Transcript Sociologie culture risque (1) janv 2013 - P. Triadou

Sociologie du risque en santé
La qualité des soins et la gestion des risques :
-activités reconnues et routinières à l’hôpital et en santé.
-formations, d’enseignements spécialisés et de fonctions identifiées au
sein des établissements, et Agences nationales de sécurité
-méthodes propres et de référentiels, dont le manuel de certification des
établissements de santé
- les risques ou plutôt la perception des risques va croissante, comme si
le risque était devenu une caractéristique culturelle de la société
contemporaine.
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Sociologie du risque en santé
La culture du risque
-interroge le sens d’un monde qui ne semble pas avoir changé à ce
point sinon dans la perception que collectivement nous en avons
- le terme même de gestion des risques interroge, peut être pour
reconnaître qu’à défaut de pouvoir en assurer une maîtrise complète,
nous nous contentons de gérer les risques et les facteurs de risques.
- les sciences humaines :
- compréhension des tensions et des attitudes des acteurs et des
institutions à l’œuvre autour des risques
- propositions de solution vis-à-vis de leur champ habituel de
réflexion que constituent les organisations et la communication par
exemple.
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Une sociologie du risque en santé ?
-Le risque est une catégorie sociale de grand intérêt, dans les sociétés
économiquement développées,
-La sociologie s’est intéressée au risque avec les travaux de
sociologues comme Ulrich Beck et Anthony Giddens, grâce la
conceptualisation des sociétés du risque
- Le manque de consensus social sur ce qui est dangereux, sur le niveau
de dangerosité ou sur les attitudes à adopter en situation d’incertitude,
comme sur le degré d’acceptation du risque, renvoie à des
constructions sociales du risque et à une coresponsabilité sociale à
chacune de ces étapes.
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Une sociologie du risque en santé ?
- Ces différents aspects du risque rendent nécessaire des processus de
participation sociale dans l’analyse, l’évaluation et la gestion du
risque. Les schémas théoriques comme les solutions purement
techniques ne fournissent pas des solutions satisfaisantes sinon à écarter
des déterminants importants du risque et de sa compréhension comme
de son acceptation, et ce en particulier dans le domaine de la santé.
- L’analyse de nombreux incidents et accidents a permis de montrer la
nécessité en santé de l’analyse sociale du risque à la fois aux plans
global et local, et de l’analyse des relations entre ces deux niveaux,
comme de l’évaluation des politiques les plus innovatrices en matière
de précaution et de participation sociale dans le domaine du risque
sanitaire.
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Danger et risques calculables
La littérature sur le risque distingue :
- le danger : menace sur les personnes ou sur les choses pourvues de
valeur pour les personnes
- le risque : mesure de la menace en termes de probabilité de pertes
associées au phénomène. Il évoque aussi une vulnérabilité spécifique.
Le risque conçu comme un danger sans cause et un dommage sans faute
apparaît avec le développement de la statistique publique et le calcul
des probabilités. Si le danger a, en effet, une connotation fataliste, le
risque vu initialement par les assureurs du transport maritime fait appel
à des accidents survenus sans qu’il y ait eu faute.
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Danger et risques calculables
Le début de l’ère industrielle s’accompagne d’accidents du travail qui
sont juridiquement considérés comme des risques inévitables et non
comme des fautes. Sans qu’aucun blâme ne puisse être formulé, la
réparation des dommages doit être équitable pour les deux parties.
L’accident qui devient une modalité de fonctionnement des sociétés
urbaines industrielles denses, évacue la faute qui impliquait une
conception du mal pouvant être imputable aux registres humain ou
surnaturel. Pour que l’accident devienne suffisamment prévisible, il
faut qu’il puisse être quantifié et que les dommages puissent être
évalués en termes de coût
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Danger et risques calculables
La monétarisation du dommage est une caractéristique d’une société
marchande où l’argent est devenu la référence universelle.
La prévisibilité des accidents devient possible grâce aux statistiques
administratives et au calcul des probabilités. Les données recueillies par
les bureaux des statistiques des Etats européens dès le début du 19ème
siècle montrent la régularité des accidents comptés à un niveau agrégé
dans de nombreux secteurs d’activité. Cette régularité est d’autant
plus étonnante que chacun des accidents correspond à des circonstances
particulières. Cette régularité permet aux assureurs d’établir et
d’exploiter des tables de mortalité et de faire des prévisions en
moyenne
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Danger et risques calculables
.Avec les calculs de probabilité un remarquable outil de prévisions est
mis à disposition des assureurs et des Etats.
L’évolution de la conception du risque est également dépendante de
l’évolution de la société et de sa perception de l’environnement avec
notamment la distinction classique entre dangers naturels et dangers
technologiques dont la prise de conscience a multiplié les risques
jusqu’à amener à parler de société et de culture du risque
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Gestion des risques
Les analyses étiologiques d’accidents et les enquêtes épidémiologiques
portant sur les déterminants de nombre d’affections ont permis de
décomposer la notion de cause en celle de facteurs de risques dont
l’inflation ne fait que croître au fur et à mesure que nos capacités de
produire des résultats chiffrés augmentent.
