Transcript Staff onde de choc rehazenter mars 2012

Thérapie par ondes de choc radiales (OCR)
Radial Shock Wave Therapy (RSWT)
Khosroo PISHVAIE
Romain HAAS
Service de Kinésithérapie-traumato mars 2012
L’ historique






2ième guerre mondiale: Lésions pulmonaires des naufragés soumis à
l’explosion à distance (sans lésion externe)
Fin 1960: En Allemagne , étude des interactions entre les OCR et les
tissus biologiques
1971: Etude de l’application sur les calculs rénaux
1983: Premier patient traité par Lithotripteur
1985-88: Action sur l’os ( pseudarthrose )
Années 90:
1991: En traumatologie: retard de consolidation (pseudarthrose)
1992: Application sur des tissus mous en Allemagne ( épicondylite,
tendinite calcifiante… ),
Fin 1990: Thérapie de la douleur.
Pièce de main (Applicateur)
Les machines modernes
délivrent des ondes dans
une zone d’action:
Traitement par ondes de choc radiales
avec une profondeur de pénétration
allant jusqu’à 4,5 cm
Traitement par ondes de choc focalisées
(piézo-électrique)
avec une profondeur de pénétration variable
allant jusqu’à 11-12 cm, fréquence 1-4 Hz
couplées avec un système d’imagerie
Définition des OCR :

Ondes de chocs sont :
 des ondes mécaniques( mvt, force
et action),

des ondes acoustiques,

se propageant longitudinalement à
travers des matières,

L’énergie cinétique est transformée
en énergie de choc dont le principe
est le même que celui du pendule
à billes, bien connu.
Caractéristiques OCR
° Le niveau énergétique ( la pression que peut
émettre l’appareil, exprimée en milli joules
mj)
° Une augmentation très abrupte de la pression
positive, forme raide, exprimée en méga
pascals MPa, suivie d’une phase rapide de
pression négative (cavitation)
Altération des structures même solides
° Le temps d’application d’impulsions doit être
extrêmement court
Dosage du traitement:
énergie mJ/surface mm2 et du nombre
d’impulsions
Mécanisme
CAVITATION
Si pic de pression négative
trop élevé dans un liquide
Si pic de pression négative
trop élevé dans un solide (caillou)
Fragmentation
bulles de gaz ou de vapeur
Application: lithotripsie
Implosion (décompression)
Evacuation de la substance fondamentale
Cavitation
Formation de cavités, de bulles de gaz, de bulles de vapeurs liquides
Compression
par pression
positive
Décompression: phénomène de cavitation
par pression négative
Dosage du traitement ( Niveau d’énergie)
énergie mJ/surface mm2 et du nombre d’impulsions
Faible
°
0 mJ/mm2
0,2
Moyenne
Élevée
°
°
0,4
0,6
0,8
Thérapie de la douleur
……
……
Lithotripsie
Ostéothérapie
1
1,2 mJ/mm2
Dosage du traitement ( Niveau d’énergie)
énergie mJ/surface mm2 et du nombre d’impulsions

Choix de fréquence pour les tendinopathies:

Tissus superficiels, une fréquence élevée : 15 Hz

Tissus profonds, 3 à 4 cm, une fréquence faible : 2 à 5 Hz
Une fréquence élevée est mieux tolérée prés des insertions
osseuses
2,5 bars correspond à 0,1 mJ/mm2 (tête standard 15 mm EMS)
4 bars correspond à 0.18 mJ/mm2
Densité d’énergie
Les ondes de choc extracorporelles peuvent être divisées en 3 classes selon la densité
d’énergie choisie:

1) Basse densité d’énergie : de 0,04 à 0,12 mJ/mm² par impulsion
 traitement de la douleur
2) Moyenne densité d'énergie : de 0,12 à 0,28 mJ/mm² par impulsion
 Jusqu’à 0, 22 mj/mm² : tendinopathies, tissus calcifiés et trigger points
 Au-delà de 0, 22 mj/mm² : problèmes de consolidation osseuse
( ex: limite de l’os P > 0,26 mJ/mm²)


3) Haute densité d'énergie : de 0,28 à 1,5 mJ/mm² par impulsion
 Détruire les calculs rénaux (Anesthésie)
Attention

On ne trouve pas de lien direct entre la pression en bar et
l’énergie.

