Transcript Professionnels de Santé

Présentation des Circuits
de Factures Dématérialisées
Assurance Maladie
Les Flux Santé
1
SOMMAIRE






•
•
•
•
•
Les acteurs*
Le poste de travail du Professionnel de santé
Le circuit d’une facture de soins dématérialisée (FSE) vers le
régime obligatoire*
Les différents circuits d’une demande de remboursement (DRE)
vers le régime complémentaire*
La norme DRE
Echanges AMO-AMC via NOEMIE
Les Prises en charge (PEC)
Les réseaux d’échange de la FSE
La carte CPS
La Carte Vitale
Frontal de Flux 1.40
* : Hors Clinique Privée et Hôpital
Les Flux Santé
2
Les Acteurs
CPS
PS
assuré
• Utilise la carte Vitale et l'attestation pour établir la
facture
• Met à jour la liste d ’opposition sur son poste
OCT
• Eclate ou route
les factures
OPTP
Assurances Maladie
AMO
AMC
• Attribue les cartes vitales
• Attribue les attestations
• Accepte ou rejette la facture
Les Flux Santé
• Réceptionne les factures de Tiers
Payant
• Eclate et route vers N’AMC
destinatrice
3
Les Acteurs (1/2)
CPS
Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
Il existe plusieurs régimes obligatoires (RO) auxquels les assurés
sociaux sont rattachés en fonction de leur secteur d’activité : la CNAM,
la MSA, le RSI, la MGEN ….
Assurance maladie complémentaire (AMC)
 Les institutions de prévoyance (CTIP)
 Les mutuelles (FNMF principalement)
 Les sociétés d’assurance (FFSA)
Professionnels de Santé (PS)
 Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont
adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie
obligatoire et les représentants de leur profession
 Les professionnels de santé « non conventionnés » fixent eux-mêmes
leurs tarifs
Les Flux Santé
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Les Acteurs (2/2)
CPS
Opérateur de Tiers Payant (OPTP)
L’opérateur de tiers payant joue le rôle d'interface entre les acteurs de
l'Assurance Maladie Complémentaire et les Professionnels de Santé
Support de droits
• L’attestation de tiers payant : Il s’agit d’un document « papier »
• La Carte Vitale : La carte contient l’ensemble des données AMO de
l’ouvrant droits et de ses ayant droits (et de certaines mutuelles)
Carte Professionnel de Santé (CPS)
Cette carte est destinée aux PS qui en font la demande. Elle contient
l’ensemble des informations personnelles et administratives du PS.
Cette carte est obligatoire pour effectuer une facture dématérialisée
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Schéma général des échanges
-
Exemple poste
Pharmacien
OCT
AMO
Opérateur de
Tiers payant
AMC
-
Envoi FSE
1
Formatage et envoi
FSE à l’AMO
Traitement FSE
Formatage et envoi
de la DRE à
l’OPTP
2
Envoi DRE
3
Acceptation
facture
Liquidation facture
4
Paiement facture
Envoi retour norme
RSP à l’émetteur
Envoi
émetteur FSE
5
6
Liquidation facture
Les Flux Santé
6
Rôles des Opérateurs Techniques
Le rôle de l’OCT est d’éclater une facture contenant une part AMO
et une part AMC, pour ne transmettre que les informations les
concernant.
Par exemple, l’AMO ne recevra pas le montant de la part AMC,
et l’AMC ne recevra pas les informations dites sensibles contenues
dans la facture.
Le rôle de l’opérateur de tiers payant dépend de la convention qu’il
représente
Par exemple, celui de « SP santé », transmet la facture à l’AMC, qui
décide ou non de payer le PS.
L’opérateur de tiers payant gère le prélèvement sur le compte de l’AMC
et effectue l’ordre de virement au PS. En parallèle, il retourne le détail
du traitement à l’émetteur de la facture.
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Le poste de travail du PS
Tous les équipements du PS doivent être homologués par SESAM-Vitale
pour télétransmettre (Lecteur de carte, Logiciel)
FACTURATION
SESAM VITALE
MODULE CARTE
VITALE et CPS
Logiciel Editeur
Spécifique
Des expérimentations ont démarré
en 2013 pour réaliser de la facturation à partir
d’iPhone, iPad et lecteur dit « transparent ».
Liste d’opposition
Opérationnelle au plus tard le
1er jour du mois
Obsolète le dernier jour du mois
Logiciel SANTE du PS
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Le poste de travail du PS
Exemple d’architecture
La liaison entre le poste de travail et le lecteur est obligatoirement une des liaisons pour laquelle le lecteur utilisé a été
homologué.
Les postes de travail sont connectés à un serveur mais l’ensemble de la solution reste dans un réseau local.
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Les Flux Santé
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Le poste de travail du PS
Acquisition données PS
Acquisition données Malade
Identifier Bénéficiaire
des soins
Valider droits
bénéficiaires
Acquisition données Prestations
Tarification AMO
Contexte Conventionnel
de l’AMC
Tarification AMC
Mise en Forme Facture
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Le circuit d’une facture de soins
dématérialisée (FSE)
vers le régime obligatoire
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Le circuit d’une facture de soins
dématérialisée (FSE)
vers le régime obligatoire
 Le PS utilise les services d’un OCT (organisme concentrateur technique)