L’échec relatif de plusieurs politiques publiques tend à faire
abandonner l’idée d’éliminer les risques au profit du projet de se
contenter de les gérer. Le risque se présente en ce sens comme un
danger sans cause dont il s’agit plus de prévoir les occurrences futures
que de chercher les initiateurs fautifs dans le passé. Le risque est ainsi
devenu un réducteur d’incertitude pour l’individu désireux de maîtriser
son avenir.
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Gestion des risques
La plupart des risques sont conceptuellement incontrôlables, car on ne
connaît pas tous les antagonismes et synergies
Le risque, ou les effets attendus, ne dépendent pas seulement du
phénomène mais aussi de la vulnérabilité de la société soulignant que
la gestion sociale du risque peut être une clef de la prévention du risque.
Toute l’histoire de l’humanité est celle des grands risques, les crises et
les catastrophes n’étant pas seulement des menaces potentielles pour
l’ordre social, mais aussi des opportunités d’évolution et de
changement pour les systèmes qui le supportent.
Toutes les sociétés produisent leur propre perception du risque, de ce
qui est dangereux ou non, et du comment aborder ce danger, certaines
sociétés ayant mieux réussi que d’autres pour leur développement
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Gestion des risques
Risque signifie capacité d’adaptation aux changements culturels et
sociaux pour contrôler les désastres naturels et les conséquences des
découvertes scientifiques ou des innovations technologiques.
Le risque est pensé à l’aide de construits symbolico-culturels en tant
que chose perçue comme danger à un moment de l’histoire et dans un
espace socio-environnemental donné. World Trade Center du 11
septembre à New York, et terrorisme par Anthrax
Alarmisme et sentiment d’insécurité entretenu par les compagnies
d’assurance vis-à-vis de certains risques peuvent contraster avec l’état
des systèmes publics de protection sociale, notamment les systèmes
sanitaires dans la majorité des pays économiquement développés par
rapport au passé.
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Vulnérabilités
- Concept pertinent pour analyser les situations où le risque n’affecte
pas de manière identique tous les secteurs et individus d’une même
société.
-Elle est conditionnée par les facteurs environnementaux, économiques
et culturels. La vulnérabilité est plus grande là où réside la faiblesse
(pauvres, enfants, handicapés, populations marginalisées…
- Distribution sociale du risque pour décisions opérationnelles.
-Risque naturel/risque technologique => avec le développement durable
=> analyses sur les risques prenant en compte les relations entre impact
technologique et systèmes sociaux avec leurs constructions
symboliques ainsi que les risques sur la vie humaine, sur la santé et sur
les valeurs économiques.
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Sociologie du risque en santé
Du danger au risque : une histoire de conception
Vulnérabilités
- Longtemps, technologie = progrès, récemment technologie est aussi
= source de danger présent et futur.
- Risques d’abord = dangers de la nature , puis =monde technologique.
- Sociétés actuelles = sociétés du risque, le risque faisant partie
intégrante de la vie sociale.
- Cet ordre est caractérisé par une grande complexité technologique et
par le fait qu’un échec technique dans l’une des composantes du
système se propage rapidement vers d’autres domaines.
- Beck : la problématique de la distribution du risque incluant les
dommages faits au milieu est devenue prédominante avec pour
conséquence un renforcement de la préoccupation environnementale.
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Sociologie du risque en santé
Evaluation de la qualité et de la sécurité en santé
Prolifération des risques
-Dispositif impressionnant de sécurité sanitaire avec Agences, Instituts
et Autorité.
-Besoin profond de nos sociétés postindustrielles ou programmées,
caractérisée selon Alain Touraine par les contrôles et les évaluations à
visée cognitives de leurs actions.
- Souci de performance et de sécurité a envahi la santé .
- La société du risque, définie par Ulrich Beck, multiplie dans un
contexte d’innovations techniques, les situations d’incertitude et de
menaces, réelles ou supposées.
- La production de richesses a pour corollaire la production de risques
correspondant aux externalités négatives des économistes notamment
(pollutions…).
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Sociologie du risque en santé
Evaluation de la qualité et de la sécurité en santé
Prolifération des risques
- Fonctionnement économie mondiale => prolifération des risques
- Risques inaccessibles à la perception du profane, = nuage radioactif
ou prions. Seuls les experts scientifiques sont capables d’objectiver et
de rendre accessible à la mesure ces nouveaux risques.
- Responsabilité de la science peut même a contrario être avancée
quand des innovations technologiques sont mises au service d’intérêts
économiques ou politiques sans contrôle.
- Développement durable = barrière agissant soit sur le plan légal, soit
par l’intermédiaire de la régulation du marché via les commandes et les
achats.
