Transcript Maldigestione e malassorbimento

Maldigestione e
malassorbimento
MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO
Maldigestione
Stomaco: ipoacidità  riduzione della digestione
peptica delle proteine
iperacidità  inattivazione degli enzimi
pancreatici del duodeno
Tenue:
mancata idrolisi dei disaccaridi
Pancreas: insufficiente apporto di enzimi proteolitici,
lipolitici ed amidolitici
Malassorbimento
Disfunzione dell'intestino tenue che porta alla perdita di
cellule della mucosa (celiachia, infiammazione, infezioni,
resezione chirurgica ecc.).
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MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO
Indagini di Laboratorio
Maldigestione
Funzionalità pancreatica
• lipidi fecali
• pancreolauryl test
• chimotripsina fecale
• elastasi fecale
Funzionalità del tenue
• test di tolleranza al lattosio
Malassorbimento
• test allo xylosio
• test al lattulosio - mannitolo
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MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO
Indagini di Laboratorio
Parametri ematici (situazioni gravi o cronicizzate)
 transtiretina (prealbumina)
 ferro (anemia ferrocarenziale)
 albumina
 -carotene e vitamine liposolubili
 acido folico e Vit B12
 calcio e fosforo
allungamento del tempo di coagulazione per deficit di Vit. K
presenza di IgA anti gliadina (AGA) (celiachia)
presenza di Ac. anti reticolina e anti endomisio (celiachia)
Presenza di Ac. IgA Anti transglutaminasi (celiachia)
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ANTICORPI anti- GLIADINA
AGA
Anticorpi diretti contro un Ag esogeno:
GLUTINE
Serie di proteine che si trovano nel
seme del frumento. Tra queste
proteine la gliadina (alfa-gliadina) è
responsabile della risposta immune.
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ANTICORPI anti-GLIADINA
AGA
ELISA
Substrato:
frazioni purificate (alfa-gliadina)
Vantaggi:
semplicità di esecuzione
basso costo
riproducibilità
standardizzazione
Svantaggi:
sorgente antigenica (Ag non puro)
ANTICORPI anti-GLIADINA
IgA
AGA
• Utili nella diagnosi di
malattia (pz <2 anni) e
nel suo monitoraggio
• Infatti la dieta priva di
glutine causa una
riduzione dei livelli
sierici degli AGA
• Dopo reintroduzione
del glutine nella dieta
il livello sierico degli
AGA risale
IgG
• Utili per evidenziare
casi di deficit di IgA
(< 0.05 g/L)
Anomalia immunologica
frequente nella malattia
celiaca: 1:50
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ANTICORPI anti-GLIADINA
AGA
Anticorpi
sensibilità %
specificità %
AGA IgA
69
92
AGA IgG
89
47
AGA IgA + IgG
91
95
Carroccio et al, 1993
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AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO
EMA
1983
Chorzelski
...sono anticorpi diretti verso la sostanza
intermiofibrillare del muscolo liscio,
riconoscendo un antigene extracellulare o
un componente di superficie delle cellule
muscolari lisce.
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AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO
EMA
Anticorpi di classe IgA
Immunofluorescenza indiretta (IFI)
Substrato: kit commeriali che utilizzano sezioni di
terzo inferiore di esofago di scimmia o
cordone ombelicale umano
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AUTOANTICORPI ANTI-ENDOMISIO
Esofago di Scimmia
Vantaggi
• Ottima specificità
100%
• Ottima sensibilità
98%
• Facilità di esecuzione
Svantaggi
• Costi elevati
• Scarsa disponibilità
substrato
• Problemi etici legati
alla salvaguardia di
specie protette
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La fluorescenza ha posto il problema di
quale fosse l’autoantigene su cui si
fissano gli EMA
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AUTOANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
anti-tTG
•
•
Dieterich, 1997
E’ l’antigene principale contro cui sono
diretti gli autoanticorpi anti-endomisio
E’ un enzima citoplasmatico di 85 kDA
Ca++ dipendente che catalizza i legami
tra proteine.
La gliadina è il suo substrato preferito.
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AUTOANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
anti-tTG
Tecniche di misura
Substrato
tTG guinea pig
tTG umana estrattiva
tTG umana ricombinante
tTG umana ricombinante
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AUTOANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
• tTG guinea pig (fegato): preparazione non ben
purificata perché inquinata da altre proteine epatiche,
80% di omologia con quella umana
FALSI POSITIVI
• tTG umana estrattiva (eritrociti): difficile preparazione
basse quantità di Ag
• tTG umana ricombinante: facile preparazione, omologia
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del 100% , elevate quantità di Ag ,nessuna contaminazione
AUTOANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
Prevalenza %
RIA
IgA
ELISA
IgG
IgA
IgG
EMA
IFI
IgA
Celiaci (n° 112)
97.3% 98.2%
84.8% 37.5%
97.3%
Controlli (n° 92)
4.3% 3.3%
8.9% 6.5%
1.1%
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Bazzigaluppi, 1999
Test sierologici per la diagnosi di MC
Sensibilità Specificità
Valore
Valore
Predittivo Predittivo
Positivo Negativo
%
%
%
%
EmA
97.9
96.9
98.6
95.4
tTGA-IgA
TGA
-IgA
95.8
95.3
97.8
92.4
tTGA-IgG
IgG
tTGA
99.3
95.3
97.9
98.4
tTGA,
IgA+IgG
99.3
93.8
97.2
98.4
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AUTOANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE
• L’utilizzo dell’antigene umano ricombinante nella misura
degli autoanticorpi anti-tTG è un requisito obbligatorio sia
in ELISA che in RIA
• Ab anti-tTG hanno una sensibilità e specificità equivalente
a quella degli EmA
• Le metodiche (Elisa, Ria) sono facilmente disponibili,
affidabili, standardizzabili e non utilizzano un tessuto umano
o animale. Sono l’unico mezzo per lo screening dei soggetti
a rischio e per la popolazione generale
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Test di tolleranza al lattosio
• Principio: la -galattosidasi dell’orletto a
spazzola catalizza il clivaggio del lattosio in
glucosio e galattosio. Se la funzionalità
dell’enzima è alterata non si ha incremento del
livello di glucosio dopo la somministrazione di
lattosio.
