Transcript Srčno popuščanje

Akutno srčno popuščanje
Seminar: interna medicina
leto 2004/2005
Gorazd Voga
[email protected]
Akutno srčno popuščanje
 nastopi hitro
 ni prilagoditve organizma
 simptomi in znaki
 pri manjši stopnji okvare
 mnogo močneje izraženi.
 takojšnja dg in th obdelava
 pogosto sprejeti na intenzivni oddelek
Srčno popuščanje: obseg, pomen
… incidenca s starostjo narašča
… 1 - 2% v srednjih letih
… več kot 10% pri starostnikih
...visoki stroški zdravljenja
… 2% zdravstvenega proračuna
… 70% od 2% za hospitalizacijo
… najpogostejši razlog za hospitalizacijo pri > 65
… akutno srčno popuščanje
… akutno poslabšanje kroničnega
Srčno popuščanje: obseg, pomen
… letna umrljivost
… blago popuščanje & optimalno zdravljenje 8%
… končni stadij > 50 - 60%
… slabša prognoza kot večina rakavih bolezni
…. povečana incidenca in prevalenca
… boljše zdravljenje koronarne bolezni
… zmanjšana kontraktilnost v starosti
Survival rate in heart failure
MacIntyre et al. Circulation 2000;102:1126-1131.
Median survival (years)
2
1,5
1,23
1,31 1,28
1,23
1,4
1,31
1,53
1,6
92
93
1,72
1,64
1
0,5
0
86
87
88
89
90
91
94
95
Dejavniki delovanja srca




kontraktilnost srčne mišice
polnitev (preload)
upor proti iztisu (afterload)
srčna frekvenca
Srčno popuščanje: sistolična funkcija
Force
nM/mm2
Ca 6.0 mM
Ca 1,5 mM
passive
inotropic
stimulation
Starling curves
failing and nonfailing hearts
Nonfailing
Ventricular
Performance
Failing
Ventricular End-Diastolic Volume
Srčno popuščanje: diastolična funkcija
Srčno popuščanje: diastolična funkcija
Napredovanje srčnega popuščanja - začaran krog
Srčno popuščanje: pa-fi
odpoved miokarda
nenadna preobremenitev
brez odpovedi miokarda
srčna odpoved
izvensrčni razlogi
brez srčne odpovedi
cirkulacijska odpoved
Srčno popuščanje: opredelitev
Patofiziološka opredelitev
… MVS kljub zadostni polnitvi prekatov
ne zadovolji tkivne kisikove in presnovne
potrebe
… ali le ob povišanih polnilnih tlakih
… ob povišani srčni frekvenci
Mikoardna disfunkcija/odpoved po KPR




stunning – otrplost - po ishemiji
st po defibrilaciji
kateholaimini - adrenalin
sproščanje citokinov – posrednikov vnetja
 TNF
 IL - 1β
 IL - 6
TNF after CPR
Nieman JT. CCM 2004 32:1753-8.
Inflammation
systemic
inflammation
cytokines
 INOS
 NO
vasodilation
 SVR
Vitious circle of heart failure
Srčno popuščanje: opredelitev
Klinična opredelitev
… sindrom
… znaki in simptomi povišanih polnilnih tlakov
in/ali nezadostne tkivne prekrvitve
… zastojni znaki - kongestija
… nezadostna prekrvitev - hipoperfuzija
Srčno popuščanje: klinična slika
Posledica zastoja - kongestije
… dispneja, tahipneja, ortopneja, pljučni edem
… čezmerno polnjene vratne vene
… bolečine v trebuhu
...zastojna jetra, črevesna sluznica
… otekline okončin… ascites, plevralni izliv
Srčno popuščanje: klinična slika
Posledice  prekrvitve - hipoperfuzije
… cijanoza
… moteno delovanje organov
… zmedenost, … motnje zavesti
… oligurija
Srčno popuščanje: klinična slika
Kombinacija: pogosta, običajna
Huda oblika:
… presnovna acidoza
… hipoksemija, hiperkapnija
… povečano dihalno delo
… utrujene dihalne mišice
Srčno popuščanje: vzroki
… koronarna bolezen
70 - 75 %
… dilatacijska kmp
15 - 20 %
… hipertenzija
20 - 40 %
… bolezni zaklopk
redkeje
Srčno popuščanje: pljučni edem
Klinično:
… dispneja, tahipneja, ortopneja
… penast, krvavkast izpljunek
… hropenje, poki, piski ?
… vratne vene ? RR ? FP ? 3 ton?
RTG
… zastojni znaki
… prerazporeditev, intersticijski/alvelolarni edem
… povečana srčna senca ?
… izliv - fantomski tumor
Starlingova enačba
Filtracijski koef.
refleksijski koef.
Kfc [Pc – Pi –σ (πpl – πi)] - Qlym
hidrostatične sile
normalni Pc 8-12 mm Hg
onkotske sile
normalni πpl 28 mm Hg
reabsorbcija
Pljučna voda, preustnost in pljučni kapilarni
tlak
Posledice nabiranja vode v pljučih
Srčno popuščanje: vzroki
… mehanske motnje
… bolezni srčne mišice
… motnje srčnega ritma
… izvensrčni razlogi
Srčno popuščanje: mehanski vzroki
… povečana tlačna obremenitev
… centralna (AoS)
… periferna (hipertenzija)
… povečana volumska obremenitev
… motnja polnitve prekatov
… prekatna anevrizma
Srčno popuščanje: bolezni miokarda
… primarne
… kardiomiopatije
… mišično živčne bolezni
… vnetne in presnovne bolezni
…sekundarne
… koronarna bolezen
… vnetne in presnovne bolezni
… KOPB
… kardiodepresorna zdravila
Srčno popuščanje: motnje ritma
… asistolija
… prekatna fibrilacija
… huda tahi- ali bradikardija
… atrijska fibrilacija
… asinhrono krčenje
… motnje prevajanja
Akutno srčno popuščanje:
prepoznavanje
 klinični znaki
 levostransko, desnostransko
 ekg
 AKS, motnje ritma ...
 rtg prsnih organov
 zastoj, oblika in velikost srčne sence
 laboratorijski izvidi
 PAAK, laktat, spremljajoče bolezni, BNP
Akutno srčno popuščanje:
prepoznavanje
 ehokardiografija




