Transcript A. Orsolini - ASL n. 4 Chiavarese

INCONTRO DI AGGIORNAMENTO
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SULL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA:
NOVITA’
DALLE
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LINEE
GUIDAclic
E FOCUS
SULL’IPERTENSIONE
ASL
4 CHIAVARESE
dello
schema
SECONDARIA
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA ED ACCETTAZIONE
Secondo
livelloD’URGENZA
SC MEDICINA INTERNA
AD INDIRIZZO
Terzo livello
CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE
Quarto livello
5 MARZO 2011
Quinto livello
18/05/11
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dello schema
Secondo
livello
CASI CLINICI
INTERATTIVI
livello
Dott.ssaTerzo
Alessandra
Orsolini
Quarto livello
Medicina Interna ad Indirizzo d’Urgenza P.O. Lavagna
Quinto
livello
Direttore
Dott. Enrico
Haupt
18/05/11
Caso clinico 1
Femmina di 21 aa
•Anamnesi familiare: negativa per ipertensione.
Madre affetta da gozzo eutiroideo
•Anamnesi fisiologica: menarca a 12 aa riferisce
cicli regolari. Alvo e diuresi regolari.Non
fuma.Non assume farmaci
•Anamnesi patologica remota:nessun dato
rilevante.
•
18/05/11
Anamnesi patologica prossima:
•Lamenta algie addominali, soprattutto in sede
pelvica, senza correlazione col ciclo mestruale
•Esame obiettivo:PA 145/95 a destra, 140/90 a
sx, FC 74, BMI 20.5, click telesistolico, modesto
gozzo, murmure vescicolare normotrasmesso,
addome trattabile, non visceromegalie,
dolorabilità ai quadranti inferiori addominali alla
palpazione profonda
•
18/05/11
Esami ematochimici: routine normale. Nella
norma glicemia, funzione tiroidea.
ECG:R.S.normofrequente. Lievi atipie della
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ripolarizzazione
RX TORACE nella norma.
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ECOCARDIOGRAMMA: lieve prolasso mitralico
dello schema
Secondo livello
•ECOGRAFIA ADDOME : formazione espansiva
Terzosurrenalica
livello
solida descritta in loggia
dx di
Quarto livello
maggior asse di 4 cm
incidentaloma
Quinto livello
surrenalico
•
18/05/11
HOLTER
PRESSORIO
pressione media
146/88,
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delmedia
testo del
diurna titoloFare
128/88, notturna131/89.
Il ritmostili
sonno
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delveglia
testoè
invertito. Ipertensione arteriosa di grado medio.
dello schema
Durante la registrazione non viene segnalata nessuna
Secondo
livello
sintomatologia di rilievo.
•
Terzo livello
Quarto livello
Quinto livello
18/05/11
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dello schema
CHE INDAGINI
FARESTE?
Secondo livello
Terzo livello
Quarto livello
Quinto livello
18/05/11
esami ormonali
•
renina in clino 8 pg/ml ( VN fino a 25 )
renina in ortostatismo 16 pg/ml ( VN fino a a 45 pg/ml)
•
aldosterone in clino 140 pg/ml( vn 15-150 pg/ml)
•
•
aldosterone in ortostatismo 528 pg/ml ( Vn 70-350 pg/ml)
cortisolo h 8: 25 mcg/dl ( VN 4-25) , h 20: 10 mcg/dl
•
•
ACTH h 8: 65 pg/ml ( VN 8-60), h 20: 15 pg/ml
18/05/11
Cortisoluria 64.4 mcg/24 h ( VN 25-120 )
•
Epinefrina urinaria 22-64/nmol24 ore( V.N 9122)
•Norepinefrina urinaria 5026-9092 nmol/24 ore
•( VN 71-505)
•Metanefrina urinaria 417- 633
nmol / 24
ore (VN 260-1700)
•Normetanefrina urinaria:20457- 27544 nmol/24
h (VN 475-2400)
•
18/05/11
TAC ADDOME: neoformazione surrenalica dx di circa 4 cm
ovalare ipodensa a margini netti
18/05/11
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FARESTE? stili del testo
dello schema
Secondo livello
Terzo livello
Quarto livello