Dans ce cas, le PS se décharge sur l’OCT pour transmettre la facture à la
bonne AMO
Une norme spécifique d’échange est définie dans ce cas, on la nomme
usuellement, FSE enrichie, car elle peut contenir des informations à
destination d’une AMC
Une norme retour spécifique nommée RP-H, transmet au PS le retour de
traitement de l’AMO
 Le PS réalise, ce que l’on appelle usuellement, un éclatement à la source



Dans ce cas, le PS transmet la facture au Frontal de flux de l’AMO à
laquelle s’adresse la facture
Le frontal, après différents contrôles, transmet la facture à l’AMO
Une norme retour nommée RSP (rejet, signalement, paiement) est
retournée par l’AMO jusqu’au PS
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Le circuit d’une facture de soins
dématérialisée (DRE)
vers le régime complémentaire
Tiers-Payant
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Le circuit d’une facture de soins
dématérialisée (DRE)
vers le régime complémentaire
Tiers-Payant

Le PS utilise les services d’un OCT (organisme concentrateur
technique)




Dans ce cas, le PS se décharge sur l’OCT pour transmettre la facture
à la bonne AMC (potentiellement via un opérateur de tiers payant).
Une norme spécifique d’échange est définie dans ce cas, on la
nomme usuellement, FSE enrichie, car la facture contient, dans ce
cas, des informations à destination de l’AMO et de l’AMC
Une norme retour spécifique nommée RP-H, transmet au PS le retour
de traitement de l’AMC
Le PS réalise, ce que l’on appelle usuellement, un éclatement à la
source


