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Rinnovo dell’accreditamento
Modena 12-13 Maggio 2014
SERVIZIO SANITARIO

REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Azienda OspedalieroUniversitaria di Modena
Policlinico
ipartimento di Oncologia, Ematologia
D
e Patologie dell’Apparato Respiratorio
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI

DI MODENA
E REGGIO EMILIA
irettore: Prof. Leonardo M. Fabbri
D
Vice-Direttore: Dott. Giuseppe Longo
Modena 12-13 Maggio 2014
Rinnovo dell’Accreditamento
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA
TRASFUSIONALE
VISITA ACCREDITAMENTO
12 – 13 maggio 2014
S.C. Servizio di Immunoematologia e Medicina
Trasfusionale
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Modena 12-13 Maggio 2014
Rinnovo dell’Accreditamento
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE
Giuliano Montagnani
• Presentazione e Organigramma
• Interfacce
• Budget
• Requisiti
• Attività
• Punti di Forza
• Punti di Miglioramento
• Prospettive
Servizio di Immunoematologia e
Medicina Trasfusionale
32 Km
Case di Cura
25 Km
Policlinico
N.O.C.S.A.E.
6 Km
19 Km
16 Km
23 Km
41 Km
Modena 12-13 Maggio 2014
Rinnovo dell’Accreditamento
Gestione delle Interfacce
Il SIMT si caratterizza per attività rivolta ai pazienti ambulatoriali esterni , ai pazienti ricoverati, ai pazienti in regime di
day-service e di day.hospital e questo comporta la presenza di numerose interfacce non solo con le strutture
dell’azienda USL , ma anche con il territorio. L’analisi delle interfacce permette la gestione di particolari problematiche
o criticità con segnalazione alle direzioni di struttura ed è stimolo per la realizzazione di adeguate modalità di gestione
e di governo.
Le principali interfacce esterne ( intraziendali / extraziendali )al SIMT e le modalità di gestione e controllo se presenti ,
sono di seguito elencate :
.
ATTIVITA’
MODALITA’ DI GESTIONE
MODALITA’ DI
CONTROLLO
Richiesta trasfusionale
PO 24 “Richiesta ed esecuzione
trasfusione di globuli rossi ,
plasma e/o piastrine “
Indicatori
applicabili
Reparti Policlinico
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INTERFACCIA
ESTERNA
INTERAZIENDALE
Servizio di
Radioterapia
Irradiazione emocomponenti
Dipartimento
Materno Infantile
Gestione MEN
( Policlinico ed Ospedali ASL )
Programma di screening per emoglobinopatie
( drepanocitosi )
UTM
Unità Trapianti di
Midollo
Servizio di
Prevenzione e
Sorveglianza
sanitaria
IO 4275
Bollini Rad-Tag
IO nel gestionale aziendale
BINGO
Consulenza ambulatoriale
Report annuale ( RDD )
Trapianto di midollo autologo
Trapianto di midollo allogenico da consanguineo
Trapianto di midollo allogenico MUD
Trapianto allogenico da donatore aploidentico
Procedure ed Istruzioni
Operative ( Accreditamento
JACE )
Report annuale
CG net
Indicatori applicabili
Gestione infortuni
PO50 “ Gestione degli infortuni
a rischio biologico del personale
in servizio all’interno
dell’azienda “
IO 4014 Epatiti
Indicatori applicabili
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Rinnovo dell’Accreditamento
INTERFACCIA
ESTERNA
EXTRAZIENDALE
ATTIVITA’
MODALITA’ DI GESTIONE
MODALITA’
DI CONTROLLO
Medico di medicina
generale ( MMG )
Specialista
Richiesta di consulenza
Invio paziente in urgenza
Consulenza telefonica diretta
Accoglienza pazienti
inviati dal MMG nell’ambulatorio
trasfusionale .( richiesta ricettario
regionale )
Report controllo di gestione
Ospedale di Baggiovara
Altri Ospedali della
Provincia
Case di Cura
Richiesta di consulenza
Richiesta di invio post- consulenza
Richieste trasfusionali
Tutti i tipi di consulenza ( trasfusionale
,
immunoematologica , aferetica ,
predepositi ) sono gestite attraverso
accordi telefonici diretti
Assegnazione sangue ed
emocomponenti
