Transcript 011 HIV DAN AIDS, 9 Nov 2010 oleh dr Muchlis

HIV DAN AIDS
Muchlis Achsan Udji Sofro
Divisi Penyakit Infeksi dan Tropik
Fakultas Kedokteran UNDIP
RSUP Dr Kariadi Semarang
1
AIDS di Indonesia sudah 22 Tahun
Dilaporkan
oleh seluruh
Provinsi dan
sekitar 300
Kab/Kota
Epidemi HIV&AIDS:
Populasi kunci/Populasi umum??
Penularan HIV: Mudah / Tidak ?
Situasi Epidemi AIDS
• Sejak 2005 : kasus AIDS baru terbesar melalui
transmisi seksual, kasus baru pada penasun mulai
menurun karena keberhasilan program pencegahan
pada penasun.
• Kasus AIDS pada perempuan mulai meningkat maka
penularan dari ibu ke bayi juga meningkat
• Hampir 300 Kab/Kota sudah melaporkan kasus AIDS
Distribusi Estimasi Nasional Populasi Kunci 2009
Estimasi Distribusi ODHA 10 Provinsi Tertinggi di
Indonesia 2009
17 KLINIK VCT Rujukan ARV & 5 Satelit ARV
35 Kab / Kota sudah dilatih VCT,
5 Kab/Kota terdapat Yan. PTRM & LJSS
1.
2.
3.
4.
5.
: LJSS
: PTRM
RSUD SLAWI
LAUT
JAWA
RSUD
KARDINAH
RSUD JPR
RS Dr KARIADI
RS TUGUREJO
RSUD KOTA SEMARANG
RS PANTIWILASA CITARUM
BKPM Smg
JEPARA
PATI
RSUD BATANG
RSUD KERATON
BREBES
BATANG
TEGAL
PML
PKL
KENDAL
PURBA
LINGGA
BANYUMAS
RSUD
CILACAP CILACAP
Cilacap
BANJ.
TEMANG
NEGA
GUNG
RA WONO
SOBO
MGL
KEBU
PURWO
MEN
REJO
KUDUS
RS MARGONO SOEKARJO
RSUD BANYUMAS
SMG
GROBOGAN
BLORA
RSUD SL3
KAB
SMG
BOYO SRAGEN
RS AMBARAWA
LALI
KR.
JAWA TIMUR
ANYAR
KLATEN SUKO
HARJO
WONOGIRI
RSUD Kebumen
RSUP KLATEN
: Klinik VCT&rujukanARV
REMBANG
DEMAK
D.I.Y
1.
2.
RSUD PATI
: Klinik VCT
: dilatih VCT Mei’09
1.
2.
3.
RS Dr MOEWARDI
RS dr OEN SOLO
BKPM Surakarta
Kumulatif HIV dan AIDS
DI JAWA TENGAH
( 1993 s.d September 2010 )
• JUMLAH
: 3.195
• HIV
: 1.824
• AIDS
: 1.371
• Meninggal : 434 (31,66%)
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV
s/d September 2010 : 363
35 Kab/Kota sudah melaporkan kasus AIDS
DISTRIBUSI INFEKSI HIV dan KASUS AIDS
YANG DILAPORKAN DI JAWA TENGAH
TAHUN 1993- September 2010
JEPARA
Kt. Tgl
PATI
Kt. Salatiga
Kt. PKL
KUDUS
REMBANG
DEMAK
BREBES
BATANG
TEGAL
PKL
PML
PURBA
LINGGA
BANYUMAS
KENDAL
TEMANG
BANJ.
GUNG
NEGA
WONO
RA
SOBO
SMG
GROBOGAN
KAB
SMG
BOYO
LALI
SRAGEN
MGL
CILACAP
KEBU
MEN
: HIV/AIDS >111
: HIV/AIDS 37-111
: HIV/AIDS <37
PURWO
REJO
SUKO
KR.
