Transcript Psychofarmaca bij hersenletsel en is er een grens aan

Psychofarmaca bij hersenletsel
en is er een grens aan
revalidatie.
November 2014
A.J.W. ter Mors,
Psychiater NAH Huize
Padua
2
Presentatie
• Inleiding
• Algemene principes
• Psychofarmaca bij psychiatrische
beelden
• Psychofarmaca voor gedrag en
cognitie na hersenletsel
• Grenzen aan revalidatie.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
3
Inleiding
4
•Medicatie bij hersenletsel is offlabel.
•Er is weinig wetenschappelijk
bewijs voor werkzaamheid en
veiligheid
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
5
Daarom
• Goede indicatiestelling door goede analyse
en bepalen doelgedrag/uitkomstmaat
•
•
•
•
Goede evaluatie:
meten
Baseline
1 interventie tegelijk
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
6
• Centraal blijft de analyse
van het probleem.
• En medicatie komt
onderaan de lijst met
mogelijke interventies.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
7
Een moeilijk ontwarbare knoop!
Integrale diagnostiek
• Diagnostiek is een dynamisch proces
• Er zijn geen zekerheden behalve dat
overbelasting altijd een rol speelt.
• Er wordt op basis van de
uitgangshypothese gestart
• Gaandeweg wordt deze bijgesteld.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
9
• Overbelasting kan aanleiding
geven tot verergering van
cognitieve en
gedragsproblemen
(persoonlijkheidverandering)
of andere psychiatrische
beelden
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
10
• Dit kan reversibel worden
door te gaan
onderbelasten.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
11
BEHANDELING, MEDICATIE
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
ALGEMENE RICHTLIJN:
• Psychofarmaca: onderaan de lijst van
interventies
• Start low go slow
• Benzodiazepinen: liefst niet of kort
gebruiken; dempend effect op de resterende
cognitie- en inhibitiemogelijkheden van het
brein.
• Antipsychotica: in principe niet, tenzij
delier of een primair psychotische stoornis
• Voormeting (observatiereferentie) voor start
van medicament
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
VERVOLG
• Houd bij start van medicatie andere
variabelen zoveel mogelijk gelijk
• Start geen twee medicamenten tegelijk
• Evalueer medicatie-effect kritisch
• Stop medicatie die niet werkt!
• Documenteer indicatie en effecten van
medicatie en hou een beloop in de tijd
bij.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
15
Psychiatrische beelden i.e.z.
• Voor de behandeling met medicatie van
psychiatrische beelden zoals depressie,
bipolaire stoornissen, psychosen
angststoornissen, geldt dat uitgegaan kan
worden van de bestaande richtlijnen.
• Rekening moet worden gehouden met
paradoxale reacties, meer bijwerkingen en
dat mogelijk met lagere doseringen kan
worden gewerkt.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
16
• Bij deze beelden is het advies
de medicamenteuze
behandeling over te laten aan
de psychiater.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
17
Medicatie cognitie en gedrag
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
19
Agressie!
• 2 soorten agressie
• 1: Continu kort lontje en
geïrriteerd/chagrijnig, met
uitbarstingen. Spanning loopt
geleidelijk op en dooft
geleidelijk uit.
• SSRI
AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain
Injury Department, GGZ Oost Brabant,
Huize Padua
20
• 2: heftige explosieve agressie “out
of the blue” Geen
spanningsopbouw. Komt abrupt en
verdwijnt weer abrupt. Patiënt gaat
over tot de orde van de dag de rest
staat nog te trillen. (Mogelijke
relatie met EEG afwijkingen)
• Carbamazepine/depakine
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
21
Frontaal beelden
• 3 Frontaal beelden
• 1: Dorsolateraalprefrontaal syndroom
(dysexecutief syndroom)
• 2: Orbitofrontaal syndroom
• 3: Mediofrontaal (anterior cynguli)
syndroom
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
22
1: Dorsolateraal prefrontaal
syndroom: (dysexecutief
syndroom)
•
•
•
•
Verminderde verbale fluency
verminderd abstractievermogen
oordeel en kritiekstoornissen
geheugenstoornissen, vooral bepaald door
gebrek aan ordeningsstrategie
• stoornissen van de planning en organisatie,
geen overzicht in complexe situaties.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
23
• motor impersistence(onvermogen om een
motorische handeling vol te houden)
• utilisatiegedrag(het automatisch gaan
gebruiken van een voorwerp in de
omgeving)
• environmental dependency (het afhankelijk
zijn van de omgeving voor het uitvoeren
van handelingen)
• gebrek aan mentale flexibiliteit
• attentiestoornissen
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
24
Beschikbare middelen
dysexecutief syndroom
•
•
•
•
Amantadine
Methylfenidaat
dextroamfetamine.
