Transcript Ventilación mecánica

MODOS VENTILATORIOS
CONVENCIONALES
LIC. MARIA PÉREZ PROAÑO
CUIDADOS INTEN SIVOS
HNDAC
Historia de la Ventilación
Mecánica
• “...hay que tratar de
efectuar una abertura
en el tronco de la
traquea , donde debe
colocarse un tubo de
junco o caña ; luego
hay que soplar en su
interior para que los
pulmones puedan
levantarse de nuevo...y
el corazón se
fortalezca...”
• ANDREAS VESALIUS
(1555)
Indicaciones Globales de
Ventilación Mecánica
• Hipoxemia Refractaria
Severa
• Expansion pulmonar
inadecuada
• Trabajo respiratorio
excesivo (WOB)
• Torax inestable
• Fatiga de musculos
respiratorios
• Inestabilidad
Hemodinamica
• Falla de la Ventilación
Alveolar
• Protección en el Post
Operatorio
• Hipertension
Endocraneana
• Apnea
• Respiraciones agónicas
• Falla Respiratoria
Inminente
Indicaciones Clínicas de
Ventilación Mecánica
• Mecánica respiratoria
– Frecuencia respiratoria > 35 bpm
– Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H2O
– Capacidad vital < 10 ml/kg
– Ventilación minuto < 3 lpm or > 20 lpm
• Intercambio gaseoso
– PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50%
– PaCO2 > 50 mm Hg (agudo) y pH < 7.25
Objetivos de la Ventilación
Mecánica
1.-Vencer Problemas
Mecánicos
– Dar descanso a
músculos fatigados
– Administrar anestésicos
y bloqueadores
neuromusculares
– Prevenir o tratar
atelectasias
– Torax inestable
– Fistulas Broncopleurales
Objetivos de la Ventilación
Mecánica
2.- Regular el
Intercambio
Gaseoso
-
PaCO2
(normalizarlo , disminuirlo o
aumentarlo)
-
PaO2 y SaO2
( revertir hipoxemia , llevar a
SatO2 >87% ;
Puritan Bennett – PR 2
Objetivos de la Ventilación
Mecánica
3.- Incrementar
Volúmenes
Pulmonares
– Final de la
Inspiración
( IRAs I severas ,prevenir
atelectasias )
– Final de la
exhalación – PEEP.
(ARDS , Atelectasias P.O., )
Tipos de Ventiladores
Mecánicos
• Ventiladores de Presión Negativa
– Los primeros intentos trataron de semejar la
ventilación espontánea .
– La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del
“pulmón de acero” .
• Ventiladores a Presión Positiva
– El primer ventilador de volúmen fue usado en
1950 .
– La ventilación utilizando microprocesadores fue
en 1980 .
El “Pulmón de Acero”
Ventilación a Presión
Negativa
• Simula la ventilación espontánea
– La presión aplicada a la pared torácica aumenta el
volúmen de la caja torácica
– Presión negativa intratorácica ocasiona gradiente
y el aire ingresa a los pulmones
• No se necesita intubación endotraqueal.
• Se usa principalmente en pacientes crónicos
con enfermedades neuromusculares.
• Ejemplos: Iron lung, Pulmowrap, Chest
cuirass.
Ventilación a Presión
Positiva
• La presión intratorácica
permanece positiva
durante el ciclo
respiratorio
• El flujo de gas se dirige a
las zonas de menor
resistencia
• El gas se distribuye a
zonas menor perfundidas
• Opuesto a la Inspiración
espontanea.
• P. Toraxica puede retorno
venoso.
Ventilación Espontanea vs.
Ventilación Mecánica
I
E
I
E
I
E
I
E
Presión
Volúmen
Espontáneo
Presión Positiva
Ventilación Espontanea vs.
Ventilación Mecánica
•
Ventilación Espontanea : El paciente inicia y termina su ciclo
respiratorio.