Dans ce cas, le PS transmet la FSE au Frontal de flux de l’AMO à
laquelle s’adresse la facture
Dans ce cas, le PS transmet la DRE au frontal de flux de l’AMC à
laquelle s’adresse la facture.
Les Flux Santé
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La Norme DRE
Pour générer une DRE « initiale » sur le poste de travail du professionnel de santé, toutes les conditions suivantes doivent être
réunies :
L’assuré donne son accord de transmission de document électronique à destination des organismes d’assurance
maladie complémentaire
La présentation du support AMC au professionnel de santé constitue, de fait, un accord de l’assuré
Le professionnel de santé accepte de générer un document électronique à destination des organismes d’assurance
maladie complémentaire
Le progiciel doit pouvoir paramétrer la possibilité ou non d’émettre des DRE
Le professionnel de santé n’utilise pas un service d’éclatement d’un OCT PS
Le progiciel doit pouvoir paramétrer l’existence ou non de l’utilisation par le professionnel d’un service d’éclatement d’un
OCT PS
L’organisme d’assurance maladie complémentaire concerné a opté pour l’éclatement des flux à la source
Cette indication figure au niveau du support AMC faisant foi pour la réalisation de la DRE; Le progiciel doit permettre
l’acquisition de cette information.
Il existe un acte non remboursable AMO ou un acte non remboursé dans sa totalité par l’AMO dans la « facture »
établie par le professionnel de santé
La vérification du respect de cette condition se fait au travers du « qualificatif de la dépense », du « taux applicable à la
prestation », de la différence entre le « montant des honoraires » et le « montant remboursable par l’AMO », du « code
prestation » pour les actes hors nomenclature.
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La Norme DRE
Une demande de remboursement est bornée par un type d’enregistrement de type 2 en
début de demande de remboursement et un enregistrement de type 5 en fin de
demande de remboursement.
http://www.sintia.fr/websintia/websintia.nsf/HTML/CSTE-8JVDFG.html/$FILE/060711%20Cdc-dre%207.2%202009-10%20hors%20CP.pdf
Elle concerne un organisme d’assurance maladie complémentaire débiteur, un PS et un
bénéficiaire de soins.
Un fichier est constitué de un ou plusieurs lot(s) regroupant une ou plusieurs
demande(s) de remboursement.
Chaque entité étant bornée par des types d’enregistrement spécifiques (000,1, …,
5,6,999).
000 Début Fichier
Lot
Lot
1 Début Lot
2 Début DRE
DRE
5 Fin DRE
Lot
999 Fin Fichier
6 Fin Lot
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La Norme DRE
Exemple DRE Pharmacien (Catégorie PH)
Type d’enregistrements par
niveau
Nombre
d’occurrences
Remarques
MIN, Max
DRE
Acte
Détail
2
1
Début de facture
2S
0,1
Complément de début de facture
2E
0,1
Informations identification PS
2M
1
Informations organisme AMC
2N
0,1
Complément informations AMC
2P
1
Complément informations AMC
1,N
Ligne d’acte
4S
0,1
Suite ligne acte
4E
0,1
Informations identification PS
4P
0,1
Détail acte CIP
4R
0,15
Détail acte CIP
4F
0,10
Détail LPP
1
Fin de facture
4
5
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La Norme DRE
Exemple Fin de Facture
FORMAT
N°Zone
INFORMATIONS
POS.
PRES
A
DEFINITION
VALORISATION
N
T2-1
Type d’enregistrement
1
1
O
T2-2
N°PS + clé
2-10
9
O
T2-3
Zone disponible
11
1
O
T2-4
N°matricule assuré
12-24
13
O
T2-5
Clé du matricule assuré
25-26
2
O
T2-6
N°Demande de
remboursement
27-35
9
O
T2-7
Complément de type
36
T2-8
Marquage des flux
T2-xx
-------------------
--------
-----------------------
T2-34
N°AMC + clé
1
C
1
F
-----------
---
--
119-128
10
O
Les Flux Santé
2
-------------------------
-----------------
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La Norme DRE
Exemple Fin de Fichier
FORMAT
N°Zone
INFORMATIONS
POS.
PRES
A
DEFINITION
VALORISATION
N
T9-1
Type d’enregistrement
1-3
T9-2
Type de partenaire
émetteur
4-5
2
O
T9-3
Numéro d'émetteur
6-19
14
O
T9-4
Zone disponible
20-25
6
O
T9-5
Type de partenaire
gestionnaire
26-27
2
O
T9-6
Numéro de destinataire
28-41
14
O
T9-7
Zone disponible
42-47
6
O
T9-8
Application
48-49
2
O
T9-9
Identification du fichier
50-55-
6
O
-------------------------
T9-10
Volume du fichier
56-63
O
Nombre total d'enregistrements à transmettre.
(types 0 et 9 compris)
T9-11
Zone disponible
64-82
T9-12
Nombre de lots
83-85
T9-13
Zone disponible
86-128
3
8
19
999
-----------------
O
3
43
O
O
Nombre total de lots contenus dans le fichier
O
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Le circuit d’une facture de soins
vers le régime complémentaire
Hors Tiers-Payant
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Le circuit d’une facture de soins
vers le régime complémentaire
en Hors Tiers-Payant
Quel que soit le mode de transmission de la FSE vers l’AMO, si l’AMO connaît
l’AMC de rattachement du bénéficiaire des soins, elle transmet le décompte
dématérialisé vers l’AMC en utilisant la norme NOEMIE.
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Echanges AMO – AMC
Via NOEMIE
Pour qu’une facture de soins soit transmise à la complémentaire, il faut qu’un
accord de télétransmission entre l’AMO et l’AMC soit réalisé.
Ceci est concrétisé via une procédure administrative :
 Des accords cadres sont signés entre les différentes fédérations de
complémentaires et les caisses de Régimes Obligatoires Nationales
 Les conventions d’adhésion sont ensuite signées entre les porteurs de
risques AMC et l’ensemble des caisses RO nationales
La signature d’une convention est un pré-requis à tout échange NOEMIE OC.
Les Flux Santé
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Echanges AMO – AMC
Via NOEMIE
Sphère AMO
Caisses
Nationales
Sphère AMC
Organismes
Complémentaires
Porteurs de
Risques
Fédérations des
organismes
complémentaires
Conventions
Régime Général
Opérateur
Technique
AMC