votline, stene
kontraktilnost, diastolična funkcija
zaklopke
perikard, velike žile
NT-proBNP in CHF
Haass M et al. Medimont Publ 2001; Zugck C et al. JACC 2002
NT-proBNP (median) (pmol/l)
1028
1000
800
600
340
400
217
200
0
101
12
Control
I
II
III
NYHA Class
n = 408; LVEF < 45%
n = 16; controls
IV
BNP and diastolic function
Troughton RW et al. JACC 2004;43:416-23
Restrictive
filling
Pseudonormal
filling
Abnormal
relaxation
Akutno srčno popuščanje:
prepoznavanje
 hemodinamski nadzor
 tlaki
 pretoki
 saturacije
Akutno srčno popuščanje
diferencialna dg.






akutna okužba dihal
ARDS
trahealno hropenje
poslabšanje KOPB
hiperventilacija (acidoza …)
pljučna embolija
AMI - mortality rates in HD subsets
CI
1 - 3 %
9 - 11 %
18 - 23 %
51 - 60 %
 2,2
 18
PAOP
Akutno srčno popuščanje:
zdravila
CI
DIURETIK
NADZOR
VAZODILATATOR
 2,2
VAZODILATATOR
VOLUMEN
INOTROPI
 18
PAOP
Akutno srčno popuščanje
splošni ukrepi
 položaj
 kisik
 morfij iv (3 - 10 mg) z antiemetikom
Akutno srčno popuščanje:
diuretiki
 potrdi hipervolemijo
 nevarnost dehidracije
 pljučna kongestija / hipoperfuzija
 dodatna vazokonstrikcija
 nadzor
 elektroliti, acidobazno ravnovesje
Furosemide bolus vs infusion
Van Meyel JJ. Clin Pharmacol Ther 1992: 51:440
8000
600
Urine
Na
ml/8h
4000
200
0
0
Bolus
Infusion
Furosemide 40 mg
mmol/8h
400
Akutno srčno popuščanje:
vazodilatatorji
 sublingvalna aplikacija
 nitroglicerin
 intravenska aplikacija
 nitroglicerin, natrijev nitroprusid
 enalaprilat
 zadosten polnilni tlak in MAP
 venski, arterijski, kombinirani
 kombinacija z inotropnimi zdravili
Effects of sublingual ntg
Edwards JD. Intensive Care Med 1989; 15: 247.
105
155
MAP *
HR *
130
95
105
85
30
Before
5 min
16
PAOP *
Before
5 min
LVSWI
10
15
Before
5 min
Before
5 min
HD effects of iv enalaprilat(AMI and HF)
Tohmo H. Crit Care Med 1994; 22: 965
100
90
ACE
70
MAP
80
50
*
30
10
6
*
60
Before
1H
35
Before
1H
CI
4
25
*
PAOP
2
15
Before
1H
Before
1H
Akutno srčno popuščanje:
inotropna zdravila
 različna zdravila - pravilna izbira
 dobutamin, dopamin
 adrenalin, noradrenalin
 zaviralci PDE (milrinon …)
 pazljiva uporaba
 povečajo MVO2
 odmerki - nadzor
 zadostnost !!
 pozor: nezadostna polnitev
Dobutamine in AMI (n = 10)
ICU, General Hospital, Celje, 1995
100
85
30
22,5
MAP
70
4
PAOP
15
Before
2H
60
*
3
CI
Before
2H
OER
*
40
2
20
1
Before
2H
Before
2 H
Akutno srčno popuščanje:
specifični ukrepi
 tekočina
 zdravljenje motenj ritma
 zdravila
 elektroterapija
 perikardiocenteza
 PTA, zamenjava zaklopke
 izvensrčni razlogi dg&zdravljenje
 sepsa, krvavitev
Akutno srčno popuščanje:
ostali ukrepi
 umetna ventilacija
 IABP
 CAVH / CVVH
Akutno srčno popuščanje:
dihalna podpora
 zgodnja mehanska ventilacija
 zmanjšano dihalno delo
 manjši venski priliv, manjši afterload
 kisik do FiO2 100%
 PEEP
Akutno srčno popuščanje:
novi načini zdravljenja
 inotropna zdravila
 levosimendan
 vazodilatatorji
 neseritid
 antagonisti endotelina - tezosentan
 metabolna zdravila
 GIK raztopina,
 piruvat
 protivnetna zdravila
 anti TNF
Akutno srčno popuščanje:
cilji zdravljenja
CI > 2,2 l/min/m2 ?
PAOP 15 - 18 mm Hg ?
SvO2 > 60 - 65%,
OER < 30 - 35%
normalen laktat
normalno delovanje organov
HD podatki 1
AF
14 0
PM
FRV
12 0
RRs
10 0
RRd
FRV/RR (mm Hg)
sinus
80
60
40
20
0
AORTNA ČRPALKA 1:1
2,1 6, 3
15, 3 8, 3
6,3
DOB
0,1 6 0,25 0,3 0, 29
NORADRENALIN
5 mg/h
FURUSEMI D
UM ETNA
PRV C
VENTILACIJA
0
12
16
24
32
33
35
37
40
44
čas(ure)
2:1 4:1
5,0
3 ,1
1,0 mg/kg/mi n
2,0
0,21 0, 14 0, 08 mg/kg/min
VS
48
52
56
60
64
68
72
96
SD
104
Akutno srčno popuščanje:
kardiogeni šok




