Transcript Epilepsi (PPT-presentation)

Epilepsi
Epilepsiteamet Neurologkliniken
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Kristina Malmgren
2005-05-09
Epilepsi
 Historik
 Definitioner,
orsaker, förekomst, prognos
 Anfallsklassifikation, differentialdiagnoser
Videodemonstration av anfall
 Behandling - läkemedel, kirurgi
 Sociala implikationer (inklusive körkort)
Det globala perspektivet
 40-50
 Av
miljoner människor har epilepsi
dem har 30 miljoner ingen behandling!
 Orsaken
till det är i första hand
stigmatisering
Stigma – den onda cirkeln
Brist på kunskap
om epilepsi hos
allmänheten
Hemlighållande
av epilepsi
Långsamma förändringar
i samhällelig inställning och
acceptans
Modern syn på epilepsi
” A convulsion is but a
symptom and implies only
that there is an occasional,
an excessive and a
disorderly discharge of
nerve tissue on muscles.”
A study of convulsions
J Hughlings Jackson
1870
Kristina Malmgren
EEG - elektroencefalografi
Hans Berger 1929
Uber das
Elektrenkephalogram
Des Menchen
Utvecklandet av EEG
innebar
att hjärnaktivitet som hade
samband med epilepsi
kunde
mätas
Kristina Malmgren
Epileptiskt anfall
 Definition

Symptom som beror på plötsliga utbrott av
okontrollerad aktivitet i nervceller i
hjärnbarken – som en ’elektrisk kortslutning’
 Kliniska

symptom
Betingas både av funktionen i det hjärnbarksområde där anfallet startar och av hur mycket
anfallet sprids
Akutsymtomatiska epileptiska
anfall

Epileptiska anfall utlösta av akut påfrestning på
hjärnan, till exempel:
•
•
•
•
•
•
•

Feber (fr a hos små barn)
Abstinens (alkohol, droger)
Metaboliska störningar
Toxisk påverkan
CNS-infektioner
Traumatisk hjärnskada i akutskedet
Cerebrovaskulära lesioner i akutskedet
Risken att någon gång i livet drabbas av ett
generaliserat tonisk-kloniskt epilepsianfall är ca
10%
Epilepsi
 Diagnos
Upprepade (minst två) spontana epileptiska
anfall
 Diagnostik
Sjukhistoria och vittnesbeskrivning i första
hand
Utredning med EEG och neuroradiologi (DT
och MRT)
Återfallsrisk
 Första

43% får ett andra oprovocerat anfall
 Andra

oprovocerat epileptiskt anfall:
oprovocerat anfall:
65% får ett tredje oprovocerat anfall
Bakomliggande orsaker till
epilepsi
Stroke
Tumör
Okänd
Trauma
Ärftlig
Alkohol
Hjärnmissbildning
Kärlmissbildning
Orsaker till epilepsi
 Alla
sjukdomar, skador eller missbildningar
som engagerar hjärnbarken ger en ökad
risk för epilepsi
 Hos
cirka hälften av dem som får epilepsi
kan utredning inte påvisa någon orsak
Hur många blir anfallsfria?
 65-85
% av alla personer med epilepsi
uppnår långvarig anfallsfrihet
 Ca
70% av dem som uppnår anfallsfrihet
kan framgångsrikt avsluta behandlingen
Incidens
 Incidens: Antal
personer nyinsjuknade med
minst 2 ep-anfall inom ett år per 100000
invånare
 Incidensen åldersrelaterad: <1 år 100233/100000.,tidig barndom 60/100000,
tonår och vuxna 30-40/100000, äldre 100170/100000.
 Högre incidens i utvecklingsländer
Prevalens
 Prevalens: Antal
personer med aktiv
epilepsi vid en bestämd tidpunkt per 1000
invånare.
 Prevalensen åldersrelaterad: 7 åå
2.3/1000, tonår 4-6/1000, 20-70 åå 67/1000,>70 åå 8-12/1000.
 Högre i vissa utvecklingsländer i tex
mellan- och sydamerika samt vissa
afrikanska länder.
Mortalitet
 Förhöjd
i epilepsipopulationen, SMR 2-3
ggr hög
 Största
överdödligheten första åren
I
huvudsak relaterat till underliggande
orsaker till epilepsin. SMR ännu högre i
gruppen med symtomatisk ep.
 Barn
med ep men i övrigt friska har ingen
förhöjd SMR.
Mortalitet
 Epilepsirelaterade