ANYAR
KLATEN HARJO
D.I.Y
BLORA
WONOGIRI
Kt. Ska
KASUS KUMULATIF HIV dan AIDS YG DILAPORKAN 16
KAB/KOTA DI JAWA TENGAH 1993 - Sep 2010
650
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
602
300
257 243
170 165 145
123 114 112
Kt.Smg Ska
HIV 491
AIDS 111
215
85
93 90
65 64 62
42
Bym
Cil
Jpr
Smg
Pati
Grob
Tmg
Kdl
Sl3
Tgl
Btg
Dmk
Kbm
Bre
189
68
141
102
50
120
129
36
92
53
34
89
51
63
61
51
42
51
39
51
52
13
8
56
7
55
15
37
Trend HIV dan AIDS per TAHUN
di Jawa Tengah 1993- September 2010
707
700
573
600
500
422 428 429
400
300
243
200
100
14
39
61
101
149
1
3
1
3
7
7
7
93
94
95
96
97
98
99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09
HIV/AIDS 1
HIV
0
AIDS
1
3
2
1
1
1
0
3
3
0
7
7
0
7
6
1
7
6
1
0
14
12
2
39
37
2
10
tw3
61 101 149 243 422 428 429 573 707
56 98 130 185 287 286 259 143 306
5
3 19 58 135 142 170 430 401
PERSENTASE KASUS AIDS
Berdasarkan Jenis Kelamin
di Jawa Tengah 1993 – September 2010
Perempuan
38.51%
Laki-Laki
61.49%
PRESENTASE KUMULATIF KASUS AIDS
MENURUT KELOMPOK UMUR
DI JAWA TENGAH 1993 – September 2010
35
31.07
30
25
20.35
20
14.59
15
10.65
8.1
10
5
5.4
3.36
0.88 0.44
4.08
1.09
0
0-4
'5-9
'10-14
'15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-55
PERSENTASE KASUS AIDS
Berdasarkan Jenis Pekerjaan
di Jawa Tengah 1993 – September 2010
3.43
1.75
0.88
1.17
0.72
2.63 2.26 1.9
3.28
21.52
4.16
6.27
16.85
7.51
7.51
8.24
9.92
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
Pekerja Seks
lain-lain
Buruh
Karyawan
Tidak diketahui
Supir
Napi
Anak-anak
Mahasiswa
Tidak Bekerja
Pengusaha
PNS
TKI
Petani
TNI/Polri
Cara penularan virus HIV
• Hubungan sex dengan pasangan HIV+
• Pemakaian jarum suntik bergantian (pengguna
narkoba, Tato, Tindik, Akupungtur)
• Ibu hamil HIV +  ke anak
– Di dalam kandungan
– Saat persalinan normal
– Saat menyusui (ASI)
• Transfusi darah dari donor HIV +
16
Faktor resiko dan penularan
Individu yang beresiko terkena infeksi HIV
Resiko tinggi
• Homoseksual dan biseksual
• Pengguna narkoba suntik (IDU) yang berbagi jarum
• Pasangan seks orang dengan resiko tinggi
• Bayi yg lahir dari ibu HIV, terutama yang tanpa terapi
• Penerima transfusi darah terutama di negara yang tidak ada alat
skrining
Resiko Rendah
• Pekerja kesehatan termasuk perawat, dokter, dokter gigi dan pekerja
laboratorium
17
Virus HIV tidak menular
• Kehidupan sosial
– Hidup serumah
– Hidup bertetangga
– Hidup bermasyarakat
• Satu tempat sekolah
• Satu tempat pekerjaan
• Bersalaman, bersinggunggan, berciuman
18
Virus HIV
• HIV-1: virus HIV yang pertama diidentifikasi
oleh Luc Montainer di Institut Pasteur, Paris th
1983
– Di Indonesia terbanyak HIV-1
• HIV-2: virus HIV diisolasi dari pasien Afrika
Barat th 1986
19
Struktur HIV

Envelop
– gp 120
– gp41
Enzym
– Reverse transcriptase
– Integrase
– Protease

Inti

–
–
–
P17 (matrix)
P24 (kapsid)
P7/P9 (nucleocapsid)
20
Limfosit T
21
21
Gejala dan tanda
• Terinfeksi HIV Sering tanpa gejala
• Setelah masuk ke tahap AIDS  timbul gejala
infeksi oportunistik
22
PERJALANAN PENYAKIT
HIV/AIDS TANPA OBAT ARV
KEMATIAN
CD 4
Infeksi
Oportunistik
Viral
load
PERIODE
JENDELA
3 Bulan
Tanpa Gejala
1 th
Gejala Klinis
5 th
7 th
10-11 th
23
23
Infeksi Oportunistik
di RSUP Dr Kariadi Semarang
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Candidiasis Oral
TB paru dan/atau TB ekstra paru
Diare Kronik
Toksoplasmosis
Infeksi CMV
Hepatitis
Pneumocystis jirovecii
Herpes
Candidiasis Vaginalis
Infeksi Rubella
19.4%
12.3%
12.0%
5.5%
3.8%
2.7%
2.5%
1.4%
1.1%
0.8%.
