Transcript Prise en charge d`urgence

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Prise en charge
d'urgence
Partie 1 : Gestion de l'acidocétose
diabétique (ACD)
Diapositive
n° 2
Slide No
Programme
1
Gestion de l'ACD
2
Traitement et prévention de
l'hypoglycémie
3
Chirurgie chez les enfants atteints de
diabète
Diapositive
n° 3
Slide No
Acidocétose diabétique
•
•
•
•
Survient lorsque l'action de l'insuline est insuffisante
Se manifeste le plus souvent lors du diagnostic
Est potentiellement mortelle
L'enfant doit être transféré dès que possible vers le
centre de soins le plus compétent pour prendre en
charge le diabète - Démarrer les soins au moment du
diagnostic
Slide No 4
Diabète de type 1
• Augmentation du
volume urinaire
• Déshydratation
• Soif
Slide No 5
ACD
Foie
• Perte de poids
• Corps cétoniques
Muscle
Nausées
Vomissements
Douleurs abdominales
Altération du niveau de
conscience
Graisse
• Choc
• Déshydratation
Perte de poids
Corps cétoniques
Diapositive
n° 6
Slide No
Signes cliniques
Physiopathologie
(Ce qui ne va pas)
• Élévation de la
glycémie
• Déshydratation
• Désordres
électrolytiques
• Acidose métabolique
(cétose)
Signes cliniques
(Ce que vous voyez)
• Glycémie en laboratoire élevée,
valeur du glucomètre élevée ou
glycosurie, polyurie, polydipsie
• Enfoncement des yeux dans les
orbites, sécheresse de la bouche,
persistance du pli cutané, baisse de la
perfusion (choc rare)
• Irritabilité, altération du niveau de
conscience
• Acidose respiratoire, nausées,
vomissements, douleur abdominale,
altération du niveau de conscience
Diapositive
n° 7
Slide No
Gestion de l'ACD
• S'adresser au centre de soins le plus compétent dès
que possible
• Besoins :
• Un personnel infirmier possédant les compétences
nécessaires (soins de haut niveau de préférence)
• L'accès à des installations de laboratoire
• Les compétences cliniques requises pour prendre en
charge l'ACD
• Des directives écrites doivent être disponibles
• Documenter et utiliser le formulaire
Slide No 8
Formulaire de surveillance de l'ACD
Slide No 9
Surveillance de l'ACD
• Protocole de gestion de l'ACD disponible au centre de
soin
Diapositive
n° 10
Slide No
Principes de gestion de l'ACD (1)
1.
2.
3.
4.
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6.
7.
Correction du choc
Correction de la déshydratation
Correction de l'hyperglycémie
Correction du déficit en électrolytes
Correction de l'acidose
Traitement de l'infection
Traitement des complications
Diapositive
n° 11
Slide No
Principes de gestion de l'ACD (2)
1. Correction du choc ou baisse de la circulation
périphérique – phase rapide
2. Correction de la déshydratation - phase lente
Ne commencer l'insulinothérapie qu'une fois que
l'enfant a été ranimé de façon satisfaisante,
c'est-à-dire avec une bonne perfusion et une
bonne circulation
Diapositive
n° 12
Slide No
Principes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Correction du choc
Correction de la déshydratation
Correction de l'hyperglycémie
Correction du déficit en électrolytes
Correction de l'acidose
Traitement de l'infection
Traitement des complications
Diapositive
n° 13
Slide No
Évaluation
• Recherche d'antécédents et examen du patient,
incluant :
• La gravité de la déshydratation. En cas de doute, prenez
l'hypothèse d'une déshydratation de 10 % si l'ACD est
significative
• Le niveau de conscience
• Déterminez le poids du patient
• Déterminez la glycémie et recherchez les corps
cétoniques
• Analyses en laboratoire : glycémie, urée et électrolytes,
hémoglobine, numération leucocytaire, HbA1c
Diapositive
n° 14
Slide No
Réanimation (1)
• Prenez les mesures nécessaires au maintien des
fonctions vitales (Voies aériennes, Respiration,
Circulation, etc.)
• Mettez sous oxygène les enfants en insuffisance
circulatoire et/ou en état de choc
• Mettez en place un gros cathéter IV/un accès intraosseux.
• Administrez un apport liquidien (solution saline ou
Ringer lactate) sur la base de 10 ml/kg pendant 30
minutes si le patient est en état de choc, sinon pendant
60 min. Administrez des bolus de 10 ml/kg jusqu'à ce
que la perfusion s'améliore
Diapositive
n° 15
Slide No
Réanimation (2)
• Si aucun traitement intraveineux n'est possible, insérez
une sonde nasogastrique ou installez une perfusion intraosseuse, ou encore une hypodermoclyse
• Administrez un apport liquidien sur la base de 10
ml/kg/heure jusqu'à amélioration de la perfusion, puis sur
la base de 5 ml/kg/heure
• Utilisez une solution saline normale, une solution de
Darrow diluée à 50 % contenant du dextrose ou un soluté
de réhydratation orale
• Réduisez la vitesse d'administration si l'enfant a des
vomissements répétés
• Transférez vers l'unité de soins appropriée
Diapositive
n° 16
Slide No
Principes
1.