Echanges Flux
Caisses Locales
Organismes
gestionnaires
RSI
Accords
cadres
MSA
AMX
Régimes Spéciaux
Les Flux Santé
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Echanges AMO – AMC
Via NOEMIE
Pour qu’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie télétransmette les
décomptes vers un organisme de remboursement complémentaire, celle-ci
doit connaître les assurés et ayants-droit couverts par cet organisme
complémentaire.
Les organismes de remboursement complémentaire doivent donc signaler à
chaque AMO les assurés et bénéficiaires pour lesquels le décompte doit leur
être transmis.
L’AMO transmettra par la suite à l’organisme de remboursement
complémentaire concerné les décomptes maladie des personnes ainsi
répertoriées dans son fichier.
Les Flux Santé
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Echanges AMO – AMC
Via NOEMIE
Création / MAJ Contrat
Organisme
Complémentaire
Organisme
Acquittement/Rejet Création / MAJ Contrat
Santé
Décomptes Prestations
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gestionnaire
AMO
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La Norme N.O.E.M.I.E
Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.
http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/documentation-technique/norme-noemie/index.php
Cette norme permet un retour des informations de paiement des prestations (actes professionnels, frais de
séjour, fournitures sanitaires diverses, indemnités journalières), liquidées par les organismes de base de ces
Régimes, vers les :
- NOEMIE PS, pour les échanges avec les PS
Partenaires de Santé : médecins, auxiliaires médicaux, cliniques, dispensaires ...
- NOEMIE OC, pour les échanges avec les Organismes Complémentaires de Protection Sociale.
NOEMIE se présente sous la forme d'un CATALOGUE national de structure de fichier.
Chaque structure est appelée REFERENCE identifiée par un numéro.
Chaque REFERENCE est constituée d'ENTITES PHYSIQUES, qui sont des ensembles logiques de données,
séparées entre elles par un délimiteur de fin d'entité.
Exemple : l'entité 209 (NOP-PCM) correspond à une ligne de prestations du décompte.
Chaque entité physique est identifiée par un numéro à 3 chiffres (exemple : l'entité début de fichier est
identifiée sous le numéro 000).
Contrairement aux normes B2 ou DRE, chaque entité a une longueur fixe, mais toutes les entités n'ont pas la
même longueur.
Les Flux Santé
27
La Norme N.O.E.M.I.E
La référence 408 permettant la création du fichier ADHERENTS servira d’exemple :
Présentation sous forme hiérarchique
000 début de référence
010 Organisme Complémentaire
110 assuré
niveau 01
niveau 02
140 adhérent + contrat
niveau 99
120 malade
niveau 99
990 fin assuré fin
niveau 02
990 fin Organisme Complémentaire fin
niveau 01
999 fin référence
Les Flux Santé
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Principes des Prises
en Charge (PEC)
Devis, PEC
PS
Facture EFI
Opticien
DRE
Logiciel (EDI)
Portail de saisie
(EFI)
Devis, DPEC
Devis, DPEC,
@
Factures
EDI
Bordereau
papier
Factures
AMC
Opérateurs
Frontal de flux
Opérateur de PEC
Itelis
Groupama
Santéclair
SP santé
Ensemble des adhérents
AMC
AMC
AMC
AMC
Ref 10
Les Flux Santé
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Principes des Prises
en Charge (PEC)
La facture de Tiers payant est précédée d’une demande de prise en charge télétransmise
en temps réel. Les deux flux, PEC (Prise En Charge) et facture, sont transmis à l’AMC via
l’opérateur de Tiers Payant dans le cas de SP santé.
La FFSA a mis en œuvre un portail nommé Frontal de Flux (FFL) permettant à certaines
catégories de PS d’effectuer des demandes de prises en charge, comme pour les opticiens
(déjà en production), ou les dentistes (spécification de la norme en cours).
Il permet la saisie par le PS des données sur le frontal via un portail de saisie ou reçoit et
route les flux EDI normés venant des PS.
En mode EFI (saisie sur le portail), le frontal permet à l’opticien :
- de saisir des demandes de devis ou de PEC
- de les consulter et de les annuler
- de facturer des PEC accordées
En mode EDI (flux émis par le logiciel de l’opticien), le frontal permet la réception et le
routage de demande de Devis ou de PEC.
Les Flux Santé
30
Les différents réseaux d’échange
de la FSE
Les Flux Santé
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Les différents réseaux d’échange
de la FSE
Il existe trois types de réseaux pour télétransmettre les FSE
Le Réseau de service public dédié aux professionnels de santé
C'est le Réseau Santé Social (dit RSS), réseau dédié à la télétransmission des Feuilles de Soins Electroniques du système
Sesam-Vitale. Cette concession de service public a une durée de 5 ans.
Le RSS propose une offre spécialement conçue pour les Professionnels de Santé (messageries spécialisées, assistance SesamVitale, etc...). L'accès au RSS est sécurisé par une authentification par la Carte du Professionnel de Santé (carte CPS).
Les Réseaux privés dédiés aux professionnels de santé
Ces réseaux sont gérés par des opérateurs privés et offrent des prestations spécialement conçues pour les Professionnels de
Santé.
Un accès au RSS permet la transmission sécurisée des Feuilles de Soins Electroniques .
Les Réseaux Internet
Certains fournisseurs d'accès à Internet grand public ont développé des offres de services à l'intention des professionnels de
santé. L'avantage principal de ces formules (pour les professionnels qui sont déjà abonnés à ces fournisseurs d'accès) est de
disposer avec un seul abonnement (donc sans surcoût), de toutes les ressources d’Internet, et de la télétransmission de leurs
Feuilles de Soins Electroniques.
Les Flux Santé
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La Carte CPS
L'accès au RSS doit être sécurisé pour permettre de garantir l'identité et la qualité des interlocuteurs concernant :