bromocriptine
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
25
2: orbitofrontaalsyndroom
• Ontremming/agressie (ontbreken “Limbic
Police”)
• impulsiviteit
• tactloosheid
• stemmingswisselingen
• affectlabiliteit of juist vlak affect
• chagrijnigheid
• ongepaste grapjes
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
26
•
•
•
•
•
decorumafname
empathieafname
egocentriciteit
gebrek aan interesse
oordeels- en kritiekstoornissen
(ontbreken “Limbic Police”)
• gebrek aan geweten (ontbreken
“Limbic Police”)
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
27
Beschikbare middelen
orbitofrontaal probleem
•
•
•
•
•
•
Propanolol
SSRI
Carbamazepine/depakine
Amantadine
Methylfenidaat
dextroamfetamine
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
28
3: mediofrontaal syndroom
• apathie
– ontbreken doelgericht gedrag
– ontbreken doelgericht denken
– emotionele onverschilligheid met vlak affect
•
•
•
•
abulie
mutisme
initiatiefarmoede
psychomotoire traagheid
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
29
Beschikbare middelen voor
mediofrontaal letsel
•
•
•
•
Amantadine
Methylfenidaat
Dextroamfetamine
Bromocriptine
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
30
En
• Amantadine bij patiënten met
bewustzijnstoornissen.
• 4RCT’s
• Verbeterde arousal
• Sneller uit coma
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
31
En
• Modafinil (Modiodal®)
• Geregistreerd voor narcolepsie
• Wordt gegeven voor vermoeidheid en
overmatige slaperigheid overdag
(hypersomnie)
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
32
Grenzen aan revalidatie
• D.w.z. Grenzen aan wat aan
gedrags- en psychiatrische
problemen binnen een
revalidatiecentrum nog te
hanteren is.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
34
• Als de psychiatrische
problematiek revalidatie
onmogelijk maakt en de
behandeling daarvan niet
enkelvoudig en snel kan zijn:
overname door psychiatrie
(revalidatie in medebehandeling)
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
35
• Als er comorbide psychiatrische
problematiek is en de
revalidatie kan doorgaan, zij het
gemodificeerd:
 doorrevalideren, psychiater in
medebehandeling
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
36
Discussie
• Soms discussie over wat psychiatrie is.
• Gedragsproblemen als gevolg van
hersenletsel worden niet altijd gezien als
psychiatrische stoornis.
Daarom afspraken vooraf met GGZ of
PAAZ
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
37
• Voorbeeld: kunnen patiënten na
traumatische hersenletsel in
PTA terecht binnen de klinische
revalidatie
• Erg verschillend per centrum
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
38
Bepalende Factoren
• Mogelijkheid om deuren te sluiten
• Locatie gebouw in een park/midden in de
stad
• Opleiding/Ervaring personeel
• Mogelijkheid van personeel en
medepatiënten om aberant gedrag te
verdragen (containen)
• Mogelijkheid van het team om af te wijken
van patronen
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
39
WGBO/BOPZ
• Vrijheidsbeperkende maatregelen
toegestaan onder voorwaarden
binnen de WGBO
• Vrijheidsbenemende maatregelen
alleen toegestaan binnen de BOPZ
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
40
Vrijheidsbeperking
• plaatsen van bedhekken om te voorkomen
dat een patiënt ’s nachts uit bed valt,
• het plaatsen van de patiënt in een diepe
stoel om vallen te voorkomen,
• infraroodsignaleringen,
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
41
Vrijheidsbeperking II
• het dichthouden van de deur van de afdeling
om te voorkomen dat verwarde patiënten
ongemerkt de afdeling kunnen verlaten,
• het plaatsen van bel- matjes om dezelfde
reden,
• het even vasthouden van een patiënt om
medicatie toe te dienen, et cetera.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
42
Vrijheidsbeperking III
• Een tijdelijke fixatie van een
van een operatie herstellende
patiënt.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
43
Vrijheidsbeneming
• het geheel van ruimtelijke en sociale
beperkingen doet de concrete situatie van
betrokkene zozeer naderen tot die van een
gedetineerde dat zij moet worden
aangemerkt als vrijheidsbeneming . 1988
(“Van wet naar praktijk” deel 2 p 110 ev.)
AJW ter Mors, neuropsychiatrist,
Brain Injury Department, GGZ Oost
Brabant, Huize Padua
44
45
Vragen?
46
Casuïstiek
Casus 1
• Vrouw 49 jaar SAB o.a. stamletsel en
epilepsie. Laatste jaren achteruitgang,
wisselend alert, cognitieve achteruitgang,
wisselende stemmingen en gedrag o.a.
automutilatie en suïcidepogingen.
• Door stamletsel ondertemperatuur 33º C en
bradycardie
• Regelmatig te hoge spiegels van antiepileptica, intoxicatie.