Sofro MAU dkk, Konas PETRI 12-14 Juni 2009
24
• Keluhan:
• Sakit saat menelan
• Lidah terasa “getir”
25
Seborrheic dermatitis
26
26
Tuberkulosis Paru
• Keluhan:
– Batuk lama
– Keringat malam hari
– Berat badan turun
• 3% pasien TB : HIV
• 40 pasien HIV : TB
27
Toksoplasmosis- Respon terhadap terapi
Keluhan: sakit kepala berulang, usia muda, faktor risiko +
28
Ig-IgM Toxoplasma positif
28
CMV retinitis
Keluhan: penurunan Tajam Penglihatan
IgG- IgM CMV positif
29
29
Diagnosis HIV dan AIDS
• Anamnesis:
– Demam > 1 bulan
– Diare > 1 bulan
– Batuk > 2 minggu
– Berat Badan turun drastis
– Faktor risiko tertular (perilaku berisiko tertular)
• Pemeriksaan Fisik:
– Infeksi Oportunistik (infeksi Ikutan)
30
Diagnosis HIV
• Ditemukannya antibodi HIV dalam darah
• Jenis tes antibodi HIV :
 Rapid Test
 ELISA
 Western Blot
WHO
merekomendasikan
Rapid Test Antibodi
HIV utk menjamin
kualitas.
31
DIAGNOSIS
• Perlu VCT (Voluntary Counseling Testing) =
Konsultasi & Tes Sukarela
• Mengapa?
– Penyakit Menular
– Masih ada “Stigma” dan “Diskriminasi”
– Pengobatannya seumur hidup
– Ada Masalah: Medis, Psikologis, Sosial
32
Dinyatakan POSITIF:
• Satu kali pengambilan darah
• Dites dengan 3 reagent yang berbeda
semuanya REAKTIF
• Apalagi kalau ada faktor risiko penularan
33
HASIL POSITIF PALSU
• Frekuensi: 0,0004% - 0,0007%
• Tidak ada faktor risiko tinggi
• Beban virus yang tidak terdeteksi
(undetectable)
• CD4 normal
• Sebaiknya dilakukan pengulangan
pemeriksaan serologi
34
PENYEBAB HASIL POSITIF PALSU
• Autoantibodi.
• Terjadi pada
– penyakit SLE (lupus)
– Gagal Ginjal Terminal
35
HASIL NEGATIF PALSU
• Potensi terjadinya negatif palsu 0,3% pada
populasi prevalensi tinggi
• < 0,001% pada populasi prevalensi rendah
36
PENYEBAB NEGATIF PALSU
• Masa jendela (window period)
– Serokonversi umumnya 3 minggu – 3 bulan
• Seroreversi: pada stadium akhir penyakit
– Dilaporkan pada pasien yang mengalami
rekonstitusi (IRIS) berkepanjangan akibat HAART
(Highly Active Anti Retroviral Therapy)
• Atypical host response
• Agammaglobulinemia
• Strain tipe N atau O atau HIV-2
37
Bila hasil Tes HIV Positif
Pemeriksaan CD4:
Untuk melihat daya tahan tubuh pasien
 Untuk menentukan kapan harus dimulai
pengobatan ARV
38
Terapi
• Tentukan apakah masih tahap terinfeksi HIV
yang belum perlu diterapi obat ARV
(Antiretroviral = penekan perkembang biakan
virus HIV)
• Atau sudah masuk ke AIDS
39
400
H.zoster
Penurunan CD4 
Infeksi Oportunistik (IO)
TB
CD4 300
Oral candidiasis
PCP, oesophageal
candidiasis, herpes
200
AIDS
Toxo, CMV,
Cryptococ
100
50
Time
CD4 > 200 : terinfeksi HIV.