dödsorsaker:
Plötslig död (SUDEP) (1-4/1000 patientår hos
vuxna)

Status epilepticus

Olycksfall i samband med anfall

Suicid
Epilepsiundervisningen
 Historik
 Definitioner,
orsaker, förekomst, prognos
 Differentialdiagnostik, anfallsklassifikation,
Videodemonstration av anfall
 Behandling - läkemedel, kirurgi
 Kvinnor med epilepsi
 Sociala implikationer (inklusive körkort)
Differentialdiagnoser

Metabola



Syncope


Vasovagal, ortostatisk, kardiell
Neurologiska



Hypo-eller hyperglykemi
Svår sjukdom med påverkan på lever-eller
njurfunktion eller elektrolytbalans
Fokal cerebral ischemi (TIA, migrän)
Narkolepsi (kataplexi, hypersomni)
Psykiatriska


Panikångestattacker
Somatoforma och dissociativa syndrom med
Differentialdiagnostik
 Anamnes,
vittnesbeskrivning och klinisk
undersökning är viktigast i diagnostiken av
medvetanderubbningsattacker
Klassifikation av epileptiska
anfall

Fokala anfall (FA)




Generaliserade anfall (bilateralt symmetriskt)







FA utan medvetandestörning
FA anfall med medvetandestörning
FA med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall
Absenser
Myoklona anfall
Kloniska anfall
Toniska anfall
Tonisk-kloniska anfall
Atoniska anfall
Okända anfall
Fokala anfall
 Fokala




anfall utan medvetande-störning
Motoriska symptom t ex fokala kramper,
fonationsrubbning
Sensoriska symptom: fr a enkla lukt-, smak-,
syn-, hörsel och känselfenomen
Autonoma symptom: bl a färgskiftning,
piloerektion, svettning, pupilldilatation,
epigastriska sensationer (epigastric rising)
Psykiska symptom: bl a illusionära fenomen,
formade hallucinationer, affektiva symptom
Anfall med fokal start fort
 Fokal


start med medvetandestörning
Föregås av fas utan medvetandepåverkan
Med medvetandepåverkan direkt
 Fokal
start med utveckling till bilateralt
konvulsivt anfall.
Epilepsibehandling

Läkemedelsbehandling


Kirurgisk behandling


Ca 65% uppnår anfallsfrihet med läkemedel
Lämplig behandling för en liten andel personer med
partiella anfall
Övriga behandlingsformer

Vagusnervstimulering

Ketogen kost
Hur bra är
läkemedelsbehandling?
Tidigare obehandlade personer (n=470)
Anfallsfri med 1:a medicinen
Anfallsfri med 2:a medicinen
36%
47%
Anfallsfri med 3:e eller
flera mediciner
Svårbehandlad epilepsi
4%
13%
Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342:314-319.
Epilepsimediciner
Första generationen Andra generationen Tredje generationen
fenobarbital
primidon
fenytoin
etosuximid
karbamazepin
valproat
klonazepam
vigabatrin
lamotrigin
gabapentin
topiramat
felbamat
levetiracetam
pregabalin
zonisamid
rufinamid
lakosamid
Behandlingsstrategi vid
nydebuterad epilepsi
 Information
om diagnos, prognos och
behandlingsalternativ
 Patient medverkar i behandlingsbeslut
 Stegvis uttitrering av lägsta effektiva
dos
 Uppmärksamhet på biverkningar!
Monoterapi- eller
kombinationsbehandling?