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Sociologie du risque en santé
Evaluation de la qualité et de la sécurité en santé
Prolifération des risques
- Dilution de la responsabilité qui facilite la prolifération des risques
et que seules les analyses de processus propres à l’analyse causale des
défaillances, aussi bien pour la qualité que pour les risques, peuvent
mettre à jour.
- Division extrême du travail voire des acteurs dans les processus de
décision conduit à considérer l’autre comme responsable car tel
segment d’activité dépend de lui, alors que tout le monde est complice.
- Dans une culture du visible qui accorde une priorité aux biens
matériels visibles, les risques imperceptibles prospèrent facilement et
ce d’autant plus vite qu’ils sont niés pour finalement occuper avec
fracas le devant de la scène.
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Sociologie du risque en santé
Evaluation de la qualité et de la sécurité en santé
Evaluation
- Contrôle et évaluation : pensée bureaucratique d’aborder le
problème une fois les règles posées.
-Modalité de réponse à des crises sanitaires, les Agences se sont
multipliées pour prendre en charge différents aspects du secteur
sanitaire : Afssaps, Afssa, Afsset, Agence de Biomédecine, EFS, InVS
avec les CCLIN notamment …
- Conçu initialement pour rapprocher gestionnaires, experts et
citoyens, ces structures ont fini par être désertées par ces derniers pour
devenir des pôles d’expertise médico-administratifs exposant à une
nouvelle sorte de risque, le risque bureaucratique .
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Sociologie du risque en santé
Industries à risque
Nucléaire, électricité,
Aviation,
Industries considérées
comme à risque
Alimentaire, assurance
qualité dans divers systèmes
de production
Institutions de
sécurité sanitaire
Afssaps, Afssa,
Afsset, InVS, EFS,
HAS…
CRISES
SANITAIRES
Méthodes
de gestion des
risques et de la
qualité
qualité et sécurité sanitaire
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Sociologie du risque en santé
Evaluation de la qualité et de la sécurité en santé
Evaluation
- HAS en charge de l’évaluation des pratiques professionnelles et qui
fixe la règle avec la procédure de certification des établissements de
santé.
-Missions la promotion de la qualité des soins et la sécurité sanitaire
dans les établissements.
- Indicateurs et autres indices utilisés en société du risque visent au
contrôle ou à l’illusion de contrôle des situations.
- Dans l’orbe médico-administrative = utilisation de la loi des grands
nombres; emploi systématique répond à divers enjeux socioculturels,
politico- économiques et technico-professionnels.
- Tendance dominante = normalisation permettant la comparaison des
performances.
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Sociologie du risque en santé
Changement, qualité et risques
Adaptation et adhésion
- Participation des personnes concernées est indispensable.
-Travaux sociologiques : caractéristiques des groupes d’appartenance
(type d’autorité, présence de leaderships, etc.), des relais et des
médiations qui jouent un rôle dans les processus de changement
qu’appellent les démarches d’amélioration continue de la qualité et de
gestion des risques.
- Démarches qualité et de gestion des risques => changements des
structures organisationnelles et des pratiques professionnelles qui
s’ancrent dans des aspects socioculturels
- Elles peuvent modifier la logique institutionnelle, obliger à agir et à
piloter différemment, voire bouleverser les règles du jeu, et les pouvoirs
établis.
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Sociologie du risque en santé
Changement, qualité et risques
Adaptation et adhésion
- Elles doivent trouver progressivement leur place dans le
fonctionnement du système de santé, et en particulier à l’hôpital qui se
distingue de l’entreprise classique par une la nature particulière de sa
division du travail et de ses tâches.
- Formations pour faciliter les adaptations.
- L’adhésion ne peut être acquise que si la confiance est présente et si
les différentes personnes ont le sentiment d’être écoutées lorsqu’elles
émettent des réserves sur certains points.
- Elles doivent être finalement convaincues que les nouvelles mesures
ne rigidifieront pas un peu plus le système en aggravant notamment
les conditions de travail, mais amélioreront effectivement le
fonctionnement de l’établissement en apportant plus de sécurité.
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Sociologie du risque en santé
Changement, qualité et risques
Adaptation et adhésion
- L’information et surtout la participation des professionnels sont
essentielles pour l’appropriation.
- Indicateurs devenus incontournable, mais vigilance sur leur sens et
les conclusions qu’il peut en être tiré,
- Il paraît important d’éviter une frénésie de construction d’indicateurs
tous azimuts pouvant se révéler contre-productive.
-Ne pas succomber à une mode même sous prétexte de scientificité
pouvant tourner au scientisme.
-Incidents répétitifs et accident => analyse approfondie des causes
racines avec des déterminants organisationnels ou institutionnels
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Sociologie du risque en santé
Choix de
Identification
des risques
Méthodes
de gestion
des
risques
Acceptation
Adaptation
Adhésion
Résultats
Indicateurs
et sens
Confiance
CHANGEM ENT
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Sociologie du risque en santé
Changement, qualité et risques
Interprétations des résultats
-Les classements des hôpitaux et des services hospitaliers sur des
critères comme le taux de mortalité des patients, dont la presse
hebdomadaire est friande, peuvent être délétères pour la réputation
d’établissements prenant en charge des patients souffrant de
pathologies particulièrement graves.