PML,
cryptosporidiosis
CD4< 200: AIDS
40
Terapi
• Psikoterapi:
– semua mengalami DEPRESI
– Perlu dukungan keluarga
• Terapi Gizi
• Terapi Infeksi Oportunistiknya dulu
• Terapi ARV (Obat penekan virus HIV)
41
Kapan mulai pengobatan ARV
• Klinis AIDS tahap akhir
• CD4 < 200 (dulu)  < 350 (sekarang)
• Bersedia memulai minum obat ARV
42
Current Antiretroviral
Medications
NRTI (Nuclease Reverse
Transcriptase Inhibitors)
•
•
•
•
•
•
•
•
Abacavir
Didanosine
Emtricitabine
Lamivudine
Stavudine
Zidovudine
Zalcitabine
Tenofovir
ABC
DDI
FTC
3TC
D4T
ZDV
DDC
TDF
NNRTI (Non NRTI)
• Delavirdine
• Efavirenz
• Nevirapine
PI (Protease Inhibitors)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amprenavir
Atazanavir
Fosamprenavir FPV
Indinavir
Lopinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
– soft gel
– hard gel
– tablet
Tipranavir
APV
ATV
IDV
LPV
NFV
RTV
SQV
SGC
HGC
INV
TPV
Fusion Inhibitor
DLV
EFV
NVP
•
•
Enfuvirtide
Maravirox
T-20
43
Jenis ARV di RSUP Dr Kariadi
• Duviral (Zidovudin=AZT 300mg,
Lamivudin=3TC 150 mg)  NRTI
• Neviral (Nevirapin = NVP 200mg) 
NNRTI
• Hiviral (Lamivudin=3TC 150mg)  NRTI
• Efavirens  NNRTI
• Stavex (Stavudin= D4T 30mg)  NRTI
• ALUVIA (Saquinavir/ritonavir)
44
44
Pemantauan Terapi
• Klinis:
– Tanda/gejala toksisitas`obat
– Kepatuhan
– Respon terhadap terapi
– Berat Badan
• Laboratorium
– Hb
– SGOT-SGPT
– CD4 (3-6 bulan)
45
45
CD4 akan meningkat setelah pemberian ARV
Journal of Infection (2006) 52, 188–194
46
Perkembangan AIDS
• Viral Load =
Kecepatan KA
• CD4 = Jarak ke
jurang
RSDK Mampu tes CD4
47
47
Hubungan CD4 - Kematian
• CD4 < = 50
• CD4 50 - 200
• CD4 > 200
: 54.3%,
: 40.0%
: 5.7%
Sofro,MAU dkk. Konas PETRI, Surabaya, 12-14 Juni 2009
48
Terapi ARV yang berhasil
– Jumlah CD4 atau limfosit total naik
– Berat badan naik
– Tenaga lebih kuat
– Infeksi oportunistik pulih  sembuh
49
Gagal terapi AR V
50
Penyebab kegagalan terapi
• Kepatuhan minum obat yang tidak optimal
• Tolerabilitas tubuh terhadap obat ARV
• Farmakokinetik obat ARV yang kurang
maksimal
• Potensi obat yang suboptimal
• Resistensi obat ARV (15% pasien baru)
• Transmisi virus yang telah resisten.
51
Kegagalan pengobatan ARV rejimen lini pertama
menurut kriteria klinis, CD4, dan virologis (WHO, 2006)
Kegagalan klinis:
Klinis baru saja masuk stadium 4 atau
kembali ke stadium 4 menurut klinis WHO
Kegagalan CD4:
Jumlah CD4 justru  di bawah jumlah CD4 pre
terapi, atau
Jumlah CD4 turun 50% dari jumlah tertinggi yang
dicapai selama terapi, atau
Jumlah CD4 menetap di bawah 100sel/mm3
Kegagalan Beban virus dalam Plasma tetap di atas 10.000
kopi/ml
(Nasronudin, 2007)-
52
52
Apa yang dilakukan jika Gagal Terapi?