• Ventilación Mecánica : El ventilador inicia y termina la
respiración , realizando todo el trabajo respiratorio ( Controlada
– Controlador )
Sensibilidad
• Su programación establece la variable de
disparo.
• El “trigger” determina cuando el ventilador
reconocerá el esfuerzo inspiratorio del
paciente.
• Cuando el esfuerzo del paciente es
reconocido el ventilador entregará una
respíración.
• El “trigger” puede ser un cambio en Presión
o Flujo.
Sensibilidad por Presión
• El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia
con la contracción del diafragma
• Este esfuerzo disminuye la presión en el
circuito del ventilador (sistema cerrado)
X
X
Sensibilidad por Presión
• Cuando la presión disminuye y alcanza la
sensibilidad programada, el ventilador
dispara una respiración .
• Hay un pequeño retardo de tiempo desde el
inicio del esfuerzo del paciente hasta que el
ventilador reconoce-entrega una respiración.
Patient effort
Pressure
Baseline
Trigger
Sensibilidad por Presión
• Sensibilidad por Presión programada a -2 cm H2O
• Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la
sensibilidad por presión y el ventilador dispara la
respiración programada.
• El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la
sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo
-2 cm H2O
Disparo por Flujo
• El ventilador entrega un flujo constante
en el circuito del paciente (sistema
abierto)
Returned flow
No patient effort
Delivered flow
Disparo por Flujo
• El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia
con la contracción del diafragma
• Al iniciar la inspiración , algo de este flujo
constante es desviado al paciente
Less flow returned
Delivered flow
Disparo por Flujo
• El bajo nivel de flujo necesario satisface el
esfuerzo inspiratorio inicial del paciente
• Hay un retardo mínimo entre el esfuerzo del
paciente y la respiración entregada
• Mejor tiempo de respuesta del ventilador
cuando se compara con disparo por presión
All inspiratory efforts recognized
Pressure
Time
Tipos de Soporte
Ventilatorio
I.- SOPORTE VENTILATORIO TOTAL
El ventilador mecánico realiza todo el
trabajo respiratorio
II.- SOPORTE VENTILATORIO
PARCIAL
El paciente y el ventilador intervienen
en el trabajo respiratorio
Soporte Ventilatorio Total
• El Ventilador realiza todo el
trabajo respiratorio y puede
ajustarse para controlar
completamente los niveles del
CO2 sin ninguna contribución
del paciente.
• Puede usarse inicialmente
durante un lapso de 24 a 72
horas para aliviar el trabajo
respiratorio y permitir a los
músculos ventilatorios
recuperarse de la fatiga, dando
tiempo para corregir la causa
subyacente.
Hamilton Galileo
Soporte Ventilatorio
Parcial
• El Ventilador Mecánico y el paciente contribuyen a
realizar el trabajo respiratorio y a mantener el control
de los niveles de CO2.
• Ventajas:
– Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del
respirador.
– Reduce la necesidad de sedación.
– Previene la atrofia por desuso de los músculos respiratorios.
– Mejora la tolerancia hemodinámica.
– Facilita la desconexión de la ventilación mecánica.
• Tipos: PS, SMIV, CPAP, BIPAP, etc.
Controladores : Volumen
vs. Presión
VARIABLE
VOLUMEN
PRESION
VOLUMEN TIDAL
Seteado por el Médico;
permanece constante
Cambia con el esfuerzo del
paciente y la impedancia del
sistema respiratorio
PRESION
INSPIRATORIA
PICO
Cambia con el esfuerzo del
paciente y la impedancia del
sistema respiratorio
Seteado por el Médico;
permanece constante
TIEMPO
INSPIRATORIO
Fijado directamente o como
Seteado por el Médico;
función del seteo de FR y flujo permanece constante
inspiratorio
FLUJO
INSPIRATORIO
Fijado directamente o como
Cambia con el esfuerzo del
función del seteo de FR y flujo paciente y la impedancia del
inspiratorio
sistema respiratorio
ONDA DE FLUJO
INSPIRATORIO
Seteo por el Médico;
permanece constante; onda
sinusal o desacelerante.
