Transcript Urinvägsinfektioner i vårdmiljö, 100921, Birger Ossiansson

Urinvägsinfektioner i vårdmiljö
September 2010
Birger Ossiansson
Distriktsläkare, Dalbo Vårdcentral
VÄXJÖ
Astrid, multisjuk, sängliggande, 80 år
Anteckning rond vårdboende: Pat har positiv nitrit,
blodsockret har råkat ur lag, har legat över 20, upp mot
24. Fått extra insulin på ord från JLC i helgen.
Åtgärd: Jag ökar upp det stående insulinet till 16 + 16 E
och att hon ska få 6 E Novorapid om det går över 20. Får
också en Selexidkur nu.
Astrid vid ett annat tillfälle
Kontaktorsak: Allmänt sämre
Aktuellt: Har varit mera irritabel och lite aggressiv på sistone. Allmänt något
sämre och tröttare. Urinodling visar växt av E.coli.
Status: Sängliggande, trött, överviktig. Buk: Mjuk men allmänt ömmande
speciellt i nedre delen.
Bedömning: Urinvägsinfektion. Frågan är hur det är med sockret, om det har
ändrats så att det är det som kan påverka hennes psykiska status.
Åtgärd: Får en Selexidkur 200 mg X 3 i en vecka. Följer sockerkurva nu. Tar
infektionsprover och några andra prover nästa vecka.
Planerad åtgärd: Utvärdering om en vecka.
Diagnos: Cystit.
Infektioner på serviceboende
• Infektionsprevalens ca 15%
• Incidens 2-4 infektioner/vårdtagare/år
• 35% UVI
• 38% Luftvägsinfektioner
• 20% sårinfektioner
Vad infektionerna orsakar
• 3:e vanligaste orsaken till läkarkontakt
• Vanligaste orsak till sjukhusinläggning
• 20-37% av dödligheten i denna grupp
orsakas av infektion.
– Men kom ihåg: Lunginflammationen är den
gamles vän…
– Vad är rätt – behandling till varje pris?
Antal antibiotikabehandlingar per 1000 invånare och år
1 600
1 400
1 200
1 000
0-4
5 - 14
15 - 44
800
45 - 64
65 - 74
75 - 84
85 -
600
400
200
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Antal definierade dygnsdoser av antibiotika per 1000
invånare och dygn
60,00
50,00
DDD/1000 inv och dag
40,00
0-4
5 - 14
15 - 44
45 - 64
65 - 74
75 - 84
85 -
30,00
20,00
10,00
0,00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Överanvändning och felanvändning
av antibiotika
• Antibiotika har räddat mest liv av alla
läkemedel – vi måste rädda våra
antibiotika!
• Ska ej ges till virusinfektioner och
självläkande åkommor
2.5 kg
normalflora
Normalfloran
• Munhålan, tarmen, huden
Antibiotika 
Avdödning av normalflora 
Överväxt av svamp, Clostridium difficile och
resistenta bakterier 
Ökad risk för spridning
(ex vancomycinresistenta enterokocker)
Vilka tecken talar för
urinvägsinfektion?
•
•
•
•
•
•
•
•
Allmänt sämre, trötthet?
Urinen luktar illa?
Konfusion?
Feber?
Positiv nitrit?
Positiv odling?
Stigande blodsocker?
Hög CRP eller SR?
Pyelonephrit njurbäckeninflammation
• Pyelonefrit orsakar alltid feber, med
undantag för riktigt gamla
• CRP-stegring
• ofta flanksmärta
• ibland huvudvärk och kräkning
Svea med Parkinson mm. 82 år.
Telefonkontakt: Ringer kl 15.00 upp ansvarig ssk X på Hovslund ang pat
eftersom jag fått svar som visar pos nitrit. Urinodling skickad. Eftersom pat
är mer orolig med lätt konfusion önskemål om att nu börja med antibiotika
mot UVI. Nyligen UVI och haft Selexid. Ordinerar nu Furadantin 50 mg 1x3 i
en vecka. Avvaktar odlingsvaret för ev terapibyte.
Konfusion - DSM-IV-kriterier
•
•
•
Medvetandestörning med reducerad förmåga att fokusera, vidmakthålla och
skifta uppmärksamhet.
Förändrad kognitiv förmåga (minnesstörning, desorientering, talsvårigheter)
eller perceptionsstörning som inte bättre förklaras av en redan existerande
demenssjukdom.
Förändringarna utvecklas akut och fluktuerar under dygnet.
• Bra sammanfattning i: Vårdprogram för konfusion – ett livshotande
tillstånd. Landstinget Kronoberg 2008. Läkare, skötare,
sjuksköterskor på äldrepsyk. Finns på www.ltkronoberg.se
Orsaker till konfusion
•
Kroppsliga: infektion, hjärtsjukdom, stroke, demens, skallskada,
förstoppning, urinstämma, anemi, Hypo/hyperthyreos, hypo/hyperglykemi,
hyperkalcemi.
•
Psykiska: Psykisk belastning, psykos, mani , depression.