• Ganti dengan ARV jenis lain
• Ganti dengan ARV lini ke 2
• Hentikan obat ARV
53
Toksisitas ARV
Obat ARV
Toksisitas
Obat ARV pengganti
Zidovudin
(AZT)
Anemia berat, neutropeni
Intoleransi gastrointestinal
Asidosis laktat
Tenofovir (TDF)
Stavudin (d4T)
Abacavir (ABC)
Stavudin (d4T)
Lipodistrofi, asidosis laktat
Neuropati perifer
TDF atau ABC
AZT atau TDF/ ABC
Nevirapin (NVP)
Hepatitis
Reaksi Hipersensitif
Sindrom Stevens Johnson
EFV atau TDF /ABC
TDF atau ABC
TDF atau ABC
Efavirens (EFV)
Potensial Teratogenik (kehamilan Trimester I) NVP atau ABC
Abacavir (ABC)
Reaksi Hipersensitif
Tenofovir (TDF)
Toksisitas renal
Toksisitas SSP berat
AZT atau TDF / d4T
AZT atau ABC / d4T
NVP atau TDF /ABC
54
Syndrome Steven Johnson akibat ARV
55
Kapan ganti ARV jenis lain?
• Duviral (LamivudinZidovudin
– Anemia Berat
– Hb: 4
• Koreksi Anemia
• Ada 2 opsi
– Langsung diganti dg
Stavudin
– Setelah Hb
terkoreksi tetap
diberikan  pantau
3 bulan
• Hb tetap: teruskan
• Hb turun: ganti ARV
56
Pengobatan Infeksi Oportunistik
57
TB-HIV
• Semua pasien HIV yang batuk  periksa TB
– (40% HIV : TB)
• Semua pasien TB (ada faktor risiko tertular
HIV, 2 bulan terapi tidak ada perbaikan) 
periksa HIV
– (3% TB: HIV)
58
Pasien TB dengan HIV +
• CD4 < 200 sel/mm3 :
• obat TB dimulai
selama 2-4 minggu
• CD4 > 200 sel/mm3:
Obat TB diberikan
sampai 2 bulan
•  stabil  obat HIV
baru diberikan
obat HIV baru
diberikan sesuai
indikasi
59
Problem Terapi TB-HIV
• Jumlah obat yang diminum menjadi > banyak
• Obat TB-HIV ada yang sama2 hepatotoksik
• Kepatuhan minum obat (?)
• Pasien TB mudah meninggal karena HIV &
sebaliknya
60
Ibu Hamil dengan HIV +
• CD4 < 200 sel/ul
• CD4 > 200 sel/ul
• Terapi ARV langsung
dimulai
• Profilaksis:
• Nevirapin 1x1 tab
• Mulai trimester ke 2
61
62
63
Strategi Pencegahan
64
Penularan lewat Hubungan sex
• Program perubahan perilaku: termasuk
pemasaran pengaman
• Pendidikan seks di sekolah
• Voluntary counseling and testing (VCT)
• Pemeriksaan dan pengobatan Penyakit
Menular Seksual
65
Penularan lewat darah
• Program Pengurangan Dampak buruk
pemakaian jarum suntik (narkoba) = Harm
reduction programs
• Transfusi darah yang aman
• Pengendalian infeksi di pelayanan kesehatan
• Pencegahan Pasca Pajanan (Post-exposure
prophylaxis) bagi petugas kesehatan
66
Penularan dari Ibu HIV Positif
ke Anak
•
•
•
•
Pengobatan pencegahan dg obat ARV
Operasi sesar
Susu Pengganti ASI
Pelayanan Kesehatan Reproduksi
67
PENCEGAHAN PENULARAN
• Abstinensia: tidak
melakukan hubungan sex
bagi yang belum menikah
– Periksa Tes HIV bagi
pasangan yang akan
menikah
• Be Faithful : setia pada
pasangan
• Condom
: gunakan
pengaman bila melakukan
hubungan sex berisiko
tertular
• Don’t drugs : jangan
mengkonsumsi alkohol,
narkotika
• Edukasi: berobat teratur
68
Terima kasih
69