Transcript 7.Paziente complesso in H.DOP - Facoltà di Medicina e Chirurgia

UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
7
Il paziente complesso in Ospedale
Le Dimissioni ospedaliere Protette (DOP)
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2012-2013
Ospedale nella Rete
Ricovero da Medico di
Assistenza primaria (MG,
PLS) o di Specialistica
ambulatoriale (SERT…..)
Ricovero da Emergenza
sanitaria territoriale, TSO
Assistenza ospedaliera
(PS, Reparti per acuti, Diagnosi e Cura)
LungodegenzaDegenza Post Acuzie
Ricovero autonomo
Assistenza territoriale residenziale e
semiresidenziale
Domicilio
+ eventuale
attivazione ADI
Assistenza farmaceutica,
integrativa e protesica
1. Criticità di utilizzo dell’Ospedale
Ricoveri
Accesso autonomo in PS o con chiamata di 118
• Cause: maggior fiducia nell’ospedale rispetto a Guardia Medica o MMG (per
tempestività della risposta, competenze degli operatori)
• Conseguenze: affollamento PS; opposizione alla dimissione da PS e ricoveri
impropri in reparti per acuti; medicina difensiva in PS e ricoveri impropri in reparti
per acuti; affollamento nei reparti per acuti
Ricoveri ripetuti
• Cause: instabilità clinica dei pazienti, difficoltà della famiglia a gestire i pazienti
• Conseguenze: affollamento nei reparti per acuti
Degenze
Degenze prolungate in Reparti per acuti
• Cause: pazienti a complessità assistenziale e ambientale (difficoltà della famiglia
a gestire i pazienti a casa, difficoltà a trovare PL in Residenze)
• Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking
Dimissioni
Dimissioni difficili da Reparti per acuti
• Cause: opposizione della famiglia alla dimissione (per difficoltà ad assistenza
territoriale: costi della AR, burden della AD); reali difficoltà a reperire PL in
Residenza (per scarso turn-over, carenza strutture pubbliche)
• Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking
2. Criticità di comunicazione
fra Ospedale H e Servizi Territoriali
Ricovero
Documentazione sanitaria portata dal Paziente: incompleta, priva di ordine, priva di
dati utili (es. storia del paziente, situazione ambientale)
Degenza
Contatti con il MMG: difficili per orari di presenza in Studio
Contatti con PUASS per organizzare la continuità di cure: solo telefonica
Contatti con DPA-LD: solo relazione clinica
Dimissione
1. Dimissione ordinaria o protetta a domicilio: il documento di comunicazione è la
lettera di dimissione per “medico curante” (MMG) che contiene solo dati clinici
(diagnosi, terapia, accertamenti effettuati, follow-up)
2. Dimissione Protetta in Residenza:
a. il documento di comunicazione è la lettera di dimissione per “medico
curante” (Medico Residenza) che contiene solo dati clinici (diagnosi,
terapia, accertamenti effettuati)
b. il piano assistenziale steso da UVM non segue il paziente (rimane al
PUASS)
Modalità di
Dimissione / Trasferimento
1. Dimissione ordinaria a Domicilio
2. Dimissione Ospedaliera
Protetta in Servizi Territoriali
3. Trasferimento in DPA, LD
Paziente complesso
dimissibile da
Reparto per acuti
1.
2.
1.
2.
ADI
RSA, RP
Procedura
Accesso in ADI o RSA-RP: segnalazione del
paziente al PUASS del Distretto di residenza
del paziente
1.
2.
