Transcript PSICOSOMATICA

PSICOSOMATICA
Francesco Rovetto
Francesco Rovetto
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Ord Psicologia Clinica e Psicofarmacologia
CdL Psicologia
Università di Pavia
E-mail [email protected]
Tel 3356058145
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Psicosomatica
Somatopsichica
Conversione
(Simulazione)
Fittizi
Sindrome di Munchausen per procura
Dismorfofobia
Ipocondria
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ASSE 3: CONDIZIONI MEDICHE GENERALI
Tale progressivo avvicinamento tra due mondi
che fino a qualche decennio fa sembravano
avere scarsi elementi in comune, è legato allo
sviluppo delle ricerche in settori di interfaccia
quali la psicosomatica e la somatopsichica,
oltre che alle indicazioni fornite
dall'incessante progresso delle neuroscienze.
45 PATOLOGIE
DISTURBI SOMATOFORMI
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D. di somatizzazione
D. somatoforme indifferenziato
D. di conversione
D. algico
Ipocondria
D. dismorfismo corporeo
D. somatoformi NAS
DISTURBI MENT. DOVUTI A
CONDIZIONE MEDICA GENERALE
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Disturbo catatonico dovuto a cmg
Modificazione della personalità dovuta a cmg
Disturbo mentale NAS dovuto a cmg
DISTURBI FITTIZI
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DIST FITTIZI
DISTURBI FITTIZI NAS
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SONO PRESENTI MOLTI SINTOMI SOMATICI
DISTURBI DI ANSIA
DISTURBI DELL’UMORE
DISTURBI DI PERSONALITA’
DISTURBI DISSOCIATIVI
DISTURBI DI DIPENDENZA ECC.
Fattori psichici con influenza su
una condizione medica
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Una categoria di grande interesse per il medico generale ed uno dei
più rilevanti punti di contatto tra medicina e psichiatria, sia in
ospedale generale che in primary care
Fattori psichici diversi possono avere influenza su una malattia
somatica con vari meccanismi
In parte, racchiude la vecchia “medicina psicosomatica”
Il quadro ha tuttavia ancora poca attenzione rispetto alla
psichiatria “classica”
Risulta poco usata dagli psichiatri, perché insoddisfacente
La classificazione proposta è piuttosto eterogenea e raggruppa
quadri in realtà diversi, criticabile
FATTORI PSICOLOGICI CON
INFLUENZA
SU UNA CONDIZIONE MEDICA
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Disturbo Mentale che influenza condizione medica (es.
DM o Schi su IMA, dialisi, diabete)
Comportamenti a rischio per la salute (fumo, alcol, alim,
ecc)
Tratti di personalità o stili di adattamento a rischio
(es. ostilità in CVS, rifiuto e diniego in tumori)
Correlati fisiologici dello stress (psicosomatica) (es. aritmia,
reazioni pertensive, gastrite)
Sintomi psicologici che Influenzano decorso di malattia
fisica (es. riabilitazione, post-chirurgia)
TRATTAMENTO
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La terapia della condizione medica va associata ad un
trattamento con psicoterapia e/o farmacoterapia (SSRI,
TCA, ecc. ; BDZ) per l’ansia, la depressione, la
condizione di stress e risposte biologiche alterate su
base emozionale
Utile il management con counseling
Psicoterapia di supporto, cognitivo comportamentale,
di gruppo; utili trattamenti psicosociali, programmi
basati su esercizio fisico e tecniche antistress
(rilassamento)
Alcuni meccanismi psichici
dei “Fattori psichici con influenza su una
condizione medica” e le “malattie
psicosomatiche”
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Iperespressione emozionale (stress acuto es. attacco di
rabbia) da eventi stressanti
Soppressione protratta di espressione delle emozioni
(alexitimia, ipercontrollo)
Stress cronico (es. pena, lutto, conflitti protratti) da
eventi stressanti
Conflitti psichici con difficoltà oggettiva o soggettiva di
risoluzione
Apprendimento di pattern maladattivi di risposta a
conflitti e stress (es. bere, fumare, ecc.)