Vi eftersträvar alltid monoterapi initialt


Finns få evidens för att antiepileptika verkar
synergistiskt
Nackdelar med kombinationsbehandling




Ökad risk för interaktioner
Ökad risk för biverkningar – sek dålig compliance
Teratogenicitet
Långtidstoxicitet
Förslag till terapival vid
nydebuterad epilepsi hos vuxna

Fokala anfall med el utan utveckling till generaliserade
anfall





Karbamazepin
Lamotrigin
Oxkarbazepin
Levetiracetam
Primärgeneraliserade anfall


Valproat till män och kvinnor där graviditet ej är aktuell
Lamotrigin till kvinnor där graviditet kan bli aktuell
Levetiracetam vid myoklona anfall
Läkemedelsboken 11-12
Faktorer som påverkar val av
antiepileptika

Anfallstyp och
epileptiskt syndrom

Biverkningsspektrum

Övriga sjukdomar

Övrig medicinering

Ålder

Kön (teratogenicitet)

Dosering
 Titreringstakt
 Pris
Karbamazepin
 Verkningsmekanism:
Stabiliserar neuronala membran pre- och
postsynaptiskt. Huvudsakligen genom
blockad av Na-kanaler. Även blockad av
NMDA-rec som medierad Na och Ca
flöde. Kan ev även ha effekt på andra
receptorer.
Valproat
 Verkningsmekanism:
Osäkert. Kan ha en effekt med ökad
GABA aktivitet på flera nivåer. GABAinihibition postsynaptiskt. Verkar även via
asparatat, glutamat och
gammahydroxybutyrat vilka inhiberar
exitatorisk transmission
Levertiracetam
 Verkningsmekanism:
Okänd
Lamotrigin
 Verkningsmekanism:
Blockering av
spänningskänsliga Na-kanalers
konduktans
Biverkningar

Dosberoende (Typ A)


Idiosynkratiska (Typ B)



Förväntade, betingas av farmakologisk
verkningsmekanism, ofta övergående
Ovanliga, ej dosberoende, oförutsägbara, inte
orsakade av någon känd farmakologisk mekanism
Ex vis hud, blodbild, lever, pancreas
Långtidsbiverkningar
 Teratogena effekter
Vanliga dosberoende biverkningar
av antiepileptika (Typ A)
 Yrsel
 Trötthet
 Ataxi
 Dubbelseende
 Dimsyn
 Huvudvärk
Psykiatriska biverkningar

Förekommer för alla AED
 Vanligast för levetiracetam; 26% får psykiatriska
biverkningar jmf med 13% på placebo
 Depression, irritabilitet, ångest
 Anamnes på psykiatrisk sjukdom riskfaktor, bör
beaktas vid insättning av levetiracetam och
psykiatriska biverkningar bör efterfrågas vid åb
Cramer et al, Epilepsy and Behaviour, 2003
Kvinnor med epilepsi preventivmedel, graviditet, amning
Rådgivning



Så långt som möjligt bör graviditet vara
planerad hos kvinnor med epilepsi
Preventivmedelsrådgivning är därför
extra viktig
Rådgivningen bör vara hos gynekolog, v
b i samråd med behandlande neurolog
Bakgrund till behandlings-strategi
vid graviditet
 Okontrollerade
tonisk-kloniska anfall mer
skadliga för foster och moder än
antiepileptika
 Antiepileptika är indicerade om de behövs
för att undvika tonisk-kloniska anfall
Optimering av AED-behandling
före graviditet

Ett år kan behövas för att revidera tidigare
behandling och utvärdera ny behandling

Revision av behandlingen kan innebära:

Seponering av AED vid flerårig anfallsfrihet

Optimering av dosering – lägsta effektiva dos

Byte från poly- till monoterapi

Byte till lämpligare AED
Missbildningsrisk
 2-3
ggr riskökning för större missbildningar
hos kvinnor med AED-behandling
 Polyterapi medför större risk än
monoterapi
 Hjärtfel, neuralrörsdefekter, läpp-käkgomspalt, försämrad kognitiv utveckling
 Dos-effekt relation för valproat mfl
Missbildningsfrekvens (%)
relaterat till dos
%
9
8
CBZ<400mg,
NaVal<600mg,
LTG<100mg.
CBZ 400-1000mg,
NaVal 600-1000mg,
LTG 100-200mg
CBZ >1000mg,
NaVal>1000mg,
LTG>200mg
7
6
5
4
3
2
1
0
CBZ
VPA
LTG
Morrow et al JNNP 2006
Folsyra
 Några
studier visar samband mellan låga
folatnivåer och fosterskador
 4 mg folat/dag minskar risk för spina bifida
vid högriskgraviditeter, men AED patienter
exkluderade i dessa studier
 5 mg folsyra rimligt vid AED-behandling
inför graviditet, men patienten ska
informeras om bristfällig evidens
Förlossning och amning
 Kvinnor
med epilepsi bör förlösas på
specialenhet, men risken för ett
generaliserat tonisk-kloniskt anfall är liten,
ca 1-2%
 AED-behandling
amning
är oftast inget hinder för
Interaktioner viktigt att tänka på!
 Levermetabolism
 Proteinbindning
Enzympåverkan (CYP 450)
Enzyminducerande AED
Karbamazepin
Fenytoin
Fenobarbital
Oxkarbazepin
Topiramat (>200 mg/dag)
Ingen enzympåverkan,
men
interaktioner!
Lamotrigin
Enzymhämmande AED
Valproat
Ingen enzympåverkan
Gabapentin
Lacosamid
Levetiracetam
Pregabalin
Preventivmedelsval
 Vid
behandling med enzyminducerande
AED kan effekten av samtliga hormonella
p-medel minskas.



Depo-Provera och Levo-Nova minst problem
Om mini-piller: Cerazette
Hormonell akutprevention kan ha nedsatt
effekt
Preventivmedelsval fort
 Kombinations
P-Piller med
östrogeninnehåll sänker
koncentrationen/effekten av Lamotrigin.
Läkemedelskoncentrationer
 Terapeutiska
riktområden, men effekt och
biverkningar är det som styr
 Fenytoin 40-80 µmol/L
 Karbamazepin 20-40 µmol/L
 Lamotrigin 12-55 µmol/L
 Valproat 350-700 µmol/L
Svårbehandlad epilepsi
 Ca
35% har svårbehandlad epilepsi
 Riskfaktorer:
 symptomatisk lokalisationsrelaterad ep
 Patologiskt EEG
 Neurodeficit
 Hög initial anfallsfrekvens
Utsättande av AED
 Seponering
av AED kan bli aktuellt efter
lång anfallsfrihet men beror av bl a
epileptiskt syndrom och prognostiska
faktorer
 Minskning av AED bör ske i samråd
mellan patient och neurolog, inte i
primärvård
 AED trappas långsamt ut, bör aldrig sättas
ut plötsligt
Terapiresistent epilepsi
 Ca
35% av personer med varierande
anfallstyper uppnår inte anfallsfrihet med
antiepileptika
 Behandling
efter första anfallet förbättrar
inte prognosen
Epilepsikirurgi

Kirurgisk behandling är ett bra alternativ för vissa
personer med svårbehandlad partiell epilepsi

Alla patienter rapporteras till det svenska
nationella epilepsikirurgiregistret

Resultaten är goda, ca 60% anfallsfria vid
tinninglobsoperationer, upp till 80% vid
lesionektomier

Komplikationsrisken är låg

Risken för ytterligare kognitiva förluster vid främre
tinninglobsoperationer är begränsad
Vagusnervstimulering - VNS