- Usages pervers, sinon ces mésusages des indicateurs.
- Cette tendance à vouloir tout expliquer par des scores généraux, qui ne
sauraient rendre compte de la complexité de la réalité, ne doit pas
dispenser de voir en quoi l’indicateur rend compte de la réalité ou
d’un aspect de la réalité.
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Sociologie du risque en santé
Changement, qualité et risques
Interprétations des résultats
S’il est devenu classique de distinguer la sociologie de la médecine, qui
touche au fait médical, de la sociologie de la santé qui peut avoir pour
objet la décision dans le domaine sanitaire, la compréhension de la
fonction des indicateurs qualité et sécurité peuvent bénéficier du regard
critique de cette dernière en matière d’analyse de leur conception, de
leur production, de leur diffusion et de leur application.
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Opinion publique
- Poids de l’opinion publique / santé / médias.
-Savoirs, expert et profane : épidémiologie populaire.
- Construction des représentations des risques, prises de décisions.
- univers risqué : connaissance des événements futurs et de leur
probabilité de survenue,
- univers incertain : connaissance des événements futurs sans
connaissance de leur probabilité de survenue,
- univers indéterminé : absence de connaissance des événements
futurs.
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Opinion publique
A la différence de l’économie qui a développé des outils concernant le
premier univers, la sociologie s’intéresse surtout aux deux derniers.
L’analyse du comportement en termes de décision de l’homo
economicus jusqu’à récemment faisait l’hypothèse que celui était un
être faisant des choix rationnels par rapport à ses possibilités et ses
besoins. Actuellement, certains économistes ont réservé une place plus
grande aux attitudes psychologiques non nécessairement rationnelles
dans la théorisation du comportement économique de l’homme
moderne. Cette dernière attitude invite à s’intéresser aux croyances et
aux postures cognitives qui aujourd’hui font finalement les enjeux
aussi bien pour les économistes que pour les sociologues.
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Opinion publique
La mise en cause des médias qui servent d’amplificateur au risque
constitue un credo largement répandu dans la communauté scientifique.
S’emparant des incertitudes scientifiques, ils surestiment des risques
imaginaires entretenant de véritables cercles vicieux qui finalement
influent sur les opinions et la décision publique.
La focalisation excessive sur le risque de sclérose en plaque en rapport
avec la vaccination contre l’hépatite B a conduit à supprimer son
caractère obligatoire avec pour conséquence une augmentation des cas
d’hépatite B graves dont certains mortels. Les effets secondaires de
l’amplification d’un risque peuvent de cette façon se révéler être très
importants et parfois franchement délétères.
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Opinion publique
La mesure de ce genre de phénomène a pu être prise avec le risque
nucléaire dans différents endroits du monde. En France, la crise de La
Hague est exemplaire. La publication dans la presse médicale, reprise
dans les médias, d’un potentiel risque accru de leucémie à proximité de
la centrale de retraitements des déchets nucléaires de la Hague a
provoqué une crise dont les enjeux pouvaient être la remise en question
de la politique de fournir de l’énergie à partir du nucléaire dans le pays,
mais aussi les capacités touristiques et économiques locales. Il a fallu
pas moins le travail de deux commissions successives et plusieurs
années pour calmer le feu déclenché par cette alerte très médiatisée.
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Opinion publique
Cette crise illustre parfaitement le rôle de l’opinion publique
représentée par différentes associations, des médias locaux et
généralistes comme de la presse médicale spécialisée en quête de
scoops vendeurs. Si la mobilisation des experts aussi bien
radiophysiciens, qu’épidémiologistes français et étrangers a été à la
hauteur de la crise, le coût des conséquences de l’information initiale a
été avant tout à la hauteur des enjeux de la politique énergétique du
pays. Elle a aussi permis de systématiser l’analyse des crises sanitaires
en termes de jeu d’acteurs dans l’expertise et la décision avec la
participation des gestionnaires et de voir à l’évidence l’absence de
prévision de politique d’évaluation des décisions prises, ce qui a de
quoi surprendre quand on sait l’importance de l’évaluation dans une
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société du risque.
Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Opinion publique
De nombreuses expériences réalisées par des psychologues,
psychosociologues et des économistes montrent que nous avons
tendance à surestimer la fréquence des événements exceptionnels et
très médiatisés, comme les catastrophes aériennes et à sous-estimer les
risques plus fréquents et quotidiens comme les accidents de la route.
Nous évaluons mal les risques en ne maniant pas bien les probabilités et
les informations dont nous disposons. Cela n’empêche en rien de
justifier les positions grâce des arguments avec une rationalité
qualifiée par Boudon de cognitive.
.