Malattia come difesa
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Elefantino e catena di 6 metri
Panico fobia sociale circolo vizioso.
MOLTE CONCAUSE E MOLTI EFFETTI CHE SU PERPETUANO NEL TEMPO.
Malattie che ci minacciano attualmente sono soprattutto quelle da lenta
degenerazione, malattie cardiache, tumori, cerebrovascolari. Droghe
alcool.
Esiste un legame tra biologie ed emozioni, modi in cui personalità,
sentimenti e pensiero influenzano i nostri corpi
Lo stress può farci ammalare o peggiorare le malattie degenerative.
le caratteristiche personali influenzano la malattia degenerativa alcuni
reagiscono allo stress altri soccombono, stress solamente psicologici
possono fare ammalare favoriscono depressione e ritmo di
invecchiamento.
Per noi è più facile farci venire l’ulcera che per
un animale. Gli animali subiscono soprattutto
stress acuti fisici. Il nostro sistema nervoso
autonomo è ottimo per questo. Anche di fronte
a stress fisici cronici (carestia, siccità) il nostro
SNA è abbastanza valido. Al contrario gli umani
affrontano prevalentemente stress mentali (es.
esami, primo incontro)
LA RISPOSTA ALLA PERCEZIONE
DI UNA MINACCIA
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Muscoli tesi
Pupille dilatate
Orecchie tese
Respiro (iperpnea)
Cuore (tachicardia)
Pressione (vampate) il caso della emorragia
Metabolismo (zucchero, diabete)
Ormoni (adrenalina, cortisolo; tiroide; glucagone
prolattina, antidiuretico)
Memoria
ALCUNE FUNZIONI SI
RIDUCONO O BLOCCANO
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Con 3 kw corrente non si può alimentare
contemporaneamente lavatrice, lavastoviglie ecc
Nel nostro corpo alcune funzioni vengono inibite:
stomaco (difficoltà di digestione con notizia
brutta) ulcera immediata ed al rilassamento
intestino
diuresi bloccata, vescica attivata.
Sesso fondamentalmente bloccato, a volte usato
per rilassarsi in stress cronico.
STRATEGIE DI CONTROLLO
DELL’ANSIA
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mangiare
sesso
rilassamento
pillole
alcool
passare all’azione
EFFICACI, MA SE SE UTILIZZATE IN MODO ESCLUSIVO O
ECCESSIVO SONO CONTROPRODUCENTI
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CRF emette adrenalina in ½ secondo e passa in secondi
dura max 12 minuti, la reazione può essere ripetuta FA
PASSARE L’APPETITO
CRF emette ACTH che stimola la produzione di
glucocorticoidi (cortisolo) dopo ½ ora effetto dura massimo
2 ore, increzione può essere ripetuta. AUMENTA L’APPETITO
ADH antidiuretico
Tiroide aumentata in stress cronici, può venire tiroidite
soprattutto in donne.
Effetti dello stress 1
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All’inizio lo stress blocca la digestione, blocca
l’intestino tenue, mobilizza energie dai depositi, blocca
le ghiandole salivari, blocca lo stomaco, blocca
l’appetito, può mobilitare il colon.
Poi prevale il ritorno della fame. I glucocorticoidi
condizionano un ritorno di appetito ed il recupero dallo
stress.
Un grande evento stressante -- blocco alimentazione.
Molti piccoli eventi stressanti --- iperalimentazione
Effetti dello stress 2
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Per digerire occorre molta energia (masticare,
produrre acidi, movimenti intestinali ecc)
Nello stress non è il caso di disperdere energia
Blocco di digestione, blocco salivazione blocco
produz acidi, blocco peristalsi, riduz circolazione
Alla fine dello stress si riattiva il parasimpatico e
riprende la digestione
Alimentazione e calorie digiuno e blocco
metabolismo.