Svårbehandlad
epilepsi, barn och
vuxna

Epilepsikirurgi ej
möjligt

43% patienterna
>50% anfallsreduktion
vid 3 års uppföljning
Ketogen kost

Svårbehandlad
epilepsi hos barn o
ungdomar
 Rigorös diet som
ställer stora krav:
 80% fett, 20% protein
och kolhydrater
 Rätt utvald, väl
inställd patient:


ca 10% anfallsfria
ca 50% >50%
anfallsreduktion
80 % !
Status Epilepticus
 Definition:
 Två
eller flera anfall utan återställd
vakenhet mellan eller pågående anfallsaktivitet > 30 min
Status epilepticus

Konvulsivt SE



Tonisk kloniska anfall
Viktigt med snabb, ”aggressiv” behandling för att
häva anfall och undvika nervcellsskada och
systemiska komplikationer
Icke konvulsivt SE


Medvetandesänkning, konfusion, förvirrat beteende
alt fokalt anfall utan medvetandepåverkan
Behandling inte lika bråttom, mindre risk för
hjärnskada och systemkomplikationer
Behandling 1
 Bensodiazepiner:
Inj Stesolid 0,25 mg/kg (15-20 mg)
iv, 5 mg/min,
alt
Inj Ativan 4 mg iv, 1-2 mg/min.
Behandling 2
 Om
fortsatt eller återkommande anfall:
Pro-Epanutin 15-20 mg FE/kg iv
Alternativt Ergenyl 20-25 mg/kg iv
Behandling 3
 Sövning
med Midazolam alt Propofol,
ev Pentothal
Vad innebär det att ha epilepsi?
Stigma här och nu
 ”Har
du epilepsi?
Men då borde du ju
gå i särskola!”
Skolsköterska till
18-årig gymnasist
med Juvenil
myoklon epilepsi
Mölndal 1998

’Får du verkligen
arbeta som
sjuksköterska när du
har epilepsi?’
DL till 25-årig kvinna med
primärt generaliserad epilepsi
som söker pga annan åkomma
Göteborg 2008
Körkortsregler

Hinder för innehav AM,A1,A,B,BE,Traktor

Enstaka första ep-anfall senaste 6 månaderna

Epileptiskt anfall senaste året

EEG: bilat synkron 3 Hz spike-wave

Anamnes och/el EEG innebär påtaglig risk för
medvetandestörningsattacker
Körkortsregler

Hinder för innehav C,CE,D,DE,Taxi
• Enstaka ep-anfall eller AED senaste 5 åren
• Ep-diagnos samt Epileptiska anfall och/el AED senaste 10
åren
• EEG: bilat synkron 3 Hz spike-wave
• Anamnes och/el EEG innebär påtaglig risk för
medvetandestörningsattacker
Problemområden i
epilepsivården i Europa

Brist på, eller underutnyttjande av, epilepsikirurgi

Brist på epilepsiteam

Stigma, sociala problem och arbetsrelaterade
problem

Läkemedelskostnader

Problem med resurstilldelning till epilepsivården

Brist på specialister och högspecialiserad
epilepsivård

Otillräcklig kunskap om epilepsi hos
2005-05-09
Framtidsperspektiv 1 –
nya behandlingsmöjligheter
Kristina Malmgren

Utveckling av nya
epilepsimediciner

Förbättring av de
epilepsikirurgiska
utredningarna och
operationsmetoderna

Nya
behandlingsmetoder
2005-05-09
Framtidsperspektiv 2 –
vad behöver göras i epilepsivården

Epilepsivård handlar inte
enbart om den
medicinska behandlingen
i form av tillgång till
läkemedel och
epilepsikirurgi

Epilepsivård handlar om
teamarbete och om hur
personer med epilepsi blir
bemötta i samhället, i
skolor och på
arbetsplatser!
Tack för idag!