Bert ter Mors, psychiater NAH
Vervolg casus 1
• Patiënte viel veel uit de rolstoel en had dan niet het
benul om op de noodknop te drukken
• Hierdoor lag ze soms lang alleen op de grond, in de
LG woonvorm met 24 uurs zorg
• Ze stond soms met rollator stil in de gang en kwam
niet meer in beweging.
• Bij de verzorging was ze wisselend. Soms
coöperatief, soms gilde ze en sloeg om zich heen
• Het team is vooral nu gericht op haar uit te plaatsen.
Er lijkt niet meer zo nagedacht te worden over het
probleem.
Bert ter Mors, psychiater NAH
Vervolg casus 1
• Klinisch gevoel van de psychiater: dit hele beeld is
door de somatiek bepaald
• Aandringen op grondige somatische screening.
Neuroloog en internist stuurden haar per kerende
post terug geen nieuwe bevindingen. Volgens mij
dachten ze dat het “tussen de oren zat”.
• Wat zou de oplossing zijn?
Bert ter Mors, psychiater NAH
Oplossing!
• Opwarmen!
Bert ter Mors, psychiater NAH
CASUS 2
•
•
•
•
Vrouw 35 jaar
Status na klein CVA re hemisfeer
Beperking fijne motoriek en positiezin li hand
Milde cognitieve stoornissen:
aandacht, geheugen, vertraagde informatieverwerking
• Bij overbelasting huilt ze veel
• Er zijn veel psychosociale problemen die al voor het
letsel bestonden
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Vervolg casus 2
• Hulpverlening vindt haar depressief. De behandeling
wordt volledig gericht op de stemming. De cognitieve
beperkingen worden genegeerd en patiënte start reintegratie op het werk.
• Er ontstaat een strijd tussen patiënte en hulpverleners
over de depressie. Patiënte en echtgenoot vinden niet
dat ze depressief is, de hulpverleners wel. Patiënte
voelt zich miskend en gaat door overbelasting en bij
gebrek aan hulp slechter functioneren.
• Ze krijgt geen revalidatie.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Vervolg casus 2
• Ze wordt naar de psychiater gestuurd, met de
vraag de depressie te bevestigen en therapie in te
stellen (medicatie).
• De psychiater constateert geen depressie en stuurt
door naar een cognitief revalidatieprogramma.
• Twee dingen gaan mis. De diagnose is niet goed
gesteld en er is niet integraal gekeken en zo zijn
essentiële onderdelen van het probleem gemist.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
CASUS 3
• Patiënt 50 jaar
• Schoonmaker in groot bedrijf met eigen
schoonmaakdienst
• Cardiac arrest op de werkplek
• Succesvolle en in principe ook tijdige reanimatie
• Coma 24 uur
• Goed herstel, d.w.z. geen motorische uitval.
Iedereen blij en opgelucht dat hij er zo goed is
afgekomen inclusief bedrijfsarts die trots is op de
on-site defibrillator.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
•
•
•
•
Geen neuropsychologisch onderzoek
Thuis eerst geen problemen
Gereïntegreerd op het werk in 3 ploegen; succesvol
Extreem vermoeid maar doorzetter dus houdt vol op
zijn tandvlees
• Vriend en ploegbaas valt weg (vervroegde uittreding),
andere vaste kracht valt uit, hij is de oudste van de
ploeg met nu tijdelijke krachten
• I.p.v. alleen maar uitvoeren krijgt hij nu ook
organiserende en leidinggevende
verantwoordelijkheden
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
• Krijgt klachten: somberheid, veel huilen vooral
als men hem op het werk vraagt hoe het gaat;
schaamte. Komt in negatieve spiraal, wordt
suïcidaal en thuis zeer snel geïrriteerd.
• Valt weer uit.
• Wordt nu wel verwezen naar NAH-poli.
• NPO: trage info verwerking, forse
aandachtsproblemen, geheugenproblemen,
lichte stoornis in planning en organisatie
(executief). Dus veel beperkingen in het
verkrijgen en behouden van overzicht over
complexe en snel veranderende situaties.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Conclusie:
Cognitieve stoornissen na hypoxische encephalopathie
en nu depressie als gevolg van overbelasting
door onvoldoende onderkenning van de cognitieve
stoornissen bij veranderende werksituatie
(1e reïntegratie was al te hoog gegrepen)
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Beleid:
•
•
•
•
•
Symptoombestrijding door SSRI
Psycho-educatie patiënt en echtgenote
Cognitieve training
Begeleiding bij reïntegratie (belastingscontingent)
Overleg bedrijfsarts
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Overleg bedrijfsarts:
• Uitleg over cognitieve stoornissen
• Uitleg over hoe de verandering van werksituatie
juist een appèl doet op de beperkingen van patiënt.