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7.
Correction du choc
Correction de la déshydratation
Correction de l'hyperglycémie
Correction du déficit en électrolytes
Correction de l'acidose
Traitement de l'infection
Traitement des complications
Diapositive
n° 17
Slide No
Réhydratation (1)
• Réhydratez avec une solution saline normale
• Maintenez un état stable et compensez un déficit de 10
% en 48 heures
• N'ajoutez pas le volume urinaire au volume de
remplacement
• Réévaluez régulièrement les signes cliniques
d'hydratation.
• Une fois que la glycémie est < 15 mmol/l, ajoutez du
dextrose à la solution saline (100 ml de dextrose à
50 % par litre de solution saline ou utilisez une solution
saline dextrosée à 5 %)
Diapositive
n° 18
Slide No
Réhydratation (2)
Si l'accès par voie intraveineuse ou l'accès intra-osseux
ne sont pas possibles :
• Réhydratez oralement avec un soluté de réhydratation
orale (SRO)
• Utilisez une sonde nasogastrique à débit constant sur
48 heures
• En l'absence de sonde nasogastrique, administrez un
SRO par petites gorgées ou à un débit de 1 ml/kg
toutes les 5 minutes en cas de baisse de la circulation
périphérique, ou toutes les 10 minutes.
• Dès que possible, organisez le transfert de
l'enfant vers un établissement disposant des
ressources nécessaires pour mettre en place un
accès intraveineux.
Diapositive
n° 19
Slide No
Principes
1.
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Correction du choc
Correction de la déshydratation
Correction de l'hyperglycémie
Correction du déficit en électrolytes
Correction de l'acidose
Traitement de l'infection
Traitement des complications
Diapositive
n° 20
Slide No
Insulinothérapie (1)
• Démarrez l'insulinothérapie une fois que la stabilité
s'est améliorée (traitement du choc, administration
d'apports liquidiens)
• Injection d'insuline d'action rapide à 0,1 U/kg/heure
(0,05 U/kg/heure si l'enfant a moins de 5 ans)
• La vitesse doit être contrôlée à l'aide de la meilleure
technologie disponible (pompe à perfusion)
• Ne corrigez pas la glycémie trop rapidement. Ciblez une
baisse de 5 mmol/l par heure
Diapositive
n° 21
Slide No
Insulinothérapie (2)
• Exemple :
• Un enfant de 24 kg a besoin de 2,4 U/heure
• Mettez 24 U d'insuline d'action rapide dans 100 ml de
solution saline et administrez à une vitesse de 10
ml/heure
• Équivalent à 0,1 U/kg/heure
• Jeunes enfants : vitesse plus basse, par ex. 0,05
U/kg/heure
Diapositive
n° 22
Slide No
Insulinothérapie (3)
• Si vous ne disposez pas du matériel nécessaire pour
contrôler la vitesse de perfusion de l'insuline de façon
satisfaisante
OU
• Si vous n'avez pas d'accès intraveineux, utilisez de
l'insuline sous-cutanée ou intramusculaire.
• Administrez 0,1 U/kg d’insuline d'action rapide ou
insuline ordinaire par voie sous-cutanée ou
intramusculaire dans le haut du bras
• Dès que possible, organisez le transfert de
l'enfant vers un établissement disposant des
ressources nécessaires pour mettre en place un
accès intraveineux.
Diapositive
n° 23
Slide No
Principes
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Correction du choc
Correction de la déshydratation
Correction de l'hyperglycémie
Correction du déficit en électrolytes
Correction de l'acidose
Traitement de l'infection
Traitement des complications
Diapositive
n° 24
Slide No
Déficit en électrolytes
• Le plus important est le potassium
• Tout enfant en état d'ACD a besoin de compenser la
perte de potassium
• Les autres électrolytes doivent être contrôlés par des
analyses en laboratoire
• Prélevez un échantillon sanguin pour déterminer le
dosage des électrolytes lors du diagnostic de l'ACD
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ECG et taux de potassium
Diapositive
n° 26
Slide No
Potassium (1)
• Les taux sont déterminés par des analyses en
laboratoire
• Si celles-ci ne sont pas possibles, il est conseillé
d'utiliser un ECG (ondes T)
• Mettez en place un apport en potassium dès que vous
connaissez la kaliémie ou le volume urinaire du patient
• Si aucune analyse ni volume urinaire n'est disponible
dans les quatre heures qui suivent le début de
l'insulinothérapie, mettez en place un apport en
potassium
Diapositive
n° 27
Slide No
Potassium (2)
• Ajoutez du KCl aux solutés intraveineux à une
concentration de 40 mmol/l (20 ml de KCl dosé à 15 %
contiennent 40 mmol/l de potassium)
• Si vous ne disposez pas de potassium par voie
intraveineuse, remplacez-le en donnant à l'enfant du
jus de fruit ou de la banane.