Cambia con el esfuerzo del
paciente y la impedancia del
sistema respiratorio: Onda
siempre desacelerante.
Ventilación Asistida
VOLUMEN
CONSTANTE
• Volume
Assist/Control
• Volume SIMV
• PRVC/AutoFlow
• VS
• VAPS/ Pres Aug
PRESION
CONSTANTE
• PC
• PS
• BiPAP/BiLevel
• APRV
Que estratégia debería utilizar?
AutoFlow
Auto Mode
VS
PPS
PCV
Modos Ventilatorios
• Modos
Convencionales
de Ventilación
Mecánica :
CMV
( C , A , A/C )
IMV
SIMV
CPAP
PSV
Modos Ventilatorios
• Otros
Modos:
PCV
I/E INVERSA
(IRV)
VMM
APRV
PAV
HFV
Modos Ventilatorios
Convencionales
Presión
CMV
0
AC
0
SIMV
0
CPAP
0
Tiempo
Modos Ventilatorios
Convencionales
VENTILACION
MANDATORIA CONTINUA
(CMV)
CMV
• Modo ventilatorio el cual comprende los modos que entregan
respiraciones sólo mandatorias ( VM como Controlador ), solo
asistidas ( VM como Asistidor ) o una combinación de
respiraciones mandatorias o asistidas.
• La única diferencia entre una respiración asistida y controlada,
es que el paciente gatilla la asistida, mientras que el ventilador
gatilla la mandatoria.
• Se divide en: Controlada , Asistida , y
Asistida/Controlada.
CMV
VENTILACION CONTROLADA
 El paciente recibe un número programado de respiraciones por
minuto y de un volumen tidal programado.
 El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna
respiración.
 El VM realiza todo el trabajo respiratorio.
 Controlado por Presión o Volumen; Gatillado por VM; Ciclado
por VM.
CMV
VENTILACION CONTROLADA
Indicaciones:
 Lesión del SNC, sin esfuerzo inspiratorio o con mínimo
esfuerzo.
 Cuando el esfuerzo inspiratorio está contraindicado.
 Para garantizar un nivel de ventilación, durante la anestesia o
como respaldo a la ventilación asistida.
CMV
VENTILACION CONTROLADA
Ventajas y Desventajas:
 Permite un adecuado control de la ventilación alveolar y regular
el estado ácido-base.
 Disminuye en forma importante el trabajo respiratorio del
paciente.
 Puede causar asincronía paciente-ventilador.
 Requiere el empleo de sedación y/o parálisis muscular para una
mejor eficiencia.
 La exhalación del paciente durante una inspiración mandatoria,
incrementa la presión inspiratoria pico.
 Uso prolongado de ésta modalidad puede ocasionar debilidad
muscular y atrofia de músculos respiratorios.
CMV
VENTILACION ASISTIDA
 El paciente inicia la inspiración y establece la frecuencia
respiratoria, mientras que el ventilador brinda el volumen tidal
programado.
 Es necesario programar un nivel de sensibilidad.
 Todas las respiraciones son asistidas.
 Para programar el modo asistido, se coloca la frecuencia de CMV
en 0 y se programa la sensibilidad.
CMV
Indicaciones
VENTILACION ASISTIDA
 Pacientes con un impulso ventilatorio normal, sin riesgo de
desarrollar apnea.
Ventajas y Desventajas
 Permite disminuír el trabajo respiratorio dependiendo del nivel
de sensibilidad que se programa en la máquina. El trabajo
respiratorio puede llegar a ser del orden del 60-70% más que
con la VMC.
 Al no haber ventilaciones mandatorias de respaldo, si el
paciente se torna apneico, la ventilación no se mantiene más y
el paciente puede desarrollar un paro respiratorio.