• Protocollo: si somministrano a digiuno 50 g di
lattosio in 400 mL di acqua (adulto) e si preleva
il sangue per misurare la glicemia ai tempi 0, 30,
60, 90 e 120 minuti. Nel bambino 2g di
lattosio/kg fino a un massimo di 50 g.
• Risultati: nel normale la glicemia aumenta di
almeno 20 mg/dL dopo il carico
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TEST ALLO XYLOSIO
• II D-xylosio è uno zucchero non presente normalmente nella
dieta e che viene solo parzialmente metabolizzato
dall'organismo. Assorbito con meccanismo attivo a livello
dell'intestino tenue è escreto a livello renale.
• Il test valuta l’integrità funzionale di duodeno e digiuno e la loro
capacità di assorbire i monosaccaridi.
• Permette di distinguere fra malassorbimento e maldigestione
da alterata funzionalità pancreatica (situazione in cui il test è
normale).
• Non risulta alterato in caso di disturbi delle disaccaridasi
dell'orletto a spazzola.
• Il test è alterato nella celiachia e tende a normalizzarsi con
l'eliminazione del glutine dalla dieta.
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TEST ALLO XYLOSIO
Protocollo: il paziente a digiuno svuota la vescica e beve
25g di D-xylosio sciolti in 300 mL di acqua.
In seguito beve altri 200 - 300 mL di acqua
Dopo due ore dall'assunzione: prelievo ematico.
Raccolta urine di 5 ore.
Nei bambini (< 30 Kg di peso) si somministrano 5 g di Dxylosio e si fa il prelievo dopo 1 ora
Intervalli di riferimento: urine 5.6 - 8.2 g/5 ore
siero >30 mg/dL
siero bambini >20 mg/dL
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TEST DEL LATTULOSIO - MANNITOLO
• Verifica la capacità della barriera intestinale di limitare il
passaggio di vari substrati, capacità che dipende dalla
sua integrità morfologico - funzionale.
• Il mannitolo passa attraverso numerosi pori di piccole
dimensioni presenti su tutte le cellule, il lattulosio
permea in corrispondenza delle giunzioni strette fra le
cellule (in quantità molto < al mannitolo).
• In caso di danno della parete (tipicamente nella
celiachia), l'atrofia cellulare comporta un riduzione dei
pori di piccole dimensioni. L'assorbimento del
mannitolo è quindi ridotto, mentre quello del lattulosio
risulta aumentato.
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TEST DEL LATTULOSIO - MANNITOLO
Procedura: a digiuno si somministrano al paziente
10 g di lattulosio e 5 g di mannitolo.
Si raccolgono le urine nelle 5 ore successive.
In condizioni normali sono assorbiti lo 0.5% del
lattulosio ed il 10 - 30% del mannitolo.
Il risultato si esprime come rapporto fra le 2
percentuali.
Intervallo di riferimento 0.010 - 0.045
In caso di aumentata permeabilità i valori
superano lo 0.045
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LIPIDI FECALI
• In condizioni normali meno del 5% dei grassi assunti con
la dieta è presente nelle feci.
• Raccolta feci 72 ore, omogeneizzazione, analisi mediante
estrazione con solvente o mediante fotometria IR.
• Intervallo di riferimento: <6 g/die,
sicura patologia se 10 g/die
• Problemi: raccolta feci di 3 giorni
necessità di dieta controllata
Cause principali di steatorrea:
• insufficienza pancreatica o pancreatectomia (mancanza lipasi)
• insufficiente apporto di sali biliari (mancata omogeneizzazione
lipidi)
• danni del tenue (celiachia) (malassorbimento)
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ELASTASI FECALE
• Endoproteasi secreta dal pancreas. Non viene clivata nel
suo passaggio intestinale e la sua concentrazione nelle
feci è elevata (a differenza della chimotripsina).
• Riduzioni dei suoi livelli fecali indicano una diminuzione
della funzionalità pancreatica esocrina.
• Determinazione immunoenzimatica, sufficiente un
campione di 100 mg di feci.
• Intervalli di riferimento: 175-2500 g/g di feci
• Può essere misurata anche in pazienti che assumono
estratti pancreatici porcini perché l'anticorpo monoclonale
è specifico per l'elastasi pancreatica umana.
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INSUFFICIENZA PANCREATICA
- Chimotripsina fecale
II ritrovare nelle feci quantità adeguate di Chimotripsina
(>13.2 U/g di feci) indica normale funzionamento del
pancreas, valori < 6.6 U/g indicano sicura patologia.
- Pancreolauryl Test
Test di assorbimento del dilaurato di fluoresceina. II test
si esegue confrontando la quantità di fluoresceina
assorbita e quindi escreta nelle urine dopo l'ingestione ;
di 0.5 mmol di dilaurato di fluoresceina rispetto alla
quantità esecreta dopo l'ingestione di analoga quantità di
fluoresceina libera. Valori superiori al 30% sono da
considerarsi normali, valori inferiori al 20% indicano
insufficienza pancreatica esocrina.
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Pancreolauryl Test
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