Ulcera gastrica, esofagea,
duodenale
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Alcune ulcere originano in giorni (crisi
stressanti enormi, altre richiedono anni).
E’controversa la percentuale delle ulcere
causate da stress, lo stress non è la causa
principale, ma è tra le più frequenti cause di
ulcera (dieta e genetica)
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1) rimbalzo per la produzione di acido: noi possiamo
mangiare uno stomaco bollito ma di solito lo stomaco si
autoprotegge 1) strati di cellule 2) bicarbonato 3) muco
lo stress blocca tutto anche 1,2,3 alla fine dello stress
riprende la produzione di acido e le difese sono basse. Per
evitare l’ulcera si potrebbe restare sempre sotto stress.
queste ulcere si formano nel periodo di recupero.
2) sovrapproduzione di acidi a volte si inceppa la
autoregolazione di produzione di acidi.
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3) forti blocchi circolatori in emergenza anche emorragie,
infarti alle pareti, i radicali liberi vengono prodotti in
continuazione e sono rimossi in continuazione, con ischemia
lo stomaco non produce più le sostanze che rimuovono i
radicali liberi, dopo la ripresa della circolazione i radicali liberi
uccidono le cellule dello stomaco
4) Helicobacter pilori lo stress cronico diminuisce le difese
immunitarie
5) Insufficienti prostaglandine servono per la protezione e la
rigenerazione di parti dello stomaco. La sintesi è inibita da
glucocorticoidi ed aspirina
6) contrazioni dello stomaco da stress lente ma forti 1 al
minuto, piccole ischemie e danni meccanici
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Con stimolazione simpatico il grande intestino si muove maggiormente
(colite e colon irritabile) 75% li ha avuti in qualche momento, stipsi o
diarrea per desincronizzazione se il tenue è troppo bloccato stipsi, se colon
troppo stimolato diarrea
Per indurre stress mano in acqua fresca, dare un senso a due
conversazioni sovrapposte, intervista sotto pressione
Prolattina e lattazione
Viagra, cialis, caverjet, protesi, antidepressivi calo testosterone ed
aumento estrogeni
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alitosi
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ciclo mestr, sindrome premest, post partum, gravidanza.
Caso clinico:
Breve descrizione degli eventi
Yy Xz, 28 anni, è morta a seguito di un
incidente stradale occorso nella sera del 14
agosto 1999 in provincia di Grosseto. La famiglia
è stata informata dell’incidente per telefono nella
prima mattina del 15 agosto. Nel giro di meno di
un’ora dalla ricezione della notizia, la sorella, in
quel periodo in vacanza in Sicilia, partiva per
andare all’ospedale dove era ricoverata in
condizioni critiche. La Signorina Yy moriva nel
giro di poche ore
La Sig. Yz YZ madre di Yy Xz, è stata esposta nel
giro di poche ore ad una serie di gravissimi stress.
Dalla prima telefonata con l’informazione
dell’incidente, si è dovuta organizzare per partire ed
affrontare un viaggio assai lungo. Le notizie
subentranti mostravano una situazione sempre più
disperata fino alla comunicazione della morte della
figlia. Il viaggio fino a Grosseto è stato effettuato
sapendo del decesso della figlia. Il 16 agosto nel
pomeriggio ha quindi visto il cadavere della figlia,
sana e felice solo pochi giorni prima.
E’ quindi ripartita per Milano andando presso la
casa del fratello a Zibido San Giacomo. La figlia S.,
partita prima di lei per raggiungere la sorella si era
infatti dovuta trattenere a Grosseto per 4 giorni in
attesa della necessaria autopsia. Poche ore dopo
essere arrivata a casa del fratello, la Sig. Yz YZ
crollava a terra, veniva quindi portata all’ospedale di
Casorate Primo. Da li, in considerazione della
gravità del caso, veniva spostata all’Ospedale
Neurologico Casimiro Mondino di Pavia, dove è
stata trattenuta in reparto di terapia intensiva per
10 giorni e poi ha affrontato un lungo periodo di
riabilitazione.