CMV
VENTILACION ASISTIDA CONTROLADA
(A/C)
“...Metodo estandar de VM a presión positiva,
que se basa en la insuflación pulmonar
ciclada por volumen (e.d., el respirador
entrega insuflaciones de un Volumen
determinado previamente). El paciente puede
iniciar cada respiración mecanica (Ventilación
Asistida), pero cuando esto no es posible ,el
respirador proporciona insuflaciones a un
ritmo predeterminado ( Ventilación
Controlada)...”
CMV
A/C
 VM brinda un número programado de respiraciones por minuto
con un volumen programado (Ventilaciones Mandatorias).
 Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas.
 VM detecta esfuerzo inspiratorio (Sensibilidad) y le administra
un volumen tidal programado (Ventilación asistida).
 Paciente no puede variar el volumen que recibe.
CMV
A/C
Indicaciones:
 Pacientes con patrón respiratorio normal, pero músculos muy
débiles para realizar el trabajo respiratorio.
 Cuando el trabajo respiratorio se encuentra muy aumentado por
una disminución de la compliance del sistema respiratorio.
 Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia frecuencia
respiratoria y mantener una PaCO2 normal.
Pressure
Patient effort
Time
CMV – A/C
Ventajas y Desventajas:
 Permite al paciente controlar la frecuencia respiratoria,
garantizando una mínima frecuencia y un volumen tidal
programado.
 Permite que los músculos respiratorios realicen algo de trabajo
que puede ser mínimo si se programa apropiadamente en nivel
de flujo y sensibilidad.
 Se usa cuando se desea que el ventilador realice la mayor parte
del trabajo respiratorio.
 Tendencia a la Hiperventilación ( Alc. Respiratoria ) y a la
Hiperinsuflación ( menor tiempo espiratorio) que puede llevar a
auto-PEEP.
Modos Ventilatorios
Convencionales
VENTILACION MANDATORIA
INTERMITENTE
( IMV )
VENTILACION MANDATORIA
INTERMITENTE (IMV)

Introducido en 1971 , IMV se desarrolló para crear un modo en
el cual el paciente pueda interactuar con el ventilador, usando
los músculos respiratorios.
 Paciente recibe un número programado de respiraciones con un
volumen tidal programado (Respiratorias Mandatorias).
 Entre éstas respiraciones, el paciente puede iniciar
Ventilaciones espontáneas, cuyo volumen tidal dependerá del
esfuerzo de los músculos respiratorios del paciente.
 Diferencia entre IMV y A/C: Volumen Tidal.
VENTILACION MANDATORIA
INTERMITENTE (IMV)
Ventajas y Desventajas:
 Hiperventilación es menos frecuente que con el modo A/C.
 Mínimo riesgo de atrofia de los músculos respiratorios, pues
hay un mayor uso que en los modos A/C y Controlado.
 Menores efectos hemodinámicos, de la ventilación a presión
positiva, que con los modos A/C o Controlado ya que las
presiones en las vías aéreas son menores.
 Al ser asincrónico con el esfuerzo inspiratorio, la ventilación
mandatoria puede coincidir con la ventilación espontánea y
puede ocasionar respiraciones de mayor volumen tidal, con
asincronía del sistema paciente-ventilador, discomfort del
paciente, ventilación inadecuada y riesgo potencial de
barotrauma.
Buscar Sincronia
SIMV
Modos Ventilatorios
Convencionales
VENTILACION MANDATORIA
INTERMITENTE
SINCRONIZADA
( SIMV )
VENTILACION MANDATORIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
( SIMV )
• Combinación de respiración de la máquina y
espontánea
• La respiración mandatoria se entrega cuando
se sensa el esfuerzo del paciente
(sincronizada)
• El paciente determina el volúmen tidal y la
frecuencia de la respiración espontánea
Resp. Mandatoria
Sincronizada
Pressure
Time
Patient effort
VENTILACION MANDATORIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
( SIMV )
 Se diferencia del IMV en que lugar de administrar la respiración
madatoria en un momento preciso, cualquiera fuera la ubicación
del paciente en el ciclo respiratorio, SIMV la administra
simultáneamente al detectar e esfuerzo inspiratorio del paciente
(Respiración Mandatoria Sincronizada).