Deux appareils délivrant la même pression en bar ne
fournissent pas le même niveau d’énergie ( les matériaux,
l’usinage des pièces …)
Diamètre de l’ applicateur EMS

SET D'APPLICATEURS
Incluant :
> Applicateur Ø 6 mm
> Applicateur Ø 10 mm
> Applicateur Ø 15 mm
> Applicateur long Ø 15 mm
Swiss DolorClast® - STANDARD - HANDPIECE
0,3
0,31
Applicator Min
6 mm
15 mm
10 mm
15 T ST
0
0
0
0
Applicator
Max
0,19
0,18
0,31
0,09
6 mm
15 mm
10 mm
15 TST
0,2
0,19
0,18
mJ/mm 2
0,1
0,09
0 0
Min
Max
bar pressure
Physical means
Max positive pressure
Max negative pressure
Max. positive energy flux density
Rise time
Half width positive peak
-6dB focus x,y
Label
P+max
P- max
ED+max
tr

fx/y -6dB
-6dB focus z
fz -6dB
-6dB focus volume
5 Mpa focus x,y
5 Mpa focus z
Positive pressure 5 mm x,y
Vfoc
fx/y
Positive pressure 5 mm z
Positive total energy
Positive total energy in the -6dB focus
P + z 5mm
E
E-6dB
5MPa
fz 5MPa
P + x,y 5mm
Maximum penetration depth
6 mm *
12,3
-12
0,19
10 mm
17,1
-4,4
0,31
15 mm TST
7,6
-7,7
0,09
15 mm * Unit
11,9
Mpa
-5,9
Mpa
0,18
mJ/mm 2
3
μs
2,5
μs
8
mm
1,65
2,1
4,6
2,3
2,2
6,9
2,9
2,3
15
3
3,9
5,8
8
mm
33
55
150
268
6,2
4,2
4,6
5,1
9,4
5.0
7,8
3
4.8
9,2
10,7
4.14
mm 3
mm
mm
MPa
7,6
4,5
7,4
Mpa
2,2
1,3
6,7
5,5
5,9
3,4
8,6
5,4
mJ/pulse
mJ/pulse
25
25
25
35
mm
FA-263/EN
* Data origin: Universität Stuttgart, 1. Physikalisches Institut, Prof. Dr. W. Eisenmenger
DATA SHEET - Standard
Swiss DolorClast® - ESWT-POWER+ - HANDPIECE
0,6
ApplicatorMin
36 mm
15 mm
"T ST "
15 mm
10 mm
15 mm
"Focus
"
0,5
0,4
0
Applicator
Max
0,07
0,31
0,55
36 mm
15 mm "TST"
0
0
0
0,4
0,47
0,55
0,47
15 mm
10 mm
0,4
15 mm "Foc us "
0
0,31
0,3
mJ/mm 2
0,2
0,1
0,07
0
0
Min
Physical means
Max positive pressure
bar pressure
Label
P+max
36 mm*
7,6
Max negative pressure
Max. positive energy flux density
Rise time
Half width positive peak
-6dB focus x,y
P-
ED+
tr

fx/y -6dB
-7,6
0,07
2,97
2,48
32,7
-6dB focus z
fz -6dB
18,5
-6dB focus volume
5 Mpa focus x,y
5 Mpa focus z
Vfoc
1708
fx/y
Positive pressure 5 mm x,y
P + x,y 5mm
10
10,3
5,3
max
max
5MPa
fz 5MPa
Positive pressure 5 mm z
P + z 5mm
Positive total energy
E
Positive total energy in the -6dB focus E -6dB
Maximum penetration depth
Max
15 mm Trigger* 15 mm*
12
16,1
-9,2
0,31
3,4
3,8
12,6
10 mm*
19,9
-8,6
0,4
2,6
2,4
11,3
-8,2
0,47
2,5
2,4
8,3
4,4
7,8
118
200
7,4
10,1
7,2
8
19,5
8,2
15 mm Focus* Unit
19,2
MPa
-10,2
0,55
2,4
2,4
10,6
MPa
4,5
7,3
mm
73
160
8,3
20,9
7,5
mm 3
mm
mm
Mpa
mJ/mm
μs
μs
mm
2
6
6,9
10,3
4,9
12,8
8,6
11,7
Mpa
34,2
32,0
18,2
13,5
23,7
15,9
10,2
10,2
26,8
19,1
25
35
40
43
45
mJ/pulse
mJ/pulse
mm
FA-263/EN
*Data origin: EMS Physical Laboroty
DATA SHEET - POWER+
Actions des OCR