Prenotazione prestazioni in
Hospital Web
Report annuale ( RDD)
( attività, non conformità ,
emovigilanza)
CUP
Prenotazione attività
ambulatoriale
Gli appuntamenti sono gestiti
direttamente dall’ambulatorio
Report controllo di gestione
CIP
Prenotazione attività diagnostica
Liste prenotazioni USL secondo accordi
interaziendali
Report esami refertati in ritardo
Strutture residenziali
Attività trasfusionale
Procedura PO 54 “ Richiesta ed
esecuzione di trasfusioni con
emocomponenti nelle strutture per
anziani della AUSL di Modena “
( in corso di approvazione definitiva )
Indicatori applicabili
Effettuazione esami di
qualificazione biologica
delle donazioni ed esami
di idoneità alla donazione
per il SIMT di Reggio
Emilia
Servizio Immunoematologia e
Medicina Trasfusionale
Reggio Emilia
Collegamento informatico
IO 5308 - 5310
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Associazione Volontari
Sangue –AVIS
Programmazione annuale raccolta
sangue
Delega attività di raccolta e
promozione della donazione di
sangue
Definizione UdR
e responsabili UdR
Piano sangue Regionale
Convenzione AVIS – Azienda
Policlinico
Comitato di Programma Sangue e
Plasma di Area Vasta
Nomine ed elenchi formalizzati in
Regione
Controllo mensile dei dati di
raccolta
Centro Regionale Sangue (
CRS )
Gestione eccedenze globuli rossi e
regolamentazione raccolta plasma
e
plasmaderivati
Emovigilanza
Programmazione annuale
SISTRA RER
SISTRA
Verifica trimestrale
Ditta KEDRION
Consegna unità di plasma per
produzione
emoderivati
Contratto di fornitura
Report non conformità
Report annuale
Ditte MEDICA SpA ,
SORIN Group Italia SpA ,
FRESENJUS
HEMOCARE Srl
,BELLCO Srl ,
GAMBRO DASCO SpA
Cessione unità validate per uso non
trasfusionale
Contratti di fornitura annuali
Report annuale
Associazione Italiana
contro Leucemie –
Linfomi-Mieloma
Sezione di Modena
Trasfusioni domiciliari pazienti
afferenti al servizio di assistenza
domiciliare ematologica
Procedura
( in corso di approvazione definitiva )
Indicatori applicabili
IBMDR ( Registro
donatori midollo osseo )
Iscrizione donatori tipizzati al
registro
Procedura di iscrizione al Registro
Certificazione EFI
Indicatori di attività
Associazione Sostegno
Ematologia Oncologica
Pediatrica ( ASEOP )
Associazione Donatori
Midollo Osseo (ADMO )
Promozione della donazione di
midollo e supporto segreteria per
gli appuntamenti per la
tipizzazione HLA
Statuto delle associazioni
Prassi consolidata
AVIS Provinciale
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Rinnovo dell’Accreditamento
di Modena
1 Unità di Raccolta
46 punti di prelievo
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Budget SIMT 2013
sintesi
FATTURATO
TOTALE
Anno 2012
Anno 2013
Anno 2012
Anno 2013
Assoluta
%
LABORATORIO
1.139.225
1.156.904
€
15.041.185
€
15.210.312
+169.127
+1%
BANCA SANGUE
105.080
107.587
€
12.134.750
€
12.279.434
+144.684
+1%
AMBULATORIO
7.998
8.430
€
384.847
€
481.855
+97.009
+25%
1.252.303
1.272.921
€
27.560.781
€
27.971.602
+410.821
+1%
TOTALE
FATTURATO
N.Prestazioni
Valore prestazioni
Variazioni
Punti di Forza
Effettuato recentemente messa a norma dell’impianto
elettrico
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Requisiti Strutturali
Sisma 2012 fortemente inciso sull’attività
Punti di Miglioramento
In attesa di trasferimento in altra sede
In attesa attuazione Officina di area vasta Centro
In attesa di apertura punti di assegnazione / distribuzione
negli Ospedali con maggiore consumo ( NOCSAE ,
Carpi )collegati in telemedicina
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Requisiti Tecnologici
Punti di Forza
Presenza di molti strumenti per sierologia ,
NAT , IE , aferesi produttiva e terapeutica di più recente
tecnologia
Punti di miglioramento
Locali dove sono situati
