Transcript 2014_VCE_medici_generici

Videocapsula
Endoscopica
1
L’intestino tenue
Buco nero dell’endoscopia
2
Endoscopia con capsula
 Storia dell’indagine dell’intestino tenue
Radiologia
 Small Bowel Follow Thru
 Angiografia
 Tagged Red Blood Cell Studies
Endoscopia con capsula
 Storia dell’esplorazione dell’intestino
tenue
 Uso di colonscopi
 Sviluppo della push-enteroscopy
 Endoscopia con capsula (2001)
 Enteroscopia con doppio o singolo
pallone (Giappone 2001)
Le origini della PillCam
Si tratta di una invenzione israeliana,
applicazione civile di una tecnologia
militare, originariamente finalizzata
alla guida «intelligente» dei missili.
5
Le origini della PillCam
 Marchio CE (2001)
 FDA (2001)
 FDA per utilizzo in pazienti di
età > 2 anni
PROTOTIPO
6
7
L’evoluzione della metodica
2001
PillCam SB
Intestino
tenue
2004
PillCam ESO
Esofago
2007
PillCam COLON
Intestino crasso
8
PillCam Family
PillCam SB3
Intestino tenue
PillCam ESO2
Esofago
PillCam COLON2
Intestino crasso
M.G.LORENZATTO S.p.A.
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SB
Prima generazione di videocapsula per l’intestino tenue (VCE):
• 2 immagini al secondo (circa 60 000 immagini in totale)
• Angolo di visione: 140°
• Ingrandimento 8:1
Seconda generazione PillCam SB2:
• Angolo di visione più ampio (156°)
• Miglioramento delle ottiche con controllo
automatico dell’illuminazione
• Visualizzazione della superficie della mucosa
migliorata del 120%
Terza generazione PillCam SB3:
• Aumento del 30% della risoluzione
• Miglioramento delle ottiche con controllo automatico
dell’illuminazione
• Adozione frequenza variabile automatica di acquisizione
delle immagini in base alla velocità di avanzamento della
capsula nell’intestino
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PillCam COLON2
31,5 mm
172°
Ø 11,6 mm
4 o 35 frame al
secondo
11
4.5mm
Piattaforma di lavoro
Videocapsula che
riprende le immagini
e le trasmette al
registratore dati
mediante la cintura
sensori
Cintura sensori che
riceve le immagini e
registratore dati
(DataRecorder) che le
memorizza
Postazione di lavoro
con software
proprietario RAPID
per elaborazione
video e refertazione
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Preparazione
• L’utilizzo della preparazione (PEG, NaP)
sembra migliorare la visione della mucosa in
corso di VCE
• L’associazione di sostanze tensioattive sembra
fornire un ulteriore vantaggio
• I procinetici accorciano il GET ma non hanno
significativi effetti sul SBTT e sulla percentuale
di raggiungimento del cieco
13
La procedura
14
Il video
15
Miglioramento della qualità
dell’immagine
2001
2007
2013
16
Frequenza variabile di
acquisizione delle immagini
Stesso segmento dell’intestino tenue ripreso a:
2 frame al secondo
6 frame al secondo
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Colorazioni virtuali
18
>1.800 Publications in Peer-Reviewed Journals
~100 on Colon Capsule Endoscopy
2000
1800
1600
Ot her
Mot ilit y
Colon
1400
1200
1000
Es ophageal Dis orders
Celiac / Malabs orpt ion
Canc er/ Poly ps
Crohn's / IBD
800
600
Pediat ric s
Bleeding/ IDA
General
400
200
0
INDICAZIONI:
 Sanguinamento gastrointestinale oscuro, compresa anemia
sideropenica
 Sospetto Morbo di Crohn
 Sospetto tumore intestinale e sorveglianza in pazienti con poliposi
 Sindromi da malassorbimento sospette o refrattarie (es.: malattia
