PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLLO DELL'UTERO: GESTIONE PAP TEST ANOMALO E SCREENING Dr Claudio Lombardi Ospedale Alzano Lombardo

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA

 Apertura del tavolo tecnico : Referenti Asl Bg  Anatomi-patologi  Ginecologi Documento unico e condiviso :   Evidenze scientifiche Linee guida delle maggiori Società Scientifiche ( SICPCV : ultime linee guida del 2006)

ASC-US

Il triage con HPV HR ha  un VPP per CIN2+ maggiore  Consente a circa 1/3 delle donne con ASC-US di tornare al normale intervallo di screening

LSIL

Nelle donne con pap test LSIL di età < 30-35aa alta prevalenza di HPV ( 77%)

SCREENING

Un programma di screening per il cervicocarcinoma include:   Scelta del test di screening Definire il gruppo di età bersaglio  Determinare l'intervallo di screening fra due risultati normali  Stabilire strategie di controllo e trattamento per i casi positivi   Considerare la variazione del rischio basale nella popolazione bersaglio e la storia naturale della malattia Semplicità delle linee guida

SCREENING IN ITALIA

 PAPTEST OGNI TRE ANNI DAI 25-64 ANNI   Sensibilità 80% Specificità 70-90%  La citologia rappresenta ancora il cardine dei programmi di screening.  Il paptest effettuato ogni 3anni riduce l'incidenza del tumore dell'80%

SCREENING IN ITALIA

 In Italia si registrano circa 3500 casi di cancro cervicale all'anno e 1100 decessi  Il Ministero della salute raccomanda il paptest con l'auspicio di raggiungere almeno 85% della popolazione bersaglio  Programmi organizzati

SCREENING IN ITALIA

STORIA NATURALE

OBIETTIVO DELLO SCREENING

 La strategia ottimale dello screening dovrebbe identificare le lesioni pretumorali che probabilmente progrediranno a cancro invasivo e evitando la diagnosi e il trattamento non necessario di infezioni transitorie da HPV che sono associate a lesioni benigne che hanno un alta probabilità di regressione spontanea.  Valutare l'aspetto psicologico  Complicazioni a lungo termine ( parto pretermine, pprom)  Particolare attenzione alle GIOVANI DONNE !

NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)

 Lo screening dovrebbe iniziare all' età di 21 aa  Cervical cancer incidence 0-19 anni 20-29 anni 30-39 anni 40-49 anni 0,1 /100,000 4,5/100,000 13,9/100,000 16,5/100,000

NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)

 Screening tra 21-29aa: paptest ogni 3 anni ( no hpvtest come test primario)  Alta prevalenza di hpv ad alto rischio  Infezioni da hpv si risolvono senza intervento  Atteggiamento conservativo nei confronti della popolazione di donne compresa tra 21-24anni ( incidenza del cervicocarcinoma è di 1,4/100,000)

NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)

 Screening tra 30-65aa: paptest ogni 3 anni (scelta accettabile) NUOVA STRATEGIA  COTEST : HPVEST +PAPTEST (preferibile)

NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)

 Stop screening a 65anni:   Tre paptest negativi consecutivi precedenti Due hpvtest hr negativi consecutivi precedenti   Siano passati almeno 20aa da un episodio di CIN2+ altrimenti si proseguirà oltre i 65 anni Si eseguirà il paptest su indicazione clinica

ASCUS HPV HR

Pap test anomalo in menopausa

L-SIL ASC-H H-SIL AGC > ASCUS + Ripete pap a 6 e 12 mesi colposcopia ASCUS Negativo/ soddisfacente Non soddisfacente /alterata Ripete dopo estrogeni screening Come popolazione generale Ripete pap a 12 mesi Come popolazione generale

NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)

 Stop screening dopo isterectomia con rimozione della cervice e senza storia pregressa di CIN2+  La citologia vaginale continua nei follow-up oncologici  I tumori vaginali sono estremamente rari  Interpretazione clinica delle anomalie citologiche  Indicazione clinica

NUOVE STRATEGIE DI SCREENING

  Secondo le linee guida americane dopo i 30anni è preferibile utilizzare il test combinato : HPVTEST-HR + PAPTEST Maggiore sensibilità rispetto alla citologia al primo round   Decresce il numero dei CIN3+ ai successivi rounds Aumenta la possibilità di diagnosticare gli AIS  Intervallo di 5 anni  Gestione delle donne HPV+ / PAP - ( ripete cotest dopo 12 mesi o genotipizzazione per hpv16-18)

NUOVA STRATEGIA CON HPV-TEST HR

NUOVE STRATEGIE DI SCREENING

NUOVE STRATEGIE DI SCREENING

NUOVE STRATEGIE DI SCREENING

VACCINAZIONE

 GARDASIL : quadrivalente ( HPV 6,11,16,18)  CERVARIX : bivalente ( HPV 16,18) età : 11-12 anni somministrazione : tre dosi  SICUREZZA (minimi effetti collaterali)  EFFICACIA ( previene le lesioni precancerose e lesioni condilomatose)

VACCINAZIONE

 Massima efficacia nella popolazione naive  Dimostrata efficacia anche nelle donne adulte ( <45aa)   Cross protezione verso altri ceppi oncogeni Efficacia e immunogenicità nei maschi (<26aa)  Raccomandata nei pz HIV+

1° DOSE Bergamo Regione Lombardia 1997 Perc COPERTURA 69,70 63,80 1998 Perc COPERTURA 73,65 68,40 1999 Perc COPERTURA 77,76 72,84 2000 Perc COPERTURA 77,63 72,00 2° DOSE Bergamo Regione Lombardia 1997 Perc COPERTURA 68,70 62,80 1998 Perc COPERTURA 73,12 67,00 1999 Perc COPERTURA 77,00 71,40 2000 Perc COPERTURA 74,24 68,87 3° DOSE 1997 Perc COPERTURA 1998 Perc COPERTURA 1999 Perc COPERTURA 2000 Perc COPERTURA Bergamo 67,40 72,04 74,61 55,81 Regione Lombardia 60,60 64,60 67,80 53,08

Fonte:

Dipartimento di Prevenzione Medico – Area di Sanità Pubblica - ASL di Bergamo

VACCINAZIONE

 Ruolo fondamentale dell'informazione stampa,internet genitori medici di famiglia pediatri ginecologi strutture asl  Campagne di informazione mirate a rendere la vaccinazione uno strumento importante di miglioramento della salute

FUTURO

Linee guida in continua evoluzione Screening nelle donne vaccinate Nuovi test e biomarcatori

GRAZIE