Transcript Metabolismo de Micronutrientes

XII Congreso
Federación Latinoamericana de Nutrición
Clínica y Metabolismo FELANPE
2 al 6 de octubre de 2010 - Hotel del Yacht y Golf Club - Asunción, Paraguay
CURSO
INTERNACIONAL
PARA
NUTRICIONISTAS
Lic. Nut. Laura Joy
XII Congreso
Federación Latinoamericana de Nutrición
Clínica y Metabolismo FELANPE
2 al 6 de octubre de 2010 - Hotel del Yacht y Golf Club - Asunción, Paraguay
Simposio de Diabetes
Lineamientos del
manejo nutricional en
Diabetes Mellitus en
adultos
Lic. Nut. Laura Joy
Diabetes Mellitus. Definición
Lic. Nut. Laura Joy

La diabetes mellitus comprende un grupo de
enfermedades metabólicas caracterizadas por
la aparición de hiperglucemia, resultante de
un defecto en la secreción de insulina y/o en
su acción.
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 2010; 33: S62-S69; doi:10.2337/dc10-S062.
Diabetes Mellitus. Proceso Patogénico
Acción deficiente de insulina
Secreción
alterada
Lic. Nut. Laura Joy
de insulina
Respuesta
deficiente del
tejido sobre el que
actúa la insulina
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 2010; 33: S62-S69; doi:10.2337/dc10-S062.
Diabetes Mellitus. Proceso Patogénico
Exceso calórico
Adiposidad
Hiperinsulinemia
Depósito ectópico
de lípidos
Lic. Nut. Laura Joy
Expresión factor
transcripción
lipogénico SREBP-1c
Lipogénesis
Resistencia insulina
Lipotoxicidad célula
beta
HIPERGLUCEMIA
Unger RH. Reinventing Type 2 Diabetes. Pathogenesis, Treatment, and Prevention. JAMA
2008; 299: 1186-7.
Lic. Nut. Laura Joy
Diabetes Mellitus. Características

La hiperglucemia, la IR y la pérdida de células
beta subyacentes, podrían ser secundarias a
un trauma metabólico producido por una
lipotoxicidad.

La hiperglucemia crónica se asocia con el
daño, disfunción y fracaso de varios órganos a
lo largo del tiempo.

El tratamiento nutricional en el paciente
diabético es la base de todo el enfoque
terapeútico posterior.
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 4 edition, International Diabetes
Federation, 2009.Acceso en: www.diabetesatlas.org, 24 de enero de 2010.
Diabetes Mellitus. Diagnóstico
Lic. Nut. Laura Joy
Criterios diagnósticos de DM.
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 2010; 33: S62-S69; doi:10.2337/dc10-S062.
Diabetes Mellitus. Diagnóstico
Criterios diagnósticos de DM.
Lic. Nut. Laura Joy
1. Glucemia plasmática basal  126 mg/dL ( 7 mmol/l), en una
muestra tomada tras un mínimo de 8 h de ayuno, en dos
ocasiones.
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 2010; 33: S62-S69; doi:10.2337/dc10-S062.
Diabetes Mellitus. Diagnóstico
Criterios diagnósticos de DM.
1. Glucemia plasmática basal  126 mg/dL ( 7 mmol/l), en una
muestra tomada tras un mínimo de 8 h de ayuno, en dos
ocasiones.
Lic. Nut. Laura Joy
2. Glucemia  200 mg/dL a las 2 horas tras sobrecarga oral con 75
g de glucosa.
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 2010; 33: S62-S69; doi:10.2337/dc10-S062.
Diabetes Mellitus. Diagnóstico
Criterios diagnósticos de DM.
1. Glucemia plasmática basal  126 mg/dL ( 7 mmol/l), en una
muestra tomada tras un mínimo de 8 h de ayuno, en dos
ocasiones.
2. Glucemia  200 mg/dL a las 2 horas tras sobrecarga oral con 75
g de glucosa.
Lic. Nut. Laura Joy
3. Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, pérdida de
peso) y glucemia plasmática al azar  200 mg/dL (11,1 mmol/l).
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 2010; 33: S62-S69; doi:10.2337/dc10-S062.
Diabetes Mellitus. Diagnóstico
Criterios diagnósticos de DM.
1. Glucemia plasmática basal  126 mg/dL ( 7 mmol/l), en una
muestra tomada tras un mínimo de 8 h de ayuno, en dos
ocasiones.
2. Glucemia  200 mg/dL a las 2 horas tras sobrecarga oral con 75
g de glucosa.
Lic. Nut. Laura Joy
3. Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, pérdida de
peso) y glucemia plasmática al azar  200 mg/dL (11,1 mmol/l).
4. HbA1c  6,5% empleando un método certificado por el National
Glycohemoglobin Standarization Program y estandarizado según
el ensayo de referencia del Diabetes Control and Complications
Trial.
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 2010; 33: S62-S69; doi:10.2337/dc10-S062.
Diabetes Mellitus. Diagnóstico
Criterios diagnósticos de DM.
1. Glucemia plasmática basal  126 mg/dL ( 7 mmol/l), en una
muestra tomada tras un mínimo de 8 h de ayuno, en dos
ocasiones.
2. Glucemia  200 mg/dL a las 2 horas tras sobrecarga oral con 75
g de glucosa.
Lic. Nut. Laura Joy
3. Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, pérdida de
peso) y glucemia plasmática al azar  200 mg/dL (11,1 mmol/l).
4. HbA1c  6,5% empleando un método certificado por el National
Glycohemoglobin Standarization Program y estandarizado según
el ensayo de referencia del Diabetes Control and Complications
5,7 % - 6,5 %
Trial.
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 2010; 33: S62-S69; doi:10.2337/dc10-S062.
Diabetes Mellitus. Diagnóstico