( problemi di staticità /criocontenitori di CSE in locali non
idonei )
Requisiti Organizzativi
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Punto di forza
Personale
medici 9
biologi 5
tecnici 32 ( 7 pt )
infermieri 5
coordinatrice tecnica 1
coordinatrice inferm. 1
OSS 2
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Attività svolte Banca Sangue
Unità raccolte ,validate e lavorate anno 2013
54393 ( + 1,8% vs anno 2012 )
Unità trasfuse anno 2013 ( eritrociti +3%
piastrine +13%, eritrociti di II livello +5% )
Totale emocomponenti trasfusi anno 2013
39615 (+ 3,2% )
Preparazione emc ad uso non trasfusionale :
- preparazione gel piastrinico
autologo/omologo paz. Ortopedici
- preparazione siero oftalmico
( prest. ambulatoriale )
Attività Banca del sangue
Anno 2012
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Erogazione
emocomponenti,
suddivisa per
richiedenti
Erogazione
emocomponenti AOSP
Δ importo
Anno 2013
Quantita
Valore
Quantita
Valore
assoluto
%
29.138
3.595.901
28.752
3.431.812
-164.089
-5%
Erogazione
emocomponenti Ausl
52.472
4.979.864
52.179*
5.011.581*
31.717
+ 1%
Erogazione
emocomponenti Case di Cura
7.857
730.014
8.773
822.288
92.269
+ 13%
Cessione emocomponenti
CRS
3.289
524.131
2.618
414.797
- 109.334
- 21%
Plasma inviato al
frazionamento ( Kg )
12.324
1.439.203
15.265
1.778.163
+ 338.960
+ 24%
+22%
Plasma A
+30%
Plasma B
* Incremento emocomponenti di 2° livello
ANNO 2013
TOTALE EMOCOMPONENTI TRASFUSI
39615
1836 ( + 75 % )
( + 3,2%)
32 Km
Case di Cura
3197 ( + 24 %)
N.O.C.S.A.E.
9313 ( - 8 %)
2692 ( + 56 %)
Policlinico
17633 ( + 1,9 %)
25 Km
6 Km
19 Km
282 (- 32 %)
16 Km
23 Km
1886 ( - 13 %)
1466 (- 11 %)
41 Km
1285 ( - 4 %)
UNITA’ DI EMOCOMPONENTI UTILIZZATE
(% VARIAZIONE SUL 2012 )
Modena 12-13 Maggio 2014
Rinnovo dell’Accreditamento
Attività svolte Banca Sangue
Unità eliminate per iperdatazione (≤ 1.5%) :
1.8%, invariato,
trend in miglioramento nel 2014
Gen-mar 2014 35 Gen-mar 2013 208
Unità eliminate per cause tecniche (≤ 1,2%) : 0.8% ,
migliorati rispetto al 1.4% del 2012
( volume insufficiente )
Unità eliminate per cause sanitarie (≤ 0.8%) :
0.35% , invariato ( ALT )
Attività ambulatoriale
Anno 2013
Prestazioni trasfusionali
Modena 12-13 Maggio 2014
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N.Prestazioni
Valorizzazione attività
Interni
Esterni
Interni
Esterni
58
1.555
1.496
40.119
251
298
110.189,00
130.822,00
102
103
41.090,70
41.493,55
2
11
816,00
4.488,00
386
87,80
16.945,40
Prestazioni aferetiche (plasmaferesi terapeutica)
Prestazioni aferetiche (leucaferesi terapeutica)
Prestazioni aferetiche (piastrino-aferesi
terapeutica)
44
2
Crioconservazione cellule staminali periferiche
1.121
Salassi terapeutici
Predepositi (prelievo autologo)
Prelievo venoso
Controllo emocromi
TOTALE ATTIVITA' AMBULATORIALE
78.470,00
93
2.061
279,00
6.186,20
360
1.983
1.440,00
7.932,40
912
7.518
155.399
326.457
Attività ambulatoriale
Raccolta CSE
Modena 12-13 Maggio 2014
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Raccolta multicomponent
1800 procedure / 2013
autotrapianto 28
allotrapianto 17
( 10 MUD , 3 sibling, 4 aploidentici )
( accreditamento J.A.C.I.E. autunno 2014)
Prestazioni ambulatoriali ( trasfusioni , salassi ,
predepositi ) aumentate le prestaz. per paz. esterni
Prestazioni ambulatoriali ( nuova attività )
in applicazione al DGR 1724/2012 :
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Rinnovo dell’Accreditamento
Attività ambulatoriale
- IP alla 28° settimana e consulenza MEN
implementata a dicembre 2013 , ora in
piena attività
- Screeenig ed ambulatorio
emoglobinopatie ( madri e neonati )
Attività di laboratorio
Prestazioni per
pazienti esterni
:
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Anno 2013
(netto Libera P.