celiaca)
CONTROINDICAZIONI:
 Ostruzioni, stenosi o fistole gastrointestinali conclamate o sospette
in base al quadro clinico o a test preprocedura
 Pazienti portatori di pacemaker cardiaco o di altri dispositivi
elettromedicali impiantabili
 Pazienti con disturbi della deglutizionePatients with swallowing
disorders
 Stato di gravidanza
20
Raccomandazioni ESGE 2009
Indicazioni





Sanguinamento gastrointestinale oscuro e anemia sideropenica
Morbo di Crohn del tenue non stenosante
Malattia celiaca
Poliposi ereditarie
Tumori dell’intestino tenue
Limitazioni
 Problemi di deglutizione
 Stato di gravidanza
 Ostruzione del tenue conclamata o sospetta
La videocapsula NON è controindicata nei pazienti con pacemaker o
dispositivi cardiaci impiantabili
21
Ulteriori indicazioni
Numerosi studi hanno dimostrato che la capsula è una
metodica efficace per indagare:
 Lesioni al tenue causate da farmaci antinfiammatori non steroidei
(FANS) per la diagnosi precoce di eritemi, erosioni, ulcere e strutture
a rete
 Sospetto di Graft versus host disease
 Trapianto di intestino tenue
 Risposta alla terapia immunosoppressiva
 Enteropatia proteino-disperdente
 Morbo di Whipple
 Linfangectasia intestinale primitiva (in pazienti pediatrici)
22
Sanguinamento oscuro
23
Sanguinamento oscuro
• Le attuali metodiche diverse dalla capsula usate
per individuare gli OGIB hanno scarsa
sensibilità, portata limitata o sono molto invasivi:






Radiologia
Angiografia
Bleeding scans
Enteroscopia push
Enteroscopia con doppio pallone
Enteroscopia intraoperatoria
24
Sanguinamento oscuro
 Nel 5% circa dei pazienti con sanguinamento
gastrointestinale palese o occulto, l’origine del
sanguinamento non si trova neanche dopo EGD e
ileo-colonscopia
 Sensibilità (88%–92%)
 Specificità 95%
25
Sanguinamento oscuro
 L’esame con capsula è risultato positivo
nel 59.8% dei pazienti (55/92)1
 Angiodisplasia (29%) e Crohn’s disease
(6%) le diagnosi più comuni2
1Hindryckx,
2Pennazio
et al. Gastrointest Endosc 2008
et al. Gastroenterology 2004;126:643–653
26
Sanguinamento oscuro
Scoperte significative alla CE:
•
•
•
•
•
•
•
Sanguinamento in corso (14)
Erosioni/ulcerazioni (13)
Angiodisplasia (22)
Tumori (2)
Stenosi ulcerate (1)
Malformazioni venose (2)
Abnormal mucosal pattern (1)
La maggior parte delle lesioni localizzate a
livello digiunale, fuori della portata
dell’endoscopia
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Sanguinamento oscuro
• L’utilità di un esame con capsula negativa è
simile a quello di un esame positivo
Chami et al.Can J Gastroenterol 2007;21(9):577-581.
28
Sanguinamento oscuro
•
La CE ha portato a significative modifiche nella
gestione in 33 dei 57 (58%) pazienti OGIB con
scoperte alla videocapsula
•
In pazienti con sanguinamento oscuro e risultati
negativi all’endoscopia con capsula, la gestione
conservativa senza ulteriori accertamenti è sicura
de Graaf et al. Dig Liver Dis 2008.
29
Sanguinamento oscuro
Poiché la CE ha un NPV elevato (82.6 - Pennazio
et al 2004) per lesioni del tenue significative,
essa evita indagini invasive del tenue non
necessarie, da cui possono scaturire
complicanze e ritardi nel trattamento
Hindryckx et al. Gastrointest Endosc 2008.
30
Endoscopia con capsula o
enteroscopia push come prima
linea di indagine negli OGIB?