la responsabilité endossée par le signataire d'un message

la non-altération (accidentelle ou intentionnelle) des données

la confidentialité des données
La carte CPS est l'outil répondant au besoin de sécurisation des échanges électroniques des professionnels de santé et des intervenants
du secteur santé.
Cette carte est une carte à puce individuelle, protégée par un code confidentiel, permettant à son porteur :

d'attester de son identité et de sa qualité de professionnel de santé

de se faire reconnaître d'une application afin d'accéder à des informations dans le respect des droits liés à sa fonction

de signer électroniquement les opérations qu'il effectue afin de les valider et de garantir la non-altération des données

de procéder à un chiffrement des données échangées, pour garantir la confidentialité de l'échange.
Dotée d'un système de reconnaissance "carte à carte", la carte de la famille CPS permet notamment l'accès aux informations contenues
dans la carte Vitale.
L'utilisation de la carte CPS est simple, il suffit d'installer sur le poste de travail un lecteur de carte agréé ainsi qu’un logiciel agréé par SV
Il existe plusieurs types de carte en fonction de la profession, du lieu d’exercice,…
Les Flux Santé
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La Carte Vitale
Toutes les Cartes Vitale contiennent les informations suivantes
 nom et prénoms du titulaire de la carte (l'assuré ou un membre de sa famille de plus de 16 ans)
 numéro de sécurité sociale de l'assuré
 identités des bénéficiaires
 régime d’assurance maladie obligatoire (régime général, etc …)
 caisse de remboursement
 droit aux prestations d’assurance maladie obligatoire
Et le cas échéant les informations suivantes :
 code d'exonération du ticket modérateur
 droit à la Couverture Maladie Universelle (CMU)
 ouverture de droit aux prestations d'assurance maladie complémentaire
Les Flux Santé
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Frontal de FLUX 1.40
Le Frontal de Flux est constitué d’un socle applicatif maintenu par le GIE Sesam-Vitale.
Il gère la réception et la transmission des factures dématérialisées vers l’organisme destinataire AMO ou
AMC.
Le Frontal de Flux 1.40 peut recevoir des DRE s’il y a :
A - Eclatement à la source de la facture en FSE (part RO) et en DRE (part RC).
Dans ce cas la DRE est directement transmise au Frontal de Flux si le PS n’est pas devant un OCT
routeur, sinon celui-ci utilise cette adresse pour transmettre la facture.
B - Eclatement par un OCT de la facture (FSE enrichie) et construction de la DRE correspondante
Centres de suivi des
flux
-GIE SV
Statistiques,
diagnostics
Central (aux)
Flux de production
DRE SV
Flux de production DRE SV
Rejet/signalement/paiement
ARL
Messages de services
Poste de travail
de professionnel de sant
ou OCT
via Messagerie
Fichiers Opposition
Agr é ments logiciels
RSP
é
Messages d
’ archivage
des lots et ARL
ARI
Serveur de
diffusion de
fichiers
Flux SESAM
- VITALE
via RSV ou internet (messagerie)
Service
d’Archivage
AMC
Les Flux Santé
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