Transcript TAP_block_10_avril - Département d`anesthésie du CHIPS

Controverses sur le Transversus Abdominis
Plane (TAP) block
Adrien KOELTZ
CHIPS Poissy 10 avril 2012
PLAN
1) Toxicité Ropivacaïne
2) Introduction
3) TAP block vs placebo
4) TAP block vs Morphine intrathécale
5) Discussion
6) Conclusion
Toxicité Ropivacaïne
= Titration de Bupivacaine, Ropivacaïne et de Placebo chez 12 volontaires sains :
Apparition de symptômes neurologiques dès des concentrations plasmatiques totales de
Ropivacaïne > 2,2 µg/ mL ou 0,15 (0,08) µg/mL en fraction libre.


Premiers symptômes neuro = visuel, bourdonnements, paresthésies, dysarthrie, vertiges

Population = femmes adultes avec chirurgie gynéco programmée

Effectif n=28

AG = Propofol / Fentanyl / Curare

TAP block bilatéral par écho-guidage avant incision

Posologie TAP block = 3 mg/kg de ropivacaïne diluée dans 40mL

Dosage plasmatique de la ropivacaïne toutes les 15 min sur 24h
TAP block

Le « transverse abdominal plane block » ou TAP block a été décrit par Rafi en 2001

Triangle lombaire de Jean-Louis Petit

Permet une analgésie de toute l’hémi-paroi abdominale homolatérale

L’oblique externe (OE), le muscles oblique interne (OI) le transverse (T)
Mcdonnell JG. Anesth Analg 2007; 104: 193-7
Mcdonnell JG. Anesth Analg 2008; 106; 186-91
TAP block vs placebo
McDonnell
(2008)
Carney
(2008)
Césarienne
Hystérectomie / voie Hte
Type d'étude
Prospectif Randomisée
double aveugle
Groupe contrôle Placebo
Prospectif Randomisée
double aveugle
Groupe contrôle Placebo
Groupes (n)
TAP bloc (25) vs bloc simulé (25)
TAP bloc (24) vs bloc simulé (26)
Ropi 7,5 mg/ml
1,5mg/kg par coté
(dose max 2×150 mg)
ECHO (−)
Ropi 7,5 mg/ml
1,5mg/kg par coté
(dose max 2×150 mg)
ECHO (−)
Rachianesthésie
12 mg Bupi 0,5%
25 γ de Fentanyl
AG
Fentanyl / Propofol
Chirurgie
Anesthésique local
ALR / AG
Co-analgésie
Critère de jugement principal
Diclofenac 1 mg/kg
Acetaminophen 1g
Diclofenac 100 mg
Acetaminophen 1g
Morphine 0,15 mg/kg et PCA
Consommation en Morphine à 48h
Consommation en Morphine à 48h
McDonnell
(2008)
Carney
(2008)
1ère demande de morphine
(min)
90 (55-190) vs 220 (150-380)
12,5 (0-23) vs 45 (26-116)
Consommation de morphine
(mg) à 48h
18 (±14) vs 66 (±26)
27 (±20) vs 55 (±17)
Effets secondaire et satisfaction

Incidence et sévérité des nausées
TAP < Placebo
(NS)

Score de sédation
TAP < Placebo
(P<0,05)

Pas de complications des anesthésiques locaux

Satisfaction non évalué

Etude prospective randomisée double aveugle avec groupe contrôle placebo

Effectif n=50

Ropivacaïne 0,5% 2×20mL

Critère de jugement principal = consommation totale de morphine des H24

Le TAP block réduit la consommation en morphine après une césarienne
Analgésie multimodale TAP block associé à la morphine intrathécale :
 Etude prospective randomisée
 Effectif n=100
 Ropivacaïne 0,375% 2×20 mL / Morphine 100γ
 Critère de jugement principal = score d’EVA à la mobilisation à H24

Pas d'amélioration de l'analgésie post-césarienne

TAP block per-césarienne

Effectif total n=34

Injection de Bupivacaine 0,25% 2×20 mL

Critère de jugement principal = non défini
TAP block vs Morphine intrathécale
R.C.N McMorrow
Niveau de preuve
Effectif
Posologies
Prospectif randomisée
Double aveugle
Groupe Contrôle placebo
n=80
4 bras de 20 patients
Ghassan E. Kanazi
Prospectif randomisée
Double aveugle
n=57
2 bras
Morphine 100 γ
Morphine 200 γ
Bupivacaine 0,375%
(Dose totale = 2 mg/kg)
Bupivacaine 0,375%
(5mL épinephrine 5µg/mL
15mL de Bupivacaine 0,5%)
Rachianesthésie
Bupivacaine 11-12,5 mg
Fentanyl 10 γ
Critère de jugement principal
Douleur à la mobilisation
Écho-guidage
Traitement antalgique
Bupivacaine 0,75%
12,75 mg
Temps avant 1er recours antalgique
non
oui
Diclofenac 100 mg
Paracétamol 1g
PCA morphine 1 mg
Prochlorperazine 12,5 mg
Diclofenac 100 mg
Paracétamol 1g
Tramadol 100 mg
Metoclopramide 10 mg
ST
S
S
ST
M
S
ST
S
LA
ST
M
LA
6h
51,5 mm
27,5 mm
52 mm
20 mm
24h
NS
NS
NS
NS
48h
NS
NS
NS
NS
Critère de jugement
principal
=
Douleur à la mobilisation
Effets secondaire et satisfaction

Scores de sédation non différents entre les groupes

Prurit modéré dans le groupe S T

Plus forte consommation d'anti-émétiques dans le groupe S T

Satisfaction des patients non différentes entre les groupes
M
S
M
LA
R.C.N McMorrow
Niveau de preuve
Effectif
Posologies
Prospectif randomisée
Double aveugle
Groupe Contrôle placebo
n=80
4 bras de 20 patients
Ghassan E. Kanazi
Prospectif randomisée
Double aveugle
n=57
2 bras
Morphine 100 γ
Morphine 200 γ
Bupivacaine 0,375%
(Dose totale = 2 mg/kg)
Bupivacaine 0,375%
(5mL épinephrine 5µg/mL
15mL de Bupivacaine 0,5%)
Rachianesthésie
Bupivacaine 11-12,5 mg
Fentanyl 10 γ
Critère de jugement principal
Douleur à la mobilisation
Écho-guidage
Traitement antalgique
Bupivacaine 0,75%
12,75 mg
Temps avant 1er recours antalgique
non
oui
Diclofenac 100 mg
Paracétamol 1g
PCA morphine 1 mg
Prochlorperazine 12,5 mg
Diclofenac 100 mg
Paracétamol 1g
Tramadol 100 mg
Metoclopramide 10 mg
Effets secondaire et satisfaction

Score de sédation
SAM = TAP

Score de nausées
SAM > TAP

Score de prurit
SAM > TAP

Aucune détresse respiratoire

Score de satisfaction non différents entre les groupes
Discussion
Des questions :


Quel volume de Ropivacaine et quelle concentration ?
Plusieurs hypothèses possibles pour expliquer la durée apparemment
longue de ce bloc ?
Les freins à l'utilisation de la morphine intrathécale :

Aucune évaluation des complications urologiques (RAU)

Vers une pratique des césariennes sans sondage vésical ?
Les freins à la généralisation du TAP block :

Organisation et disponibilité d'un appareil d'échographie

Informations des patientes

Formation de l'équipe
Conclusion

TAP block > Placebo

Morphine intrathécale > TAP block

1 seule étude

Manque de données sur la morbidité de la morphine IT

Place des chirurgiens ?

Dose totale de Ropivacaine < 3 mg/kg