najhujša oblika srčnega popuščanja
AMI vzrok v 80 %
umrljivost 60 - 80 %
zgodnja prepoznava
 znaki nezadostne prekrvitve, pljučni edem
 agresivno zdravljenje
 reperfuzija
Cardiogenic shock: effect of thrombolysis
Lancet 1986;1:397; Lancet 1990;336:71.
30 day mortality (%)
100
80
69,9
70,1
STK (GISSI)
Placebo (GISSI)
78,1
64,9
60
40
20
0
STK (ISG)
Reperfusion rate in shock:
Reperfusion rate without shock:
tPA(ISG)
43 %
71 %
Incidence of cardiogenic shock (%)
Cardiogenic shock: incidence
9,5
10
Placebo
8
6
Lysis
5,2
4,8
4
*
*
3,8
3
2,5
2
0
AIMS
n
1004
ASSET
5013
APSAC
313
Cardiogenic shock: aggressive treatment
Berger PB et al. Circulation 1997;96:122.
70
p = 0,001
62
Mortality (%)
60
50
40
38
p = 0,01
66
44
No/late
An/Re
30
20
10
0
30 days
An/Re
1 year
GUSTO 1 study 2200 pts with cardiogenic shock
An/Re: 406 pts, No/late: An/Re 1794 pts
Kardiogeni šok:
splošna načela zdravljenja 1
 ustrezna polnitev
• začetni cilj PAOP 15 - 18 mm Hg
• individualna prilagoditev (diastolična odpoved)
 MVS, urna diureza, kazalci zadostnosti
 pljučni edem
 sinusni ritem
• pomen atrijske sistole (diastolična odpoved, RVI)
• kontrola srčne frekvence
Kardiogeni šok:
Splošna načela zdravljenja 2
 prepreči hipoksemijo
• kisik
• zgodnja mehanska ventilacija
• zmanjšane presnovne potrebe
 inotropna zdravila / vazopresorji
• izbira zdravila (SBP < 80 mmHg)
• invaziven nadzor
• MAP > 65; SAP > 85 mm Hg, zadosten MVS
• mehanska podpora
Cardiogenic shock - mortality
SHOCK Trial. JACC 2000;36:1063-70
Impact of lysis and IABP
100
Mortalty (%)
80
60
No IABP
77
IABP
63
52
47
40
20
0
No lysis
Lysis
Mortality in cardiogenic shock (AMI)
Dzavik V et al. Can J Cardiol Cardiol 1998;14:923.
In hospital mortality (%)
100
86
80
67
56
60
40
20
0
89/90
91/92
93/95