e prestazioni
per donatori)
Prestazioni per
pazienti interni :
Prestazioni per
donazioni /
donatori :
N° prestazioni
Valore prestazioni
Variazione
183.646
10.507.054
+1%
51.938
660.540
+5%
921.320
4.042.718
+ 1%
Attività di laboratorio
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Laboratori
1)Assegnazione emocomponenti al Policlinico ed
all’ASL - 8 ospedali , 2 case di Cura , pazienti a
domicilio ( AIL –AMO ), RSA
2) Laboratorio Immunoematologia materno-fetale
3) Laboratorio IE e esami periodici donatori
4)Laboratori sierologia e NAT per la validazione
emocomponenti
Modena 12-13 Maggio 2014
Rinnovo dell’Accreditamento
Attività di laboratorio
5) Laboratorio Epatiti
6) Laboratorio Tipizzazione HLA ( IBMDR e
diagnostica ) - accreditato EFI7) Crioconservazione CSE
Punto di forza
Modena 12-13 Maggio 2014
Rinnovo dell’Accreditamento
Particolare Attenzione a :
-
Non conformità prodotti / richiesta trasfusionale
-
Emovigilanza
-
Miglioramento ( 5 progetti nel 2013 )
1.
2.
3.
4.
5.
PDTA – TMO ( in iter di approvazione)
Screening neonatale Hb patie ereditarie
Ottimizzazione raccolta multicomponent( AVIS)
Valutazione dinamica “consumo” piastrine
Implementazione IP anti D alla 28°sett.gest.
Punti di miglioramento
Processi convalidati :
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Rinnovo dell’Accreditamento
Convalida non effettuata su tutti i processi.
-
Assegnazione sangue ed emocomponenti
Consegna sangue ed emocomponenti
Connessione sterile
Convalida detersione e disinfezione cute
Conservazione eritrociti , plasma e piastrine
Qualificazione biologica (sierologia e NAT, in capo a ISS)
(circa 50 centri in Italia)
Punti di miglioramento
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Rinnovo dell’Accreditamento
Convalida processi - in fieri
- Congelamento plasma ( entro 31/07/2014 )
- Trasporto sangue ed emocomponenti
Siamo in attesa dei dispositivi per la registrazione della T
di
congelamento e della T di trasporto e dei contenitori
idonei al
trasporto
PROSPETTIVE
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Rinnovo dell’Accreditamento
Opportunità Area Vasta (AVEN/AVEC) :
• Miglior servizio ai pazienti sul territorio
-punti di distribuzione
-un consulente per Ospedale
• Implementazione collaborazione TMO
-manipolazione cell. e criobiologia
•
Implementazione collaborazione con Dipartimento maternoinfantile
• Attività ambulatoriale
Modena 12-13 Maggio 2014
Rinnovo dell’Accreditamento
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA TRASFUSIONALE
Giuliano Montagnani
• Presentazione e Organigramma
• Interfacce
• Budget
• Requisiti
• Attività
• Punti di Forza
• Punti di Miglioramento
• Prospettive
Modena 12-13 Maggio 2014
Rinnovo dell’Accreditamento
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA
TRASFUSIONALE
VISITA ACCREDITAMENTO
12 – 13 maggio 2014
Grazie per l’attenzione