DPA (Ospedale Baggiovara e Policlinico)
LD Ospedali provinciali
Procedure
Accesso in DPA di Baggiovara e Policlinico:
invio al DPA della Scheda di segnalazione
+ visita da Medico/CS DPA
Accesso in LD di altri Ospedali provinciali:
invio al LD di Relazione clinica
Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP)
E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno
superato la fase critica che ha determinato il ricovero, ma
che non hanno ancora esaurito lo stato di bisogno e per i
quali è necessario formulare prima della dimissione un
piano di interventi socio-sanitari (PAI = Piano Assistenziale
Individuale) che garantisca la continuità assistenziale nei
servizi territoriali domiciliari o residenziali
Il PAI è formulato dagli operatori del territorio
1. in Ospedale prima della dimissione (per accesso in RSA/RP)
da operatori territoriali (UVM :MD + IT + AS se richiesta)
2. a Domicilio: da MMG + IT subito dopo la dimissione (per
presa in carico in ADI)
La DOP richiede una buona organizzazione
Collegamento fra Ospedale e Servizi territoriali. E’ definito da Procedura
organizzativa (Dimissione Ospedaliera Protetta DOP): documento che
definisce:
• Tappe del processo, operatori, strumenti (“chi fa, che cosa, come”)
• Responsabilità e linee di responsabilità
• Strumenti di comunicazione
1. Equipe ospedaliera di reparto: MO, Infermiere, OSS
2. Equipe valutativa territoriale per accesso del paziente in
RSA/RP/ADI 3° livello: UVM (medico, infermiere territoriale, AS)
3. Equipe assistenziale territoriale domiciliare o residenziale: MMG,
Infermiere, OSS
I servizi per DOP
1. Servizio Ospedaliero
 Nei grossi ospedali (NOCSAE)
•
PUASS di H: Coordinatore Infermieristico di Distretto, AS
del Comune
 Negli ospedali provinciali:
•
Collegamento dai Reparti con PUASS dei Distretti
2. Servizio Territoriale
 In ogni Distretto: Punto Unico di Accesso Sociosanitario (PUASS)
•
•
Coordinatore Infermieristico
UVM
I servizi territoriali post DOP
Residenze Sanitario-Assistenziali ad elevata intensità sanitaria
(RSA-IS)
Pazienti eleggibili: pazienti in coma, tracheostomizzati, con
SLA, terminali
Residenze Sanitario-Assistenziali di riabilitazione (RSA-R)
Pazienti eleggibili: pazienti post ictus, cardiopatia ischemica,
fratture
Residenze a prevalente componente assistenziale (Residenze
Protette) (RP)
Pazienti eleggibili: pazienti non autonomi, non assistibili a
domicilio
Servizi domiciliari: ADI 1°, 2°, 3° livello
Pazienti eleggibili: pazienti con sostenibilità della famiglia
Tappe nelle DOP
1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP
Chi: MO + CS
Dove: reparto
Come: VM bisogni
2. Segnalazione del Paziente
Chi: CS
Dove: al Servizio dedicato di Distretto (PUASS)
Come: invio Scheda segnalazione
3. Valutazione Paziente
Chi: UVM di Distretto (MD o MS +
IT+ AS (Comune residenza)
Vedi diapo
Dove: in Reparto (per RSA/RP/ADI 3) seguente
o a domicilio (per ADI 1,2)
Come: colloquio con F + VM + PAI
4. Scelta e Attivazione ST
Chi: UVM di Distretto
Dove: Servizi in rete (ADI, RSA, RP)
Come: telefono
5. DOP
Chi: MO
Dove: da Reparto a ST
Come: LD
Chi valuta il Paziente e dove
Eleggibilità per
ADI
Eleggibilità per
RSA/CP
Paziente complesso
dimissibile da
Reparto per acuti
Criteri per ADI 1 e 2
• Criteri di patologia
• Criteri ambientali (abitazione, famiglia)
Segnalazione del CS al PUASS
per attivazione del team ADI +
presidi/ausili a domicilio
Valutazione del P a Domicilio da
team domiciliare (MMG + IT)
Criteri per RSA/CP e ADI 3
•Criteri di patologia
•Criteri ambientali
Segnalazione del CS al PUASS
per attivazione UVM
Valutazione del P in H da UVM
(MD o MS o MMG + IT+ AS)
Note
• Nella RER la attivazione della UVM dall’Ospedale viene
fatta solo per pazienti eleggibili per RSA/RP o per ADI 3°
livello (NODO). La UVM valuta il paziente in Ospedale
• Se il paziente va in ADI (1° o 2° livello), la valutazione
viene fatta a domicilio dal Team domiciliare (MMG + IT)
• I criteri di eleggibilità per RSA/RP sono giudicati tali dal
MO, che attiva la UVM.