La Sig. Yz attualmente non è più autosufficiente,
presenta una condizione di paresi nella parte destra del
corpo, a stento può deambulare per casa e non riesce a
muovere adeguatamente la mano destra. Presenta una
afasia di tipo misto, non riesce quindi ad articolare un
discorso in modo adeguato ed ha saltuarie difficoltà a
comprendere ciò che le viene detto. Si presenta molto
depressa. In 3 mesi è uscita di casa pochissime volte, in
pratica solamente per le visite di controllo necessarie a
seguire l’andamento della sua patologia e ad eseguire i
necessari esami clinici.
Tutta questa sequela di avvenimenti ha
causato una condizione di gravissimo stress
vissuto sostanzialmente nella solitudine e nella
più completa impotenza. Citando casi di questo
genere il DSM-IV, manuale di riferimento della
moderna psichiatria, li definisce “eventi
stressanti di entità catastrofica”
Cenni alle condizioni sanitarie
della Sig. Yz Yz.
La Sig. Yz YZ è nata ad Alcamo (Trapani) il 26-6-42, ha
quindi circa 58 anni. Come evidenziato dalle cartelle
cliniche, soffriva da tempo di diabete di 2° tipo in
compenso con trattamento non insulinico. Soffriva di uno
stato di ipertensione lieve, anch’esso compensato da un
trattamento farmacologico convenzionale. Le condizioni
di ostruzione e di irrigidimento delle arterie
(aterosclerosi) erano compatibili con una condizione di
piena autonomia e con un’adeguata capacità funzionale.
Non si trattava quindi di una donna in piena
salute, ma le diverse forme patologiche, tra loro per
altro strettamente correlate, non avevano raggiunto
alcun livello di pericolosità né per quanto riguarda
la vita, né per quanto riguarda l’autonomia. In
particolare, sempre dalle cartelle cliniche, risulta
che la ostruzione della arteria carotidea sinistra,
quella che all’esame doppler risultava più
interessata dal processo patologico preesistente,
comportava circa il 25% di riduzione del lume.
Le stesse cartelle cliniche definiscono questa
riduzione di calibro non sufficiente a
giustificare di per sé l’ictus e le complesse
sequele neurologiche cui è andata incontro a
seguito dell’incidente. In condizioni di
normalità, ostruzioni fino al 70% del calibro
arterioso sono compatibili con buone
condizioni di compenso.
Caratteristiche generali della
risposta cardiovascolare ed
ormonale allo stress
In condizioni di stress estremo, quali quelle subite
dalla Sig. Yz, il corpo mette in atto una rapidissima quanto
intensa reazione di allarme. Tale reazione è caratterizzata
dalla attivazione del sistema nervoso autonomo
simpatico e dalla increzione di importanti quantitativi di
ormoni. La complessa serie di reazioni di allarme che
conseguono allo stress sono finalizzate a mettere la
persona in grado di agire, attaccando o fuggendo, per
reagire in modo adeguato di fronte alle condizioni
stressanti.
Dovendo affrontare uno stress estremo il cuore pompa
una quantità di sangue fino a 5 volte superiore ai normali
livelli osservati durante il riposo. Le arterie si contraggono
riducendo il loro calibro, contribuendo in tal modo ad
aumentare la pressione sanguigna, in particolare si
contraggono le arterie intestinali rendendo ischemico lo
stomaco e l’intestino che quindi facilmente vanno
incontro ad ulcerazioni. Sempre al fine di aumentare la
pressione e quindi di nutrire meglio muscoli e cervello in
condizioni di stress, il rene riduce notevolmente la sua
funzione escretoria. Questo effetto deriva da una
notevole increzione di ormone antidiuretico.