• En cas de réhydratation à l'aide d'un soluté de
réhydratation orale (SRO), il n'est pas nécessaire
d'ajouter du potassium
Diapositive
n° 28
Slide No
Potassium (3)
• Contrôlez la kaliémie sérique toutes les 6 heures ou
aussi souvent que possible
• Si le site n'est pas équipé pour mesurer la kaliémie,
envisagez de transférer l'enfant vers un
établissement possédant les ressources
nécessaires pour surveiller le potassium et les
électrolytes
Diapositive
n° 29
Slide No
Principes
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Correction du choc
Correction de la déshydratation
Correction de l'hyperglycémie
Correction du déficit en électrolytes
Correction de l'acidose
Traitement de l’infection
Traitement des complications
Diapositive
n° 30
Slide No
Acidose
• Généralement due aux corps cétoniques
• Une mauvaise circulation aggrave l'état du patient
• Il est déconseillé de procéder à une correction, à moins
que l'acidose ne soit très sévère
• Si vous jugez que la prise de bicarbonate est
nécessaire, administrez-le avec précaution à raison de
1 à 2 mmol/kg sur 60 minutes. Cela n'est pas
nécessaire dans la plupart des cas
Diapositive
n° 31
Slide No
Principes
1.
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7.
Correction du choc
Correction de la déshydratation
Correction de l'hyperglycémie
Correction du déficit en électrolytes
Correction de l'acidose
Traitement de l’infection
Traitement des complications
Diapositive
n° 32
Slide No
Infection
• Une infection peut précipiter l'apparition d’une ACD.
• Il est souvent difficile d'exclure l'infection en cas d’ACD
car la numération lymphocytaire est généralement
élevée à cause du stress
• Si vous soupçonnez une infection, traitez-la avec des
antibiotiques à large spectre
Diapositive
n° 33
Slide No
Principes
1.
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7.
Correction du choc
Correction de la déshydratation
Correction de l'hyperglycémie
Correction du déficit en électrolytes
Correction de l'acidose
Traitement de l'infection
Traitement des complications
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n° 34
Slide No
Complications
• Anomalies électrolytiques
• Œdème cérébral
• Rare mais souvent mortel
• Souvent imprévisible
• Lié à la gravité de l'acidose, à la vitesse et à l'importance
de la réhydratation, à la gravité des désordres
électrolytiques, au degré d'augmentation de la glycémie
et à la vitesse de diminution de celle-ci
• Induit une augmentation de la pression intracrânienne
• Peut aboutir à la mort
Diapositive
n° 35
Slide No
Œdème cérébral (1)
•Se manifeste avec
• Un changement d'état neurologique (agitation, irritabilité,
somnolence renforcée ou crises d’épilepsie)
• Des maux de tête
• Une augmentation de la tension artérielle et un
ralentissement du rythme cardiaque
• Une diminution de l'effort respiratoire
• Des signes neurologiques focalisés
• Un diabète insipide : besoin d'uriner inattendu/accru
Diapositive
n° 36
Slide No
Œdème cérébral (2)
• Contrôlez la glycémie
• Réduisez d'un tiers la vitesse d'administration des
liquides.
• Administrez une solution saline hypertonique
(3%), à 5 ml/kg sur 30 minutes - recommencez si
nécessaire
• Possibilité d'administrer 0,5-1 g/kg de mannitol IV sur
20 minutes
• Relevez la tête du lit
• Oxygène par voie nasale
• Une intubation pourra être nécessaire en cas
d'insuffisance respiratoire imminente
Diapositive
n° 37
Slide No
Surveillance
• Utilisez les formulaires :
• Relevez toutes les heures : rythme cardiaque, tension
artérielle, rythme respiratoire, niveau de conscience,
glycémie.
• Surveillez la cénoturie
• Notez le volume de la prise liquidienne, l'insulinothérapie
et le volume urinaire
• Mesurez l'urée et les électrolytes toutes les 4 à 6 heures
• Lorsque la glycémie est inférieure à 15 mmol/l, ajoutez
du dextrose aux solutés intraveineux.
• Passage à l'insuline sous-cutanée
Diapositive
n° 38
Slide No
L'ACD - en résumé
• Affection potentiellement mortelle
• Demande une prise en charge dans un centre aussi
bien équipé que possible
• Réduction de la morbidité et de la mortalité en
instaurant un traitement précoce
• Une réhydratation adaptée et un traitement du choc
sont essentiels
• Des directives écrites doivent être disponibles à tous les
niveaux du système de soins
Slide No 39
Questions
Slide No 40
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