• non esiste una Scheda guida per la rilevazione delle
criticità ad eccezione della sperimentazione in atto a
Baggiovara (Scheda BRASS)
Scheda per rilevazione criticità nel NOCSAE: BRASS Index (Blaylock Risk
Assessment Screening Score
Età
0= 55 anni o meno
1= 56-64 anni
2= 65-79
3= 80 e più
Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione)
0= vive con il coniuge in grado di dare supporto
1= vive con la famiglia/badante
2= vive solo con il sostegno di familiare/i
3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti
4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in grado
4= assistenza domiciliare/residenziale
Stato funzionale (ogni opzione osservata)
0= autonomo (indipendente in ADL e IADL)
Dipendente in
1= alimentazione/nutrizione
1= igiene, abbigliamento
1= andare in bagno
1= spostamenti/mobilità
1= incontinenza intestinale
1= incontinenza urinaria
1= preparazione del cibo
1= responsabilità nell’uso di medicinali
1= capacità di gestire il denaro
1= fare acquisti
1= utilizzare i mezzi di trasporto
Stato cognitivo (una sola opzione)
0= orientato
1= disorientato in alcune sfere* qualche volta
2= disorientato in alcune sfere* sempre
3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta
4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium)
5= comatoso
*sfere: spazio, tempo, luogo, sè
Modello comportamentale (ogni opzione osservata)
0= appropriato
1= vagabondaggio
1= agitato
1= confuso
1= altro
Mobilità (una sola opzione)
0= deambula
1= deambula con aiuto ausili
2= deambula con assistenza
3= non deambula
Deficit sensoriali (una sola opzione)
0= nessuno
1= deficit visivi o uditivi non corretti
2= deficit visivi e uditivi non corretti
Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione)
0= nessuno negli ultimi 3 mesi
1= 1 negli ultimi 3 mesi
2= 2 negli ultimi 3 mesi
3= più di 2 negli ultimi 3 mesi
Problemi clinici attivi (una sola opzione)
0= 3 problemi clinici
1= da 3 a 5 problemi clinici
2= più di 5 problemi clinici
Farmaci assunti (una sola opzione)
0= meno di 3 farmaci
1= da 3 a 5 farmaci
2= più di 5 farmaci
Punteggio totale ……………………………………………………
Note
E’ necessario che tutti i nuovi medici abbiano le seguenti
competenze:
In Ospedale devono essere in grado di:
1.Individuare il paziente complesso
2.Segnalare le criticità al Servizio competente (PUASS di H o di
Distretto)
Nei Servizi Territoriali devono essere in grado di:
1.Fare VM
2.Stendere un PAI
Scheda di segnalazione del paziente complesso
(Scheda didattica)
Complessità del paziente
Quali Criticità
Sanitaria
Menomazioni
Strumento ICF
Strumento ISM
Assistenziale
Strumento Barthel
Ambientale
Strumento: Scheda ONAS
Limitazioni
Strumento ICF
Barriere
+
Facilitatori
Strumento ICF
Scheda PAI (Scheda didattica)
Bisogni
Obiettivi
1. sanitari
2. assistenziali
3. ambientali
(4. Personali)
Raggiungibili
Menomazioni di funzioni e
strutture
Competenze: mediche
Limitazioni di attività e
partecipazione
Competenze: mediche e
professioni sanitarie
Fattori ambientali
(barriere e facilitatori)
Competenze: mediche e
professioni sanitarie e sociali
Fattori personali (facoltativo)
(barriere e facilitatori)
Competenze di medico-psichiatra e
psicologo
Prestazioni e operatori
(dei servizi + familiari)
(cosa si fa e chi lo fa)
Prescrizioni
Importanza del colloquio con la
Famiglia
Cosa vuole sapere il Medico
(al ricovero)
1.
2.
3.
4.
5.
Chi è il caregiver principale
Quali esperienze, capacità, volontà
di aiuto ha il caregiver
Quale è il sistema familiare del
paziente e le relazioni pazientefamiliari e paziente- caregiver
Quali sono i possibili aiuti al
caregiver ( familiari, amici, personale
retribuito)
Quali sono i Servizi già attivati
(sanitari, sociali, economici)
Cosa vuole sapere la Famiglia
(alla dimissione)
1.
2.
3.
4.
Quale è il reale stato di salute del
paziente e quale è la possibile
evoluzione della malattia
Quale supporto (fisico, psicologico,
spirituale, economico, sociale) può
avere dai Servizi
In caso di partecipazione:
Come gestire cura e assistenza alla
persona
Come gestire i sintomi acuti
Gli studenti devono essere in grado di definire e descrivere
1.
L’approccio al paziente complesso ricoverato in H
2.
Le modalità di comunicazione fra H e ST alla dimissione
3.
Il concetto di continuità di cura e assistenza (DOP)
Gli studenti devono dimostrare, su casi clinici simulati, abilità di:
1.
pianificare interventi di continuità delle cure alla dimissione da H
(DOP)
2.
Garantire la comunicazione fra H e ST
Gli studenti devono essere in grado di riconoscere:
1.
l’importanza e le responsabilità di coordinamento e comunicazione fra
professionisti per garantire continuità delle cure al paziente complesso