Elles fragmentent les calcifications tendineuses, et détruisent les microcalcifications au niveau de la jonction téno-périostée

Inhibition de l’enzyme COX II (diminuent tout processus
inflammatoire)

Stimulation des ostéoblastes, cellules responsables de la création de
nouvel os (pseudarthrose)

Hyperstimulation des fibres nerveuses (théorie de gate-control)
Actions d’ OCR (suite)

Libération de substance P : médiateur de la douleur et facteur de
croissance;




Effet analgésique
Dilatation des vaisseaux sanguins
Stimulation de la circulation sanguine
Libération dans les tissus de NO (Monoxyde d’azote) et d’un
facteur de croissance vasculaire.
Naissance d’un nouveau réseau « micro-vaisseaux » autour du
tendon et son insertion
Néo-vascularisation
( Nutrition des tissus)
Indications

Tendinites chroniques:
 Calcifiante
 Non-calcifiante
 Corporéale
 D’insertion (enthésopathies)

Tendinites:
 La coiffe des rotateurs
 L’épicondylite
 L’épitrochléite
 La pointe de la rotule
 Le tendon d’Achille
 Des adducteurs
 La trochantérite
Indications (suite)













Bursites
Périostose (périostite)
Fascéite plantaire (aponévrose plantaire)
Tendinite tibiale postérieure et antérieure
Syndrôme de la bandelette médio-tibiale ( coureur de cross en descente)
Rhizarthrose
Ténosynovite de De Quervain
Rétraction de la maladie de Dupuytren ??
Pseudarthrose
Sur les trigger points
Sur les points d’acupuncture
Lombalgie ??
Pathologies musculaires ( contracture, tonus important)
Contre-indications









Problèmes cardio-vasculaires (région cardiaque, thrombose)
Troubles de la coagulation
Prise de médicaments (anticoagulants)
Grossesse
Polynévrite associée au diabète sucré
Zone proche d’une infection
Traitement à la cortisone reçu à moins de six semaines de la
séance
Cancer
Cavité où l’on trouve de l’air (poumons, intestins…)
Contre-indications (suite)









Prothèses (cimentées), non cimentée ???
Cartilage de croissance chez l’enfant
Troncs vasculaires et nerveux
Application sur les vertèbres
Syndrôme poly-algique
Algoneurodystrophie (décalcification)
Ostéoporose
Attention si rupture partielle de tendons ?
Pace-maker ou neuro-stimulateur intra-corporel
Modalités d’application




10 séances maximum
Fréquence d’application: entre 2 séances 4 à 7 jours → régénération
Fréquence de choc: ± 5-15 HZ
Puissance:


Selon la pathologie: par exemple pour une tendinopathie ( ou tendinopathie
calcifiante), commemcer à 1,5 bars et aller vers 3,5 bars jusqu’à la tolérance
du patient.
La palpation: le point le plus douloureux (l'échographie pour bien
localiser la zone à soigner),




Application du gel (transmission des ondes acoustiques)
Tendon en piste moyen (piste externe, tendon plus douloureux)
Attention aux règles d’hygiène
Cryothérapie gazeuse (démontrée par des études)
EFFETS

Effets secondaires:
 Rougeur locale, enflure
 Hématome (10% des cas)
 Douleur
 Lésions cutanées (si prise de cortisone)

Effets bénéfiques:
 Il faudra attendre toujours entre 4 à 6 semaines
 Taux de réussite globale est de 75 à 80% selon les cas.

Profondeur d’action:
 0 à 12 cm, en fonction de l’applicateur et de la pression utilisée
Résultats des traitement par OCR (B, TB)
Tendinopathie calcanéenne (corporéale)
Enthésopathie calcanéenne
Coiffe des rotateurs
Enthésopathie haute des IJS
Rhizarthrose (56 cas chroniques)
Aponévrosite plantaire
Epicondylite/Epitrochléite
Tendinite rotulienne
Syndrome de friction de la bandelette illio-tibiale
± 75%
± 70%
± 70%
± 70-75%
± 70%
± 65-90%
± 55-60%
± 45-65%
?
Résultat total ( TS-S )

A court terme: ± 72% ( 70-75% )

