritaire par le système porte : proche
du métabolisme physiologique de l ’insuline
–insulinémie périphérique plus basse
• IV vs IP
–clamp euglycémique : effets similaires sur la
production hépatique de glucose et son utilisation
périphérique
–clamp hypoglycémique : moindre inhibition de la PHG,
moindre utilisation périphérique, pas de différence
des hormones de contre-régulation
Profils d ’insulinémie libre obtenus par
l’infusion SC ou IP continue d ’insuline
*
Insulinémie libre (mU/l)
30
*
*
20
SC
*
*
*
*
*
*
IP
10
bolus
bolus
0
0
4
8
12
16 h
V. Lassmann-Vague, Diab Med, 1996, 13, 1051-1055
Hypoglycémies sévères
(pour 100 années-patients)
Incidence des hypoglycémies sévères
étude EVADIAC I
70
62
60
50
40
30
20
19
15,2
10
2,5
0
avant IP
après IP DCCT
DCCT
intensifié contrôle
Broussolle et al, Lancet, 1994, 343, 514 - 515
Indications particulières de
l’insulinothérapie intrapéritonéale
• Diabète instable
• insulinorésistance sous-cutanée
– 15 patients, 35.8 années-patient
– hospitalisations fréquentes pour acidocétose ou
hypoglycémie sévère
– hospitalisations liées au diabète :
92.5 j/an ---> 26.2 j/an
M. Scavini, ISGIID, 1998
Inconvénients de l’insulinothérapie
intrapéritoneale par pompe implantable
• problèmes locaux
– 352 patients, 548 pompes, suivi : 1180 années-pt
– 7.1% années-pt (premier incident), 8.6% années-pt (avec les
récidives)
– 24 % de patients atteints
– Belicar et al, Diabetes Care, 1998, 21, 325-326
• immunogénicité
– biologie : # 50% répondeurs (Charles 1994, Jeandidier 1995,
Lassmann-Vague 1995)
– conséquences cliniques : chez un nombre limité de
patients (augmentation des besoins en insuline,
hypoglycémies nocturnes)
Cinétique de l’insulinémie chez des diabétiques de type
1 traités par pompe implantable
Insulinémie libre (mU/L)
30
25
20
AIA < 20 %
15
10
5
REPAS
BOLUS
AIA > 20 %
0
6
7
8
9
10
11
12
Heures
Lassmann - Vague et al, 1996, 13, 1051 - 1055
Problèmes techniques
modification du procédé de purification de
l’insuline (1992)
diminution de la stabilité de l ’insuline
cristallisation
-> reflux, obstructions de cathéters
-> pourcentages d’erreur élevés
-> altération de l’équilibre glycémique
Le trio pompe-insuline-cathéter :
à la recherche de la compatibilté optimale
• Le problème de la stabilité de l’insuline
paraît réglé (S Boivin, P Belicar, V Melki, ISGIID 1998,
AIDSPIT 1999)
• le fonctionnement de la pompe en ellemême ne pose pas de problème majeur
• les changements récents apportés à la
pompe révèlent un manque de compliance
du cathéter
Le traitement par pompe implantable
en 2003 - 200..
 Nouvelle génération de pompe
 Communicateur plus petit et plus convivial
 Batterie de la pompe plus puissante :
 durée de vie de 7 années
 Prospective
 capteur de glycémie IV + pompe
 algorithmes glycémiques
Pancréas artificiel
Prototype de pancréas artificiel implanté
voie d’abord veineuse
(veine jugulaire)
capteur de glucose IV
(veine cave sup.)
pompe à insuline implantée
cable de connection
(tunnelisé en s.c.)
connection avec la pompe :
espace mémoire
Etapes du pancréas artificiel
 1ère étape : faisabilité
 fiabilité de la mesure glycémique effectuée par le capteur de
glucose IV
 maintien de l’ACG et comparaison
 2ème étape : après le succès de la 1ère !
 rendre accessible au patient les résultats en temps réel du
capteur de glucose
 ajustement des doses d’insuline d’après le capteur
 3ème étape : d’après les leçons de la 2ème
 boucler le circuit d’adaptation automatique
 logiciel de contrôle dans l’espace mémoire de la pompe