 Se diferencia del A/C por el volumen tidal.
VENTILACION MANDATORIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
( SIMV )

Indicaciones :
 En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos
músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo
respiratorio.
 Situaciones en las que es deseable permitir al paciente
establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal.
 Necesidad de retirar al paciente del VM – Metodo de Destete
VENTILACION MANDATORIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
( SIMV )
VENTILACION MANDATORIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
( SIMV )
• Ventajas
– Las respiraciones sincronizadas mejoran el
confort del paciente
– Se reduce la competencia entre el
paciente y el ventilador
– Ocasiona menos hiperventilación, y menos
auto-PEEP , comparado con A/C.
 Riesgo de atrofia de los músculos respiratorios es mínimo
porque hay un mayor uso de musculatura que con Controlado o
A/C.
VENTILACION MANDATORIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
( SIMV )
• Desventajas:
– Puede ocasionar soporte insuficiente si la
frecuencia o el Vt programado es muy bajo
– Puede aumentar WOB
• Hay espacio de tiempo entre el esfuerzo del
paciente y el flujo entregado
• Resistencia del TET y el circuito .
Modos Ventilatorios
Convencionales
PRESION POSITIVA
CONTINUA EN LAS VIAS
AEREAS
( CPAP )
CPAP
• “... La Respiración Espontanea en que
se mantiene una presión positiva
durante
todo el ciclo respiratorio, se denomina
Presion Positiva Continua de las Vias
Aereas ( CPAP , de continuous positive
airway pressure )...”
CPAP
• Definición
– Es la aplicación de una presión positiva constante
en un ciclo respiratorio espontáneo
– Presión positiva continua de las vías aéreas
• No se proporciona asistencia inspiratoria
– Se necesita de un estímulo respiratorio
espontáneo activo
• Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP
(presión positiva al final de la exhalación, previniendo el
colapso alveolar, mejorando CRF y oxigenación ).
CPAP
 Paciente debe tener: adecuado patrón respiratorio y volumen
tidal.
 Paciente realiza todo el trabajo respiratorio.
 Puede disminuir WOB
 El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el
paciente
 Es el término correcto cuando la presión basal está elevada en
la ventilación espontánea del paciente, se encuentre usando o
Presión
no el ventilador.
10 cm H2O
Time
CPAP
• Indicaciones:
 Ventilación adecuada pero oxigenación inadecuada por
disminución de la Capacidad Funcional Residual (atelectasias o
retención de secreciones).
 Ventilación adecuada pero necesidad de mantener la vía aérea
artificial a causa de edema de vías aéreas, obstrucción o
higiene pulmonar.
 Necesidad de destetar al paciente del ventilador ya que
promueve la estabilidad alveolar y mejora la Capacidad
Funcional Residual
CPAP
CPAP
• Ventajas y Desventajas:
 Reduce atelectasias, mantiene y promueve la fuerza muscular
ya que el paciente no recibe otro apoyo ventilatorio y realiza
todo el trabajo respiratorio.
 CPAP como método de destete con el paciente conectado al
respirador permite usar las alarmas de volumen tidal exhalado,
apnea, beneficiarse de las ventilaciones mandatorias como
frecuencia de respaldo y se puede monitorizar el volumen tidal
lo que no es posible hacer durante el destete con tubo en T.
 Puede causar disminución del gasto cardiaco, aumento de
presión intracraneana y barotrauma pulmonar.
PRESION POSITIVA AL FINAL DE
LA ESPIRACION
( PEEP )
• Definición
– Aplicación de una presión positiva constante, al
final de la exhalación, la presión no retorna a la
atmosférica Se utiliza con otro modos ventilatorios
tales como A/C, SIMV or PCV
• Cuando se aplica a las respiraciones
espontáneas se denomina como CPAP
 CPAP es un modo ventilatorio. PEEP es simplemente un control
de presión basal durante el uso de un modo de ventilación.