El cribado para diabetes en sujetos asintomáticos
debería realizarse en sujetos de cualquier edad
con IMC 25 kg/m2 con uno o más factores
adicionales:







Lic. Nut. Laura Joy


Sedentarismo
Edad > 50 años
Obesidad central
Hipertensión
HDL colesterol < 35 mg/dLó Triglicéridos > 250 mg/dL
Familiar de primer grado con diabetes tipo 2
Mujeres con ovario poliquístico
Mujeres con historia de diabetes gestacional
Sujetos con HbA1c > 5,7%
Ballesteros M.D., Álvarez San Martín R.M., Puesta al día sobre el paciente diabético. Diabetes
Mellitus tipo 2. Nutr Hosp Supl; 2010: 3 (1): 34-45
Diabetes Mellitus. Objetivos de control
American
Diabetes
Association
ADA
Internacional
Diabetes
Federation
IDF
<7
< 6,5
Glucemia preprandial (mg/dL)
90 – 130
< 100
Glucemia postprandial (mg/dL)
< 180
< 140
< 130/80
< 130/80
LDL colesterol (mg/dL)
< 100
< 95
HDL colesterol (mg/dL)
> 40/50
 40
< 150
< 200
HbA1c (%)
Tensión arterial (mmHg)
Lic. Nut. Laura Joy
TG (mg/dL)
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 2010; 33: S62-S69; doi:10.2337/dc10-S062.
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 4 edition, International Diabetes
Federation, 2009.Acceso en: www.diabetesatlas.org, 24 de enero de 2010.
Diabetes Mellitus. Objetivos de control
Incidencia ajustada por
1000 personas año (%)
80
Infarto del miocardio
Parámetros microvasculares
Datos
epidemiológicos
del Estudio
UKPDS
60
Meta de la ADA
40
Lic. Nut. Laura Joy
20
0
5
7
8
9
10
6
Promedio actualizado de la HbA1C (%)
11
Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.
Diabetes Mellitus. Objetivos de control
Percentage decrease in relative risk
corresponding to a 1% decrease in HbA1C
Observational analysis from UKPDS study data
Any
diabetesrelated
endpoint
Diabetesrelated
death
21%
21%
**
**
All
Myocardial
cause
mortality infarction
14%
14%
**
**
Stroke
Microvascular
disease
Cataract
extraction
12%
*
19%
**
37%
†Lower
extremity amputation or fatal peripheral vascular disease
*P = 0.035; **P < 0.0001
Lic. Nut. Laura Joy
Peripheral
vascular
disease†
43%
**
**
Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.
Diabetes Mellitus. Objetivos de control
DCCT: Absolute Risk of Sustained Retinopathy Progression by HbA1c and Years of Follow-up
Rate/100 Person-Years
24
10%
9%
20
Conventional treatment
16
12
8%
8
4
0
Lic. Nut. Laura Joy
Mean HbA1c = 11%
7%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Time During Study (y)
DCCT Research Group. Diabetes 1995;44:968-983.
Lic. Nut. Laura Joy
Diabetes Mellitus. Objetivos de control
Lic. Nut. Laura Joy
Diabetes Mellitus. Objetivos de control
Lic. Nut. Laura Joy
Diabetes Mellitus. Objetivos de control
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación

La ADA establece con un grado de
recomendación A que los individuos con
prediabetes o diabetes deberían recibir
“tratamiento médico nutricional”
Lic. Nut. Laura Joy
individualizado puesto que es necesario para
alcanzar los objetivos del tratamiento.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care
2010; 33: S11-S61.
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Tratamiento médico nutricional en DM:
Recomendaciones ADA 2008-2010
Energía
Recomendación
Normopeso
GET
30-35 kcal x kg peso
GET – 500 kcal
20-25 kcal x kg peso
- Pérdida de peso reduce IR
- A corto plazo, dietas bajas en
grasa o CHO
Lic. Nut. Laura Joy
Sobrepeso y obesidad
Enfermedad (> estrés)
GET x 1,5
Pre DM
Pérdida de peso moderada (7%) y actividad
física (150 min/sem) con reducción de kcal
y grasa
GR
A
A
A
American Diabetes Association.Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a
position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31: S61-78.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care
2010; 33: S11-S61.
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Lic. Nut. Laura Joy
Cambio de peso en 2 años según dieta
N Engl Med 2008;359:229-41
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Lic. Nut. Laura Joy
Cambios bioquímicos en 2 años según dieta
N Engl Med 2008;359:229-41
Lic. Nut. Laura Joy
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Tratamiento médico nutricional en DM:
Recomendaciones ADA 2008-2010
Energía
Recomendación
Normopeso
GET
30-35 kcal x kg peso
GET – 500 kcal
20-25 kcal x kg peso
- Pérdida de peso reduce IR
- A corto plazo, dietas bajas en
grasa o CHO
Lic. Nut. Laura Joy
Sobrepeso y obesidad
Enfermedad (> estrés)
GET x 1,5
Pre DM
Pérdida de peso moderada (7%) y actividad
física (150 min/sem) con reducción de kcal
y grasa
GR
A
A
A
American Diabetes Association.Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a
position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31: S61-78.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care
2010; 33: S11-S61.
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Lic. Nut. Laura Joy
Tratamiento médico nutricional en DM:
Recomendaciones ADA 2008-2010
Nutrientes
Recomendación
CHO
Monitorizar (raciones, intercambios, estimación)
IG/CG modesto beneficio adicional
50% (mínimo 130 g/día)
GR
A
B
American Diabetes Association.Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a
position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31: S61-78.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care
2010; 33: S11-S61.
Lic. Nut. Laura Joy
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
WAHLQVIST ML, WILMSHURST EG, MURTON CR, RICHARDSON EN, The effect of chain
length on glucose absorption and the related metabolic responses,
Am J Clin Nutr, 31: 1998-2001, 1978.
Lic. Nut. Laura Joy
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Schenk S. "Different glycemic indexes of breakfast cereals are not due to glucose
entry into blood but to glucose removal by tissue“. Am. J Clin Nutr. 2003; 78: 742-8
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Lic. Nut. Laura Joy
Tratamiento médico nutricional en DM:
Recomendaciones ADA 2008-2010
Nutrientes
Recomendación
GR
CHO
A
B
Lípidos
- AGS
- AGMI
- AGPI
- Colesterol
- AG Trans
- Omega 3
Monitorizar (raciones, intercambios, estimación)
IG/CG modesto beneficio adicional
50% (mínimo 130 g/día)
- 30%
- < 7%
- > 10%
- 5%
- < 200 mg
- Reducir al mínimo LDL y HDL
-  2 raciones de pescado
Proteínas
15 – 20%
E
A
E
A
B
American Diabetes Association.Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a
position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31: S61-78.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care
2010; 33: S11-S61.
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Tratamiento médico nutricional en DM:
Recomendaciones ADA 2008-2010
Nutrientes
Recomendación
Minerales
RDI
No demostrado el beneficio de suplementación de
Cromo
RDI
No se aconseja suplementación rutinaria con E, C
y carotenos
Lic. Nut. Laura Joy
Vitaminas
GR
E
A
Fibra
14 g/ 1000 kcal, también en Pre DM
B
Polialcoholes y
edulcorantes acal.
Seguros en dosis recomendadas
A
Alcohol
Cantidad Moderada (1 mujeres y 2 hombres)
E
American Diabetes Association.Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a
position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31: S61-78.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care
2010; 33: S11-S61.
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Comparativo de diferentes sociedades científicas sobre la
composición nutricional recomendada en diabetes
EASD
Europa 2004
ADA
USA 08/10
CDA
Canadá 2008
10 – 20% VCT
45 – 60%
Individualizado
15 – 20% VCT
Individualizar
> 130g/día
15 – 20% VCT
IG bajo
SI
Modesto beneficio
SI
Azúcar
50 g/día si hay
buen control
No limita dentro del
total
< 10% VCT
> 40g/día
14g/1000 kcal
25 – 50 g/día
1 en mujer/día
2 en hombre/día
Limitar 1 en mujer
y 2 en hombre/día
con riesgo de
hipoglucemia tardia
Proteínas
CHO
Lic. Nut. Laura Joy
Fibra
Alcohol
< 10 g en mujer
< 20 g en hombre
45 – 60% VCT
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Lic. Nut. Laura Joy