La glicemia delle persone sottoposte a stress
acuto sale bruscamente per effetto dell’increzione
di glucagone, un ormone antagonista dell’insulina.
Se tutte queste reazioni allo stress fossero seguite
da un passaggio a quella azione cui il corpo è
predisposto, l’ipertensione, il trattenimento di
liquidi, l’aumento di portata cardiaca, l’aumento
dello zucchero nel sangue, sarebbero reazioni utili,
addirittura indispensabili per mettere la persona in
grado di reagire.
Le conseguenze biologiche
dell’evento traumatico specifico
nella Sig. Yz.
Come abbiamo visto lo stress subito dalla Sig. Yz in
conseguenza della morte della figlia Yy Xz è stato un evento di
entità catastrofica. La Sig. Yz ha subito tale stress nella
completa impotenza ed immobilità. Tutte le reazioni che
avevano predisposto il corpo alla reazione si sono quindi
scaricate sul suo stesso organismo portando ad una crisi
ipertensiva di valore estremo (sono stati documentati valori
superiori a 240/120) ed assolutamente instabile. In queste
condizioni le coronarie diventano insufficienti a nutrire il
cuore e ad assicurare un ritmo regolare. La caduta di efficienza
del cuore stimolato a questi gradi estremi ed il superamento
dei limiti ottimali di attivazione organica portano allo
scompenso cardiocircolatorio.
La glicemia ha raggiunto valori di pieno
scompenso (oltre 400) imponendo il ricorso
all’insulina. I reni hanno a tal punto ridotto la loro
funzione escretoria da portare ad un grave e
documentato aumento di creatininemia e da fornire
altri segni di sofferenza clinicamente evidenziabili.
Lo stomaco ha iniziato a sanguinare, anche per
conseguenza di prodotti somministrati dati alla
paziente per evitare trombosi, queste perdite
ematiche hanno portato ad una grave condizione di
anemia
Quello che è clinicamente più grave è che
l’ipertensione ed il conseguente scompenso
cardiocircolatorio hanno portato all’insorgenza di in
ictus con conseguenti gravi danni neurologici. Tale
ictus si è manifestato con danni cerebrali in zona
frontale sinistra documentati dalla risonanza
magnetica nucleare (RMN). Tali danni neurologici
hanno attualmente portato ad afasia mista,
gravissime limitazioni nella capacità di
deambulazione non assistita, limitazioni nell’uso
dell’arto superiore destro.
Solo da poco tempo la signora riesce ad
alimentarsi autonomamente, ha comunque bisogno
di aiuto per accudire a se stessa. Le condizioni di
depressione conseguenti all’incidente sono tali da
comportare desiderio di morte ed un rallentamento
nella ripresa e nella riabilitazione. L’invalidità
attualmente presentata dalla Sig. Yz YZ può essere
considerata totale, pari quindi al 100%. Solamente
il tempo potrà indicare il grado dell’eventuale
recupero delle funzioni
Conclusioni..
La Sig. Yz YZ attualmente presenta gravi ed
invalidanti conseguenze di un ictus cui è andata
incontro in diretta ed esclusiva conseguenza
dell’incidente in cui è morta la figlia Yy Xz. Se
tale evento non fosse accaduto le documentate
precedenti condizioni di patologia presentate
dalla Sig. Yz in Xz, sarebbero state compatibili
con una condizione di compenso correggibile
con semplici apporti farmacologici.
Le caratteristiche delle conseguenze del
danno neurologico legato ad un ictus della
natura di quello che ha coinvolto la paziente
sono tendenzialmente permanenti anche se in
parte correggibili con una adeguata
riabilitazione.
Solo il tempo potrà mostrarci se vi sarà una
riduzione del danno biologico sofferto dalla
paziente in diretta conseguenza dell’incidente in
oggetto. Tale danno attualmente comporta una
totale invalidità. Eventuali riduzioni di tali danni
saranno comunque parziali dato che danni di
questo genere non possono regredire se non in
modo marginale.