•
Sociala: Förflyttningar t ex bostadsbyte, semsterresa, stökig miljö –
störande medboende.
•
Läkemedel: Detrusitol – andra antikolinergika. Neurloleptika, sömnmedel,
lugnande, smärtstillande, parkinsonmedel, demensläkemedel som Aricept
och Ebixa m. fl.
Infektion och läkemedel vanligaste orsaken.
Karin
Anteckning telefon annan vårdgivare: Pat har KAD, växt
av Klebsiella nu. Kan likaväl bero på att hon är
kateterbärare som signifikant infektion. Jag sätter inte in
antibiotika nu detta speciellt eftersom bakterien är lite
halvbesvärlig, den är resistent mot Furadantin och
Ciprofloxacin bl.a.. Vi avvaktar och ser hur utvecklingen
blir.
KAD är den dominerande orsaken till VUVI
– Eftersom och överanvändningen är stor, bör förebyggande
åtgärder främst inriktas mot att skärpa indikationerna för
insättning av KAD och att istället använda andra former för
urinuppsamling och blåstömning.
– KAD är i regel inte indicerad som standardåtgärd vid stor
mängd kvarvarande urin, inkontinens, operation, svårt
sjuk patient eller behandling med vätskedrivande läkemedel.
– I första hand ska toaletträning och i andra hand alternativ som
blöjor, uridom eller ren intermittent kateterisering, RIK, prövas.
Blöja för urinuppsamling innebär en mindre risk för vårdrelaterad
UVI än KAD och ska därför primärt användas av patienter med
urininkontinens i kombination med toaletträning.
– Uridom tycks medföra mindre UVI-risk än KAD, men större risk
än blöja.
Mer om KAD
KAD orsakar cirka 90% av all VUVI.
• Risken för VUVI ökar med ca 10% för
varje dygns kateterbehandling.
• På enheter där flera patienter vårdas
länge med KAD kan smittspridning med
dessa bakterier bli ett kroniskt problem
både för patienter och vårdavdelningen.
Socialstyrelsen: ”Att förebygga
vårdrelaterade infektioner”2006
Feber = infektion?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Infektioner – bakterier, virus, svamp, parasiter.
Neoplasier – Leukemi, lymfom, leverca, njurca, pancreasca, lungca,
tarmca…..
Kardiovaskulärt – hjärtinfarkt, tromboflebit, pericardit, dissekerande
aortaaneurysm.
CNS – intracraniell blödning el infarkt, kramper.
Gastrointestinal – Icke infektiös hepatit, cholecystit, pancreatit, ischemisk
colit, kroniskt inflammatorisk tarmsjukdom.
Endokrin/metabol – thyreotoxicos, Mb Addison, malign hypertermi,
värmeslag.
Blodsjukdomar – Sickle-cell kris, ITP, stor blödning, hematom
Luftvägar – Lungemboli, lunginfarkt, icke infektiös pneumonit.
Övrigt – Läkemedel, fettemboli, invasiva ingrepp, transfusion, reumatiska
sjukdomar, allergier.
Vad är feber?
• Förhöjd kroppstemperatur med en högsta dygnstemperatur
överstigande 38,2 grader vid rektal mätning. (feber hos äldre,
www.praktiskmedicin.com)?
• Temperaturer på 38 grader och högre räknas som feber, men det är
främst hur man mår som avgör om man är sjuk. www.1177.se?
• temperaturhöjning från pats baseline!
• Förhöjd temperatur i relation till normal kroppstemperatur mätt med
samma metod.
– Hur många av er vet vilken normal kroppstemperatur ni har?
– Mätt med den termometer som finns på sjukhuset?
Feber
• Hög feber
• Stigande feber
• Feberfri
• Feber kommer sällan ensam (www.1177.se)
• 30 % av äldre patienter med bakteriell infektion
saknar feber
CRP stegring = Infektion?
• CRP
– >100 talar för pneumoni
– Efter 24 timmar talar CRP <20 mot pneumoni
– Oftast förhöjt efter 24 timmar vid pyelonefrit
och vid erysipelas
• OBS! Inflammatoriska sjukdomar med
kontinuerligt förhöjt CRP
Är trötthet tecken på UVI?
Orsaker till trötthet:
» Hypotyreos
» Polymyalgia
reumatica
» depression
» läkemedel
» psykosocial
stress
» myelom
» reumatoidartrit
» B12 och folatbrist
–
–
–
–
–
•
•
•
•
Lymfom
hypertoni
Arytmi
angina pectoris
Anemi
Borrelia
livets slut
med mera
och urinvägsinfektion?
Positiv nitrit ≠ UVI
• ABU – asymptomatisk bakterieuri, har pos nitrit och odling
• Ökande omfattning med åldern och speciellt hos äldre kvinnor. 2550 % hos kvinnor på vårdboenden har ABU
• 10-20% av alla män på vårdboende har också ABU
• I princip alla med KAD mer än 2 veckor har ABU
• ABU är ofarligt hos äldre och ska inte behandlas!
• Betydelse för diagnostik
– Falskt positiv/falskt negativ sticka?