Fuerte controversia sobre la utilización clínica
del IG y CG por:

Falta de Estandarización

Alta variabilidad

Baja reproducibilidad
Flint A, Moller BK, y Cols. The use of glycaemic index to predict:
Glycaemic of composed breakfast meal. Brit J Nutr 2004; 91:979-989
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación
Comparativo de diferentes sociedades científicas sobre la
composición nutricional recomendada en diabetes
EASD
Europa 2004
ADA
USA 08/10
CDA
Canadá 2008
< 35% VCT
< 30% VCT Sobrep
Individualizado
35% VCT
AGS
< 10% VCT
< 5% si LDL
< 7% VCT
< 7% VCT
AGPI
7% VCT
 2 pescado/sem
10% VCT
AGMI
10 – 20 % VCT
No hace referencia
Usar en lugar de
AGS
Colesterol
< 300 mg/día
Menos si LDL
200 mg/día
-----
Omega 3
2 – 3 raciones
pescado/sem
 2 pescado/sem
Consumir tanto de
pescado como veg
Lic. Nut. Laura Joy
Grasas totales
Lic. Nut. Laura Joy
Diabetes Mellitus. Plan de Alimentación

Actualmente se dispone de suficiente evidencia
de que la DM puede prevenirse o al menos,
retrasar su aparición.

Los cambios en el estilo de vida y algunas
intervenciones farmacológicas han demostrado
su eficacia en la reducción de nuevos casos de
DM en hasta un 60%.

Por cada kilo de peso perdido, se puede
reducir el riesgo de diabetes en un 16%.
Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF,
Christophi CA, Hoffman HJ y cols. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in
the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009; 374 (9702): 1677-86.
Lic. Nut. Laura Joy
Diabetes Mellitus. Conclusiones

Nosotros como profesionales de la salud,
debemos de empeñarnos en conseguir un
buen control metabólico para prevenir daños
micro y macrovasculares.

La ADA en sus guías clínicas recomienda para
la mayoría de los diabéticos alcanzar y
mantener un HbA1c < 7%.

El tratamiento debe ser individualizado y
menos estricto para pacientes con
hipoglucemias severas o frecuentes.
Diabetes Mellitus. Conclusiones
Lic. Nut. Laura Joy

Debemos por sobre todo,
conocer la situación general de nuestros pacientes y
sus comorbilidades, y eso
nos va a ser útil para
plantear una estrategia
multifactorial más o menos
estricta en cada uno de
ellos.