Transcript Priapisme, overzicht oorzaken en behandeling

Priapisme
“Priapism is a
persistent erection
that continues hours
byond, or is unrelated
to, sexual stimulation”
Fysiologie erectie
Types
• Ischemisch
Emergency!
– Low-flow
• Non-ischemisch
– High-flow
• Fluttering/recurrent ischemisc
– Low-flow
Emergency!
Etiologie
•
•
•
•
Idiopatisch
Medicatie, alcohol
(Perineaal) trauma
Maligniteit
– (Non) haemotologisch
• Benigne haematologisch
– Sickle cell anaemie
• 23 % volwassenen
• 63 % kinderen
Erectie > 4-6 uur
Ischemisch
Aspiratie + Injectie
Adrenaline of
Methyleen blauw
1cc, na 3-5 min herhalen
Max 1 uur proberen
Alleen zinvol <12 uur
Ischemisch – non ischemisch
Pijn ?
Lichamelijk onderzoek
Bloedgas – haematologie
Duplex
Bron:
Keoghane et al, BJU Int 2002. 90; 149-154
The managment of priapism – AUA 2003
Aspiratie alleen
diagnostisch
Hematologische
Oorzaak ?
Stuttering ?
Ziekte specifiek
Episode als
bij ischemisch
Observatie
Voorkom recidief
Arteriële
embolisatie
Sickel-cel:
Corporoglanulair shunt
op OK
Nonischemisch
Oxygenatie
Hydratie
Alkalinisatie
Analgesie
Wissel-transfusie
Hormonaal
Zelf injectie adrenaline
Etiologie
• Intracaverneuze injectie
– Overdosis
• 5,3 % bij start
• 0,4 % thuis
• Neurologisch
– ‘Hanging Victims’
– Lumbale stenose, cauda equina compressie,
dwarslesie, hernia
• Parasympatische overactiviteit of
• Gebrek sympatische remming
Etiologie
• Malignancy-associated
– Hematologic malignancies
• Acute lymphoblastic leukemia
• Chronic myeloid leukemia
– Nonhematologic malignancies
• Locally invasive: bladder cancer, prostate cancer,
urethral cancer
• Metastatic: lung cancer, renal cell carcinoma
Etiologie
• Nonmalignant hematologic
Alpha-thalassemia
Amyloidosis
Congenital dyserythropoietic anemia type II
Glucose phosphate isomerase deficiency
Hemoglobin C trait
Polycythemia
Protein C deficiency
Sickle cell anemia
Thrombocythemia
Thrombophilia
Etiologie
• Medicamenteus
– Antihypertensiva
• Hydralazine, guenethidine, prazosine
– Antipsycotica
• clozapine
– Antidepressiva
• Trazodone
– Alpha-adrenerge blokker
• Prazosine
– GnRH, Heparine, Warfarine, Cocaine, alcohol
– TPV (Intralipid, 20 % vet)
Etiologie
• Trauma
– Laceratie art. cavernosa
– Na intracaverneuze injectie
• Non-ischemisch na stomp trauma vaak
delayed onset
Etiologie
• Diversen
Appendicitis
Black widow spider venom
Scorpion venom
Body piercing
Dialysis
Cavernosometry/cavernosography
Onderzoek
• Anamnese
– Duur
> 4 uur betekent actie!
– Pijn
– VG
– Medicatie (ICI bijv Androskat)
– Trauma
– Haematologische afwijkingen?
Onderzoek
• Lichamelijk onderzoek
– Genitalia, perineum en abdomen
• Trauma?
• Maligniteit?
– Corpora cavernosa
– Corpus spongiosum/glans
Onderzoek
• Laboratorium onderzoek
– Bloedbeeld met leuco diff, thrombo’s
• Sickle cell
• Leukemie
– Bloedgas
– Toxicologisch onderzoek
Onderzoek
• Aanvullend onderzoek
– Kleuren Duplex (alternatief voor bloedgas)
– Anatomische afwijkingen
• Arterio-veneuze fistel
• Pseudo aneurysma
– Arteriografie
• Bij embolisatie procedure
Behandeling Low-flow Priapism
• Doel:
Erectie stoppen
Voorkomen schade corpora cavernosa
Verlichten pijn
• Puncteren corpus cavernosum
• Alfa-adrenerge agonist injecteren (<12 h)
– Epinefrine, fenylefrine
– Iedere 5 minuten herhalen
• Terbutaline oraal (5 of 10 mg)
– Priapisme agv ICI
• 36 % succes
Behandeling Low-flow Priapism
Bij Sickle-Cell:
• Hydratie
• Oxygenatie
• Metabole alkalinisatie
• Als bij ischemisch, low-flow
Behandeling High-flow Priapism
• Vaak delayed onset
• Methyleen-blauw
– Tegengaan NO release
• Arteriografie en embolisatie art pudenda
interna
• Percutane autologe stolsel embolisatie
van sinus cavernosus
Behandeling: Recurrent Priapism
(RIIP)
• Als ischemisch
• Preventie belangrijk
– Hormonaal
– Niet hormonaal
– Chirurgisch
Behandeling RIIP: Hormonaal
• GnRH agonist/antagonist
– Verlagen circulerend testosterone niveau tot
< 200 ng/dL (treshhold nachtelijke erectie)
– Bijwerkingen veel:
• Geen sexuele erectie, gynaecomastie, trombose,
futlossheid, depressie, osteopenie/porose
Behandeling RIIP: Hormonaal
• Androgeen receptor antagonist
– Flutamide, biclutamide 1dd 50 mg
• Pijnlijke gynaecomastie
– Ketoconazol
• 200 mg 2-3 dd
• Reductie circ testosteron 200 ng/dL
• Inhibitie cytochroom P450 afhankelijke enzymene
bijnier/testis -> inhibitie biosynthese testosteron
EN mineralocorticoiden
• Dus: + Predinos (1dd 2,5 mg)
Behandeling RIIP: Niet hormonaal
• Baclofen
– Gamma-aminoboterzuur agonist, gebruikt bij
spasticiteit. Intrathecale toediening gaf ED
– 20-40 mg ante noctum effectief met sparen
sex. erecties
Behandeling RIIP: Niet hormonaal
• Digoxine
– Inotropicum, cardiale medicatie
– Inhibitie Na/K-pomp ATPase
• Ook gladde spiercel corpus cavernosum
1dd 0,5 mg
Behandeling RIIP: Niet hormonaal
• Neurontin
– Anticonvulsief, antinociceptief en anxiolyitisch
– ED als bijwerking
4 dd 400 mg bij start
900 mg/dag later
Behandeling RIIP: Niet hormonaal
• Zelf-injectie fenylefrine
– Bij erecties > 1-2 uur
– 100-500 microgram/ml
– 1 ml iedere 3-5 minuten
– Maximaal 1 uur proberen
Behandeling: Chirurgisch
• Shunting
• Implantatie penis prothese