PEEP – Efectos
Fisiológicos
• Aumenta la Capacidad
residual funcional (FRC) y
mejora la oxigenación.
• Recluta alveolos
colapsados.
• Estabiliza y distiende
alveolos.
• Redistribuye el agua
pulmonar del alveolo al
espacio perivascular.
Presión
PEEP
0
cm H2O
Tiempo/Seg
PEEP
• Indicaciones :
• Hipoxemia refractaria
(Cuando la PaO2 < 50
mmHg con una FiO2 de
60% durante al menos
30 minutos)
• PaO2 < 60 o 70 mmHg
con una FiO2 en un
paciente que presenta
infiltrado pulmonar difuso
- ARDS
• Atelectasias
lobar/segmentarias.
• Contraindicaciones :
• Absolutas.
• Enfermadades
pulmonares obstructivas
crónicas.
• FBP / Neumotorax
• Cardiopatias congénitas.
• Relativas.
• Shock con bajo gasto.
• Estado del mal asmático.
• HTE
• Hipovolemia.
PEEP
• Logros de la PEEP
•  PaO2 sin necesidad de
usar niveles tóxicos de O2.
• Efectos
Hemodinámicos
•
 Gasto Cardiaco.
• Conservar la sustancia
surfactante.
•
 Volumen telediastólico del
ventriculo izquierdo / 
Presión de llene ventricular.
•  CFR /  VCC.
•
 Presión arterial pulmonar y
la Presión capilar pulmonar.
•
 Presión Venosa
Central.(PVC).
•
 Diuresis.
•
 Presión Intracraneana (PIC).
•  Shunt (Qs/Qt).
• Estimulación del drenaje
linfático.
• Eliminar y preevenir las
atelectasias
Auto PEEP o PEEP
Intrinseco
Desarrollo espontáneo de PEEP como resultado de
un tiempo espiratorio insuficiente.
Causas:
- Obstrucción al flujo: EPOC (Hiperinflación al final
de la espiración – colapso dinámico de la vía aérea)
- Sin obstrucción al flujo: Demanda de volumen
minuto y frecuencia respiratoria elevada – tiempo
espiratorio inadecuado
Resistencia
espiratoria
aumentada
estrechamiento de la glotis, disminución de la
capacidad retráctil pulmonar
Modos Ventilatorios
Convencionales
VENTILACION CON
PRESION DE SOPORTE
( VPS )
VPS
• Definición
– Es la aplicación de una presión positiva
programada a un esfuerzo inspiratorio
espontáneo. Se requiere estímulo
respiratorio intacto
• El paciente determina la frecuencia
resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y
volúmen tidal
VPS
• El esfuerzo inspiratorio espontáneo es
asistido a un nivel de presión
programado.
P
Nivel de Presión Soporte
Trigger
“Es iniciada por el esfuerzo del paciente y terminada
cuando el flujo inspiratorio cae al nivel especificado
por el ventilador”
VPS
VPS
• Metas :
– Superar el trabajo de respirar al mover el
flujo inspiratorio a través de una vía aérea
artificial y el circuito respiratorio.
– Mejorar sincronía Paciente / Ventilador
– Aumentar el volúmen tidal espontáneo
10cm
Pressure
Time
VPS
• PSV de bajo nivel :
- 5 to 10 cm H2O PSV aplicado a la
respiración espontánea durante otros
modos ventilatorios (SIMV, PCV)
– Disminuye el trabajo requerido para mover el
aire a través del TET y circuito del ventilador
– Puede ser el nivel final de soporte antes de la
extubación
VPS
• Ventajas y Desventajas :
- Permite vencer el trabajo de resistencia,
disminuye el consumo de oxígeno y aumenta la
probabilidad de que tolere mejor el destete
- Mejora la sincronía y el confort
- Permite regular el volumen tidal, ventilación
minuto, presión inspiratoria pico y esfuerzo
muscular.
- El volumen tidal es variable y no garantiza la
ventilación alveolar.
- El ciclado de la máquina puede fallar
VPS