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Sociologie du risque en santé
Décideurs
Question
cognitive ou
gestionnaire
Profanes, Associations
Savoir intuitif, pratique
Risque
- acceptable, contrôlable
- volontaire/subi
- juste/ injuste…
DECISION
Experts
Analyse
scientifique
Experts, décideurs et profanes
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Experts et profanes
-Autorité publique = monopole de la décision publique,
- Rôles des experts et des profanes / autorités ne sollicitent que des
experts pour répondre à une question pour une prise de décision.
- Même dans ce cas, la question posée par les autorités peut être de
nature réellement cognitive appelant une réponse scientifique dont va
dépendre la décision, mais elle peut aussi prendre une forme ne
demandant qu’un simple cautionnement par les experts d’une
décision déjà prise.
- Profanes initiative de la construction d’un argumentaire pour attirer
l’attention des médias : associations de patients aujourd’hui, (sida ou
des maladies orphelines), disposent d’un réel savoir savant.
.
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Experts et profanes
-Experts avec savoir théorique et méthodes qui conditionnent leur point
de vue sur un risque donné, peuvent apporter un éclairage différent des
profanes ayant une connaissance ancienne, pratique et intuitive du
terrain.
-Le centre du conflit devient de nature épistémologique avec
affrontement entre une culture scientifique de la prévision et du
contrôle allant de soi, et des savoirs de terrain prenant en compte
beaucoup plus de facteurs : péripéties des crises de l’amiante, de la
vache folle ou du nuage de Tchernobyl.
-.
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Experts et profanes
- Pouvoir des lobbies : connaissance de l’asbestose ancienne et
l’amiante a été incriminée dès le début du XXème siècle, fin de ce
siècle pour que soit décidé en Europe son interdiction d’usage. Depuis,
le Canada a porté plainte devant l’OMC (Organisation mondiale du
commerce) contre la France, les exportations d’amiante de ce pays
ayant depuis pris la direction des pays du Tiers Monde et des pays en
voie de développement.
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Experts et profanes
- Quand l’expert évalue un risque avec deux repères que sont sa
probabilité d’occurrence et sa gravité en termes de conséquences, les
profanes ont une approche moins réductrice et plus qualitative du
risque.
-Slovic propose un paradigme psychométrique avec une liste des
principaux aspects du risque que prend en compte le profane pour
l’évaluer, et déterminer s’il est acceptable ou non.
- La première question est de savoir si le risque est individuellement
contrôlable.
- Les questions suivantes concernent le caractère volontaire ou subi
du risque, et de savoir s’il est juste ou injuste, c’est-à-dire, s’il est
produit par certains mais supportés par d’autres.
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Experts et profanes
- Les points suivants visent à savoir si le risque est connu ou s’il s’agit
d’une menace mystérieuse, si ses conséquences se manifestent de
manière immédiate ou à long terme, si son potentiel catastrophique
est important ou non, si enfin il est possible de faire confiance aux
autorités et à leurs experts.
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Sociologie du risque en santé
Risque, médias et opinion publique
Experts et profanes
La modification des rapports sociétaux engendrés par la modification
des conditions de production peut être responsable de la perte de
confiance. Dans le domaine alimentaire, les rapports entre
consommateurs et producteurs se sont distendus avec l’industrie
agroalimentaire et la consommation urbaine. « Volontaire, juste, et à
conséquences immédiates et limitées dans l’alimentation traditionnelle,
le risque alimentaire est devenu inconnu, subi, injuste, porteur de
menaces différées (risques liés aux pesticides, métaux lourds…) et
susceptible de toucher un grand nombre de personnes ».
-.
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Sociologie du risque en santé
La confiance
A proximité de la relation médecin-malade, aujourd’hui malmenée, et
qu’ils peuvent participer à structurer, se trouvent l’épicentre des crises
sanitaires et l’affichage des performances comparées des
établissements de santé dans un but théoriquement avoué de
transparence. Manquent bien souvent à cet affichage facile les
conditions d’élaboration d’indices considérés comme rendant compte
de la réalité pour se faire une véritable opinion de la situation.
Des enquêtes régulières sont réalisées par l’Institut de protection et de
sécurité nucléaire (IPSN). Les interrogatoires portant sur la compétence
vis-à-vis de ce risque et la sincérité dans les déclarations : en tête de
classement les scientifiques (CNRS, EDF, médecins) et en bas de
l’échelle les élus locaux et les hommes politiques.
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Sociologie du risque en santé
La confiance
Dans le cas de la vache folle, du fait des incertitudes existantes sur
l’agent causal, le prion, qui était un facteur biologique inhabituel dans
son mode d’action, la perte de confiance a été totale, touchant aussi
bien autorités qu’experts avec mise en cause symbolique d’une valeur
alimentaire forte, la viande bovine. Cette panique qui n’a rien
d’irraisonné dans la mesure de la méconnaissance de l’agent causal, a
eu pour conséquences une accélération de la diminution de la
consommation de la viande bovine au profit des viandes blanches.