A 6 semaine: ± 76% ( 75-80% )
MODALITÉS D’EXÉCUTION
DES TRAITEMENTS PAR OCR







Tendon rotulien,
Supra-épineux,
Infra-épineux,
Sous-scapulaire,
Epicondylite,
Epitrochléite
Périostite
2000 chocs
Commencer avec 1,5 bar et
augmenter jusqu’à la
tolérance du patient
+- 15 Hz
MODALITÉS D’EXÉCUTION
DES TRAITEMENTS PAR OCR OU RSWT





Tendon d’Achille,
Enthésopathie des IJ,
Fibrose musculaire,
Tendinopathie du TFL,
Aponévrosite plantaire
2000 chocs
2,5 bar, augmenter
jusqu’à la
tolérance du
patient
+- 9 Hz
Appareil Storz®

Calcification sous acromiale: 2000 coups, 2,5 bar, 10 Hz, tête de 15 mm.
( d-actor 20 mm sur le muscle sus-épineux: 1500, 1,6 bar, 15 Hz).

Aponévrose plantaire: 2000, 6 Hz, 3 bar, tête de 15mm

Fascéite plantaire: 2000, 2bar 10Hz( D-actor: 1500, 1,6 bar, 15 Hz, tête de 20 mm)

Douleur tendon d’Achille: 2000, 2,5 bar,10 Hz(D-actor: 1500, 1,6 bar, 15 Hz, tête de 20 mm)

Périostite tibiale: 2000, 1,6 bar, 10 Hz( D-actor: 1500, 1,6 bar, 15 Hz, tête de 20 mm)

Trochantérite: 2000, 2 à 2,5 bar, 10 Hz( D-actor: 3000, 1,6 bar, 15 Hz)

Epicondylite/Epitrochléite: 2000, 1,8 à 2 bar, 10 Hz( D-actor: 2000, 1,6 bar, 15 Hz)
OCR et la stimulation des différents processus biologiques de
cicatrisation tissulaire (ULCÈRES DE JAMBE)



Stimulation de l’angiogenèse et de la cicatrisation des
plaies
Néo-vascularisation
Différentiation et prolifération cellulaire
LE TRAITEMENT DES ULCÈRES DE JAMBE PAR LA
MÉTHODE SWISS DOLORCLAST®
A) Procéder à un nettoyage et un débridement de la plaie
B) Placer l’alaise stérile sur la plaie en faisant en sorte qu’elle dépasse de quelques centimètres
en dehors des contours de la plaie
C) Déposer une noix de gel stérile sur l’alaise
D) Procéder au traitement par ondes de choc radiale selon les recommandations suivantes :
- deux traitements par semaine
- 6 à 8 traitements au total
- 1000 impulsions par cm2 sur la zone de la plaie à traiter avec une densité de f lux
d’énergie de 0,07 mJ/mm2 (pièce à main Power+ avec une pression de travail
comprise entre 3,5 et 4 bars)
Suite
Suite traitement des ulcères
E) Retirer l’alaise et le gel de contact
F) Nettoyer la plaie avec un sérum physiologique stérile
G) Selon les cas et les écoles, poser un pansement sur la plaie par la suite
Un possible saignement est un évènement de bon pronostic indiquant que la
thérapie par ondes de choc radiales est efficace.
La méthode Swiss DolorClast® est approuvée pour le traitement des ulcères de
jambe en phase aïgue et chronique et est formellement contre-indiquée en cas de
nécrose ou d’infection avérée.
Les plaies ischémiques peuvent être traitées à condition qu’elles ne présentent
aucun signe de nécrose.
Conclusion
Les ondes de choc radiales semblent être une nouvelle approche thérapeutique dans les
pathologies chroniques rebelles:
- Traitement non-invasif ,
- Nécessite pas de mise au repos,
- Peu ou pas d’effets secondaires,
- Domaine sportif
Efficacité des OCR est plus importante sur une pathologie récente, anatomiquement
peu évoluée et correctement vascularisée.
Toutefois il nous reste beaucoup de choses à préciser sur les modifications
tissulaires provoquées par les ondes de choc radiales. Cela nous permettra ainsi de
définir de façon optimale les différents protocoles utilisés aujourd’hui.
Le traitement est une réussite lorsque la reprise des activités est totale et que la douleur
a diminué d’au moins 50%.
Enfin un nombre plus important de publications validées est cependant nécessaire.