• Uitleg over de cognitieve revalidatie daarvoor
• Afstemmen consequenties daarvan voor reintegratie
Conclusie: geen tijdscontingente reïntegratie maar
belasting/ belastbaarheids contingente reïntegratie
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Afspraken:
• Patiënt start met reïntegratie
• Bedrijfsarts ziet hem met vaste regelmaat om
proces te volgen
• Volgende reïntegratie stap wordt pas gezet als de
vorige succesvol is en er geen tekenen zijn van
overbelasting.
• Bij elke volgende stap is er overleg met de
neuropsycholoog die vanuit de behandeling de
reïntegratie begeleid.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
CASUS 4
• Vrouw 49 jaar
• SAB, o.a. stamletsel en epilepsie.
• Laatste jaren achteruitgang, wisselend alert,
cognitieve achteruitgang, wisselende stemmingen
en gedrag o.a. automutilatie en suïcidepogingen.
• Door stamletsel ondertemperatuur 33C en
bradycardie
• Regelmatig te hoge spiegels van anti-epileptica,
intoxicatie.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Vervolg casus 4
• Klinisch gevoel van de psychiater: dit hele beeld is
door de somatiek bepaald
• Aandringen op grondige somatische screening.
Neuroloog en internist stuurden haar per kerende
post terug: geen nieuwe bevindingen. Volgens mij
dachten ze dat het “tussen de oren zat”.
• Wat zou de oplossing zijn?
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Casus 5
• Vrouw, 45 jaar. Bloeding mesencephalon.
• Hemibeeld re, ataxie, fatische problemen en uitval
deel re gezichtsveld
• Vrijwel direct na accident nihilistische ideeën
• Gevolg: stagnatie revalidatie
• Dit betreft een echte (psychiatrische) depressie
Wat te doen ??
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
• Vooral behandelen depressie
• Revalidatie beperken tot voorkomen van
secundaire complicaties
• Doen wat verder mogelijk is.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
CASUS 6
• Man 55 jaar. Status na intracerebrale bloeding li
hemisfeer.
• Motorisch opgeknapt, ook afasie in remissie
• Vanaf moment van letsel mist hij het gevoel, de
beleving bij alles wat hij doet. Hij lijdt daar erg
onder en wil zo niet leven (bv. naar muziek luisteren
is niet meer zoals vroeger; hij hoort de tonen en
klanken, maar beleeft er niets meer bij)
• Dit affectverlies is een direct gevolg van het letsel
en geen depressie
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Wat te doen met casus 6?
• Uitleg geven
• Hem steunen in het verwerken van zijn verlies
• Hem helpen mogelijkheden te creëren om andere
dingen te gaan waarderen en zijn leven anders in te
richten
• Uitleg geven aan familie en vrienden zodat deze
hem ook zo goed mogelijk kunnen ondersteunen
• Dit ingebed in integrale revalidatie voor de
restbeperkingen die hij nog meer heeft
overgehouden aan zijn bloeding.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
CASUS 7
Depressie klaart op maar herstel
(recovery) stagneert.
Hoe kan dat?
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
• Verwijzing via UWV
• Patiënt, glazenwasser valt van ladder.
• Naast contusie wordt er bij toeval een tumor cerebri
gevonden (mogelijk val door beginnende
neurologische uitval door tumor)
• Wordt succesvol behandeld voor tumor
• Blijft over: recidiverende ernstige depressie met
psychotische kenmerken (religieuze schuldwanen;
patiënt is Jehova getuige)
• En, maar niet onderkend, cognitieve stoornissen en
persoonlijkheidsverandering na tumor en contusie
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Beloop:
•Herstelt van depressie, maar telkens als hij zijn
functioneren weer oppakt heeft hij een recidief of
gaat in de richting daarvan
•Behandeling blijft puur psychiatrisch gericht op de
depressieve symptomen
•Veel lijdensdruk bij patiënt en gezin
•Veel onbegrip, toenemende medicatie,waardoor
iatrogeen slechter toestandsbeeld
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
• Door verwijzing naar NAH poli aandacht voor
cognitie en veranderde persoonlijkheid
• Gevolgen:
reductie aantal opnames voor depressie,
vermindering medicatie,
minder overbelasting (ook thuis, mede door
inschakelen ondersteuning in de thuissituatie).
• Helaas niet aan echte reïntegratie toegekomen
door recidief tumor die onbehandelbaar bleek.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua
CONCLUSIE CASUÏSTIEK:
• Denk bij stagnerend herstel (recovery) bij patiënten
met hersenletsel,
ook al klaart een toestandsbeeld op,
aan onderbelichting van de beperkingen voortkomend
uit het hersenletsel.
• Bekijk een casus integraal, weeg alle aspecten van de
patiënt bij de analyse van waarom reïntegratie in bijv.
werk, c.q. herstel niet lukt.
AJW ter Mors, psychiater NAH,
GGZ Oost Brabant, Huize Padua