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Sociologie du risque en santé
La confiance
La distinction entre risque subi et risque volontaire est particulièrement
valide en manière de perception des risques :baromètre français réalisé
par le CFES (Comité français d’éducation pour la santé) => le caractère
socialement construit de cette perception qui peut attirer l’attention en
direction d’enjeux et de revendications sociales au départ inapparents.
La perception des risques, quelque soit leur catégorie (infectieux,
nucléaire, pollution de l’air ou de l’eau…), augmente avec la
diminution des revenus, et ainsi avec le sentiment de moindre capacité à
pouvoir les maîtriser. Derrière ces résultats se profile également le
contour du sentiment de vulnérabilité de certaines classes sociales. La
notion de caractère maîtrisable du risque s’étend aussi à
l’environnement quotidien, les accidents à la maison ou au travail
semblant plus faciles à contrôler que la qualité de l’air par exemple.
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.
Sociologie du risque en santé
Société et culture du risque
-La santé, en tant que secteur d’activité et valeur, n’échappe pas au
contexte sociétal et culturel dans lequel elle est pensée, programmée et
représentée.
- Ulrich Beck et Anthony Giddens, les sociétés radicalement
modernes dans lesquelles nous vivons se caractérisent par l’émergence
de nouveaux risques produits par l’homme, comme les pollutions,
conséquences de l’industrialisation effrénée. Ces risques sont aussi des
risques globaux, irréversibles, imprévisibles et non assurables. Leur
perception et les réactions par rapport à ces risques constituent une
culture du risque qui permet de coloniser le futur. Cette culture est
réflexive et critique conduisant à remettre en question de façon
radicale le monde dans lequel nous évoluons et que nous construisons .
.
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Sociologie du risque en santé
Concept de risque réflexif
Inadéquation des processus traditionnels d’identification, d’évaluation et de gestion des risques
Aspects spatial et temporel des événements dommageables futurs ;
Incertitude scientifique ou sociale : valeur irréductible des dispositifs de prise de décision ;
Caractère invisible des dangers utilisé pour montrer la prédominance de la connaissance scientifique
pour la gestion des risques ;
Origine humaine des dommages => question de la responsabilité des scientifiques et des industriels ;
Complexité des risques réflexifs => autres abords des dommages potentiels qu’approche strictement
scientifique et technique.
Nouvelle organisation des processus de décision
Adaptation des processus de décision aux échelles élargies de temps et d’espace ;
Démystification du mode de connaissance scientifique et redéfinition de son rôle ;
Ouverture des dispositifs d’expertise et de prise de décision à d’autres acteurs ou
visions du monde ;
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Sociologie du risque en santé
Société et culture du risque
-Monde = réservoir de réserves finies et non inépuisables.
- Progrès technique n’est plus un objectif en soi, et n’a pas que des
conséquences positives sur la vie des hommes.
- Pensée relativiste participe à cette vision qui questionne les
applications de la science.
- Techno médecine doutes et crises de confiance : nature de la relation
thérapeutique, ce que les patients attendent de l’acte médical.
- « centré patient » dans ALD, l’éducation thérapeutique et thérapeute
médecin.
- Individualisme qui s’écarte des modèles traditionnels et
institutionnels pour affronter la construction de trajectoire personnelle
appelant de plus en plus de choix
Patrick Triadou janv 2013
45
Sociologie du risque en santé
Société et culture du risque
-Reconstructions familiales en sont une illustration, tout comme les
choix de changer régulièrement de compagnies dans un secteur
professionnel quand il ne s’agit pas de changement de domaine
d’expression de façon contrainte ou non, ou encore de faire des choix
en matière de santé, ou d’alimentation avec ou sans bœuf, avec ou sans
OGM.
- L’individu est amené à naviguer dans un univers non plus risqué,
mais incertain.
Patrick Triadou janv 2013
46
Sociologie du risque en santé
Société et culture du risque
La société du risque selon Giddens est « la société moderne, marquée
par le déclin de la tradition, par l’emprise croissante du progrès
scientifique sur nos existences, qui remplace l’empire qu’exerçait
autrefois la nature. Les conséquences de l’activité humaine (pollution,
réchauffement climatique, vache folle) ont introduit de nouveaux
risques, de nouvelles incertitudes qui affectent jusqu’à nos décisions
quotidiennes. Paradoxalement ces risques sont engendrés par le
processus de modernisation qui tente justement de les contrôler »
.
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
La prévention, individu et société
- La gestion des risques en santé c’est aussi les actions de prévention
en santé qui font à la fois l’objet d’information et de campagnes.
-Des critiques relevant de l’extension donnée à la culture du risque
dans le domaine de la santé ont été adressées aux autorités sanitaires
dans la forme donnée aux messages de prévention relatifs aux facteurs
de risque.