– ”falskt” positiv urinodling?
Läs gärna Asymptomatic Bacteriuria in the Elderly (Nils Rodhe)
ABU – asymptomatisk bakterieuri
– Diagnosen ABU ställs om en person är symtomfri och
uppvisar riklig växt av samma bakterie i två på
varandra följande urinodlingar.
– Problem att värdera symptom hos dementa.
– Förekomsten av ABU ökar med stigande ålder. Hos
individer mellan 20 och 50 år är förekomsten av ABU
1–5 procent. För individer över 80 år är den 20–50
procent och allra högst är ABU-förekomsten hos
personer i särskilt boende.
– Kroniska KAD-bärare har alltid bakterier i urinen.
Mer om ABU
• Kontrollerade behandlingsstudier av äldre kvinnor med
ABU har inte visat på några positiva effekter av
antibiotikabehandling. Antibiotikabehandling gav inte
heller färre insjuknanden i symtomatisk UVI eller
förbättring av kroniska urogenitala symtom.
• Antibiotikabehandling av ABU hos patienter med KAD
ger ingen lägre sjuklighet men fler resistenta bakterier.
• En onödig behandling med antibiotika i dessa situationer
leder bara till risker för individen i form av
resistensutveckling och olika biverkningar.
Diagnostik
• Värdera alltid
–
–
–
–
–
Allmäntillstånd,
Blodtryck,
Puls,
Andningsfrekvens,
(Temperatur) OBS! paracetamol x 4
• Lab- CRP ?
• Urinsticka- LPK och nitur ?
– dåliga markörer hos kateterbärare
– bör tolkas med försiktighet hos alla äldre.
– ERY, ALB mm är inte markörer för infektion.
Diagnostik nedre UVI
• Nytillkomna
– Täta trängningar
– Frekventa miktioner (ny inkontinens)
– Sveda vid miktion (ovilja att kissa)
Diagnostik
Odling rekommenderas vid
Behandlingssvikt (oförändrade symtom trots behandling 3-5 dygn)
Recidiv inom 1-2 månader
Cystit i nära anslutning till sjukhusvistelse
Misstanke om pyelonefrit, feber, allmänpåverkan
För att ställa diagnosen ABU
För att få en uppfattning om resistensläget
Nedre UVI hos äldre i vård och
omsorg
• Lokala symtom från urinvägarna ska
diagnostiseras och behandlas som
misstänkt cystit
• Enbart starkt luktande urin är inte en
indikation för antibiotikabehandling
Huvudbudskap från
läkemedelsverket 2006
• Akut cystit i flesta fall ofarligt
• Ca 30 % blir symtomfria utan behandling
efter 1 vecka
• Antibiotikabehandling främst för att
förkorta tid med symtom
Behandling
• KAD-associerad bakteriuri ska endast
antibiotikabehandlas om patienten har
feber som misstänks utgå från urinvägarna
(febril UVI).
• Behandlingstiden för nedre UVI ska vara
kort, tre till fem dagar.
• Selexid och Furadantin likvärdiga
förstahandsmedel
Behandla inte ABU
• Ofta lågvirulenta
• Skydd mot mer patogena / invasiva
stammar
• Ger ej försämrad njurfunktion
• Ger ej ökad sjuklighet eller dödlighet
• Risk för selektion av resistenta stammar
UVI hos äldre
• Illaluktande urin är inte indikation för abbehandling
• ”Ful urinsticka” är inte indikation för abbehandling
Förebygga återkommande cystit hos kvinnor
(alla åldrar)
• Profylax:
– Identifiering och åtgärd av riskfaktorer
– Regelbunden och fullständig blåstömning
– Östrogensubstitution till äldre
– Miktion efter coitus?
– Hiprex, saknar vetenskapligt stöd för att
kunna rekommenderas
– Att följa hygienregler viktigt inom vården för
att inte sprida infektioner!
Tranbär
• Inget godkänt läkemedel/naturläkemedel
med tranbärsjuice/extrakt
• Ej stöd för rekommendation av
produkterna som profylax mot
återkommande UVI
• Interaktionsrisk warfarin-tranbärsprodukter
Summering: Allt är inte UVI som svider, kliar eller
tränger på – även om det vore bekvämt för oss….
Annat:
•
•
•
•
•
•
•
Inkontinens
Framfall
Prostatasjukdom (Hyperplasi och cancer)
Svampinfektion
Uretrit
Urinblåsecancer
Mm.
Läkemedel som kan ge bekymmer
•
•
•
•
Vätskedrivande
ACE- hämmare (Enalapril, Ramipril m fl)
AII-blockare – Losartan, Atacand
Medel mot trängningar – Detrusitol,
Vesicare m fl
Skulle detta ge ett bättre
beslutsstöd?
• Alla patienter som “skrivs in” på SÄBO
– Kontrollera
• temp, blodtryck, puls och andningsfrekvens
• notera miktionsfrekvens
• Infektionsfritt skede
• När den boende har vant sig
• Tre dagar i rad på fm
Tänk efter……
Är det verkligen UVI?