• L’enteroscopia push non ha rilevato lesioni
rilevate dalla capsula in 26% dei pazienti
• Questo suggerisce che dovrebbe essere usata
come metodo di esplorazione di prima linea nel
sanguinamento intestinale
De Leusse et al. Gastroenterology 2007;132:855-862.
31
Morbo di Crohn
32
Morbo di Crohn
 La diagnosi di morbo di Crohn non deve essere
basata solo sull’aspetto all’esame con capsula
 Un’endoscopia con capsula negativa ha un alto
valore predittivo negativo per Morbo di Crohn attivo
dell’intestino tenue.
 La capsula è probabilmente superiore alla
enterorisonanza e alla TAC con enteroclisi nella
diagnosi di lesioni della mucosa compatibili con il
Morbo di Crohn
33
CE vs. EnteroTAC (n=58 pts)
CE rileva più lesioni prossimali
+ exams
Voderholzer et al. Gut 2005;54:369-373
Hara et al. Radiology 2006;238(1):128-134
Enterorisonanza (n=18 pts)
+ exams
Golder et al. Int’l J of Colorectal Disease 2006;21(2):97-104
Riassunto della resa incrementale (IY) della
capsula rispetto ad altre metodiche per il
Morbo di Crohn
Total
yield
CE (%)
Total yield
other
modality (%)
% IY for CE
(95% CI)
vs. Radiografia del tenue
66
24
42 (0.30-0.54)
vs. Ileoscopia
61
46
15 (0.02-0.27)
vs. EnteroTAC
75
37
38 (0.23-0.54)
vs. Enteroscopia push
51
7
44 (0.31-0.57)
vs. Enterorisonanza
60
40
20 (0.41-0.81)
Triester et al. Am J Gastroenterol 2006;101:954-964
Celiachia
37
Elevata resa diagnostica della capsula
nella malattia celiaca refrattaria
• La concordanza sulla atrofia dei villi è
maggiore che per l’endoscopia
 “SB CE may play a key role in the diagnostic
work-up of patients with symptomatic and
follow-up of non-responsive Celiac Disease”
Barret et al, AJG 2012; Barret et al, UEGW 2012
Sospetti tumori dell’intestino tenue e
sorveglianza nei pazienti con poliposi
L’abbinamento della capsula con enteroscopia
e polipectomia a doppio pallone offre un
metodo ideale per il follow-up e il trattamento
di questi pazienti , evitando, se possibile, la
chirurgia.
39
Ritenzione
DEFINIZIONE: Permanenza
della capsula nel tratto
digestivo per più di 2
settimane e mancata
espulsione della stessa senza
l’esecuzione di interventi
chirurgici, endoscopici o
medici.
40
Ritenzione
Fattori di rischio:
 Uso prolungato di FANS
 Danno da radiazioni
 Malattia di Crohn nota
 Pregressa chirurgia
addominale
 Sospetta ischemia
mesenterica
41
Soluzione:
Given® Patency System
Involucro in
Parilene
Nucleo di Lattosio e Bario
Finestra di
esposizione
Cappuccio
12mm
42
Sensore
RFID
Given® Patency System
 Progettato per dissolversi
spontaneamente dopo 40 h (si
disintegra completamente dopo 80100 ore)
 Ha un’anima radiopaca, un timer e un
tag RFID
 Può essere rilevata mediante
radiografia o un apposito dispositivo
 Ridotta possibilità di causare
ostruzioni
43
Given® Patency System
Sensore
RFID
44
Given® Patency System
45
Indicazioni PillCam Colon
 Colonscopie incomplete o
controindicate
 FAP
 Pazienti che rifiutano la colonscopia
tradizionale
 FDA – Febbraio 2014
PillCam
COLON2
46
Colonscopia
PillCam COLON2
Tumore > 10 mm nei pressi della flessura di destra
Tumore > 10 mm nel retto-sigma
47