- Une certaine forme de stigmatisation des comportements a été
signalée comme pouvant être contreproductive par rapport aux objectifs
visés. Il a été craint dans notre société individualiste une volonté
d’homogénéisation des attitudes tournant à l’obsession et prenant la
forme de « healthism » ou de « santéisme », par analogie avec l’usage
fait du terme de scientisme. Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
La prévention, individu et société
- L’accent mis sur la responsabilité individuelle semblait comme
dans de nombreux autres aspects de la société du risque être une
manière d’évacuer des éléments structurels, que pourtant les enquêtes
régulières sur la santé montrent en termes de disparité sociale de
facteurs de risque en santé.
Cette régulation sociale des facteurs de risques résistait à l’explication
voulant tout ramener à des déterminants individuels / comportements
fondés sur les habitudes de groupes et les cultures = facteurs
d’identification et déterminants économiques.
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
La prévention, individu et société
- Ambigüité entre nécessité d’une croissance économique pour
assurer le financement collectif de la santé dans une certaine conception
des systèmes de santé européens, et le corps, / individu qui à la fois
doit consommer pour que la croissance augmente et ne pas mal ou trop
consommer pour être en santé et coûter moins cher aux mêmes
systèmes de santé.
- Corps : objet de surveillance et de contrôle ou d’évaluation et doit
objet et sujet de consommation d’un autre. Le corps est devenu objet
de surveillance au même titre que de nombreuses activités sociétales
dans les villes notamment.
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Analyse des causes et apprentissage
- L’approche sociologique est complémentaire de l’approche
technicienne de la gestion des risques dans la mesure où elle est centrée
sur les acteurs, les règles et les systèmes qui sont produits par
l’interaction des acteurs avec les règles.
- L’approche technicienne, surtout quand elle emprunte des méthodes
d’analyse et des conceptions étrangères à la santé, peut révéler
l’importance du facteur humain dans la compréhension d’un accident
ou d’une erreur, mais ne qualifie pas les différents facteurs ou
déterminants qui mettent en défaut la composante humaine
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Analyse des causes et apprentissage
-L’approche sociologique autorise au-delà des recueils de chiffres,
une analyse logique des défaillances dans les processus, et permet de
montrer l’importance des institutions et de reconnaître les phénomènes
de pouvoir. Elle est en cela complémentaire, car elle permet aussi de
prendre en considération la construction sociale d’un risque à l’hôpital
ou en santé ainsi que les choix politiques et économiques, dont les
allocations de ressources, expliquant la genèse des conditions
particulières qui ont permis à un accident de survenir.
- Le facteur organisationnel impose un regard spécifique qui, révélateur
de causes latentes, permettra de prendre les décisions appropriées en
laissant aux seuls indicateurs l’appréciation globale des résultats d’une
politique décidée sur d’autres
critères.
Patrick
Triadou janv 2013
52
Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Analyse des causes et apprentissage
- Chaque établissement, et les hôpitaux restent en ce sens uniques avec
leur champ de prise en charge particulière, même s’ils sont soumis à
des comparaisons transversales et à des courants transversaux
comparables, où le seul critère chiffre a plus une vertu normalisante
pouvant être inappropriée qu’une utilité absolue pour le but affiché,
qu’il s’agisse de la qualité des soins ou de la sécurité.
-- Chaque établissement est unique et a ses spécificités. Cela conduit à
toujours comprendre dans le cadre d’un contexte global, mais sans ne
jamais oublier les spécificités locales .
Patrick Triadou janv 2013
53
Sociologie du risque en santé
Risques et système de santé
Outils du savoir
Science, statistiques,
Economie
Règles
Patient ou
Patients
Mise en œuvre
Diversités des situations/
Spécificités
Savoirs
Pratiques, Sociologie,
Psychologie
Hôpital
Niveau local; Spécificités /
patients
Hôpital et patient moyens
Politiques de santé
Niveau général; Homogénéisation
Curatif / préventif
Hôpital et patient moyens
Risques
Complexité et choix des méthodes; Relations général / particulier
Contraintes : performance financière / performance humaine / performance
sécuritaire
Dogmatismes et choix des méthodes; Apprentissages: Rationalité en contexte
Patrick Triadou janv 2013
54
Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Politique de santé et sécurité sanitaire
- Les crises sanitaires, les promesses de l’Etat en matière de protection
des citoyens et l’encadrement réglementaire de plus en plus prégnant
ont fait de la santé une question politique essentielle avec des exigences
sociales accrues
- L’attente de solutions politiques est grande du fait des vulnérabilités
économique et humaines croissantes, terrain privilégié de l’expression
des risques : chômage, instabilité du monde du travail : transformer
nombre des problèmes en questions de santé; expositions identifiés à
des facteurs de risques environnementaux; milieux de travail; contexte
budgétaire .
-Maladie en soi = facteur de risque, se soigner c’est prendre des risques
partagés entre soignés et soignants
Patrick Triadou janv 2013
55
Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Politique de santé et sécurité sanitaire
- Les différentes mesures sanitaires visant à traiter ou prévenir des
crises génèrent un effort constant d’adaptation des établissements de
santé très sollicités sur différents terrains ou chantiers de réforme
-Ces situations sont révélatrices de vulnérabilités.
-La santé publique de crise semble ne pouvoir s’apprendre que par
essais / erreurs en contexte, une schématisation excessive et uniforme
ayant peu de chance de rencontrer le réel.
-.
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Le monde de l’hôpital face aux risques
- L’univers de l’hôpital se caractérise par des acteurs aux statuts très
différents. C’est un univers très ouvert sur l’extérieur, mais clos par
ses règles et ses rituels internes. Il accorde une importance de plus en
plus grande au contrôle social qui reste aléatoire, mais n’a que peu de
contrôle formel mis à part la certification.
-Il bénéficie d’un dévouement important avec des résultats aléatoires,
et est souvent contraint de fonctionner dans l’urgence avec des
ressources limitées.
-Il est fait pour soigner, et moins pour la réflexion analytique et
systémique
-.
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Le monde de l’hôpital face aux risques
- L’univers de l’hôpital se caractérise par des acteurs aux statuts très
différents. C’est un univers très ouvert sur l’extérieur, mais clos par
ses règles et ses rituels internes. Il accorde une importance de plus en
plus grande au contrôle social qui reste aléatoire, mais n’a que peu de
contrôle formel mis à part la certification.
-Il bénéficie d’un dévouement important avec des résultats aléatoires,
et est souvent contraint de fonctionner dans l’urgence avec des
ressources limitées.
-Il est fait pour soigner, et moins pour la réflexion analytique et
systémique
-.
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Le monde de l’hôpital face aux risques
- Complexité croissante des soins et du contexte de décisions sous
contraintes : risques et incertitudes se multiplient et sont évolutifs dans
leur nature rendant illusoire toute cartographie fixiste.
- Les remèdes sont pour certains à rechercher du côté d’une
augmentation de la vigilance aux signaux faibles, de la réflexivité et de
la démarche apprenante (revues de morbidité-mortalité , retours
d’expérience…).
- Mise en question du primat de la recherche de la performance
financière au profit de la performance organisationnelle vue sous
l’angle de la satisfaction des personnels de santé semble également
inévitable quand les ressources manque et que le burn out est cinq fois
plus fréquent dans cette profession que dans d’autres.
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Méthodes à risques
- Bien souvent lors d’un premier contact avec l’univers du risque, les
professionnels de santé : méthodes que des consultants provenant
d’autres univers sont prêts à leur vendre avec des succès limités.
-Cette attitude se solde souvent par le recours à un nouveau slogan qui
est la résistance au changement, concept introduit par M. Crozier,
quand il examinait le fonctionnement des bureaucraties administratives.
- Méthode n’est qu’un instrument au service d’une volonté, d’un
esprit, d’une flexibilité, d’un choix de rationalité.
- Problème n’est pas tant de disposer d’une méthode à appliquer
quelque soit la situation, mais d’apprendre à faire le choix de la
méthode la mieux adaptée au problème et aux solutions envisageables.
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Méthodes à risques
- La méthode ne doit en aucun cas prendre le pas sur l’objectif mais le
servir.
-Trois étapes sont communes à l’ensemble des démarches que sont
l’évaluation, la gestion et la communication avec des sous étapes plus
moins développées selon les méthodes.
- Cela signifie la définition du contexte, l’identification des dangers,
leur évaluation, et leur hiérarchisation, puis la définition des plans
d’actions avec indicateurs et suivi..
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Méthodes à risques
- Le REX (retour d’expérience) représente le volet d’apprentissage
de la démarche, tout événement ayant des répercussions sur l’ensemble
du système et étant un fil qui permet de dérouler le fonctionnement
d’une organisation, les relations de pouvoir, la coordination et la
coopération entre acteurs, le fonctionnement des flux d’information, les
vulnérabilités, les dysfonctionnements.
Il est à intégrer dans une démarche globale qui vise à la mise en place
d’un système mettant au centre du dispositif la gestion des risques avec
la vision organisationnelle distincte que cela suppose : types de flux en
cause (médicaments, déchets…), types d’incidents notamment pour
ceux qui sont répétitifs, services…
Patrick Triadou janv 2013
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Sociologie du risque en santé
Approche sociologique de la nouvelle santé publique
Méthodes à risques
- Savoir compter avec les réticences et adopter une posture
compréhensive pour avancer en développant l’évaluation positive
tout en respectant les marges de manœuvres de ce que l’état de la
structure et de l’organisation autorise. Le changement implique un
processus continu avec grilles de lecture et vocabulaire communs ainsi
que des séances collectives de travail permettant la diffusion de la
culture du risque
- Cette autre culture étrangère au processus habituel des carrières devra
finir par s’y inscrire de façon à devenir une nouvelle pratique à part
entière. Elle implique aussi pour l’existant un accompagnement et des
leaders convaincus de l’importance de la démarche et mettant la main
à la pâte.
Patrick Triadou janv 2013
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