Quinto livello
18/05/11
SCINTIGRAFIA CON 131-I-MIBG: area di iperaccumulo
nel surrene destro
18/05/11
Inizia terapia con doxazosina 1 mg
progressivamente aumentata a 4 mg al dì in
tutto un mese di terapia.
•Normalizzazione dei valori pressori
preintervento
•Surrenectomia dx : durante l’intervento valori
normali di PA
•PEZZO OPERATORIO: surrene di 40 g di
dimensioni di 5 cmx 3x 3.7 completamente
sostituito da neoformazione giallo-brunastra
duro-elastica
•
18/05/11
Immunoistochimica: Cromogranina +
•ki 67 < 5%, numerose cellule sustenticolari
•DIAGNOSI feocromocitoma
a basso indice
proliferativo
•
Normalizzazione dei valori pressori nel postintervento ,
sospesa la terapia antiipertensiva.
18/05/11
Caso clinico 2
Maschio di 66 aa
Anamnesi familiare positiva per ipertensione
arteriosa
Anamn fisiologica : alvo nella norma.Recente
insorgenza di disuria. E’ in terapia con felodipina 10
mg
18/05/11
Anamn patologica remota: un riferito ricovero per
«depressione».All’età di 50 aa riscontro di elevati
valori pressori: ricovero in medicina dimesso con
diagnosi di ipertensione arteriosa essenziale .
Per l’insorgenza di disuria e per il riscontro di elevati
valori di PSA ( 639)esegue ecografia prostatica ed
agoaspirato: diagnosi di adenoca scarsamente
differenziato. Inizia trattamento con triptorelina e
ciproterone acetato. Dopo sei mesi follow-up
18/05/11
Esame obiettivo:PA 140/80 in clino e
ortostatismo, FC 86 reg,soffio sistolico di
intensita’ 2/6, torace e addome nella norma.
•Lamenta frequenti episodi di iperidrosi in
assenza di altri sintomi
•Durante gli episodi lamentati riscontro di
glicemia normale e PA normale o lievemente
alterata
•
18/05/11
ECG: tachicardia sinusale FC 110. Alterazioni della
ripolarizzazione ventricolare
•
Rx torace: arrotondamento del profilo puntale
Aorta allungata ed allargata nel decorso toracico
•
18/05/11
ECOCARDIOGRAMMA: ipertrofia della porzione
basale del setto. Aumentato contributo
atriale.Minima insufficienza mitralica.
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•HOLTER PRESSORIO: ipertensione di grado lievetitoloFare
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moderato.
Non clic
dipper.
dello schema
ECOGRAFIA ADDOME:cisti renale sx di 3 cm,
Secondo livello
calcolosi colecistica formazione solida
Terzo livello
ipoecogena alla coda pancreatica di 5.5 cm.
Quarto livello
Quinto livello
•
18/05/11

CHE INDAGINI FARESTE?
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titoloFare clic per modificare stili del testo
dello schema
Secondo livello
Terzo livello
Quarto livello
Quinto livello
18/05/11

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Esami ematochimici di routine, CEA e CA 19-9
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nella
norma
titoloFare
clic
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modificare
stili
del
testo
OGTT: glicemia basale 110 mg/dl,a 1 h 176
dello
schema
mg/dl a 2 h 180 mg/dl
Secondo livello
insulinemia basale
5uU/ml
Terzo
livelloa 1 h150 uU/ml a
2 h 115 mU/ml Quarto livello
Quinto livello
18/05/11
TAC ADDOME: calcolosi colecistica, , cisti renale
 di
Cliccate
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delditesto
del
sx
2.5 cm
, neoformazione
ipodensa
4.5 cm
titoloFare
al surrene
sx. clic per modificare stili del testo
dello schema
Secondo livello
Terzo livello
Quarto livello
Quinto livello
18/05/11

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CHE INDAGINI
FARESTE?
dello schema
Secondo livello
Terzo livello
Quarto livello
Quinto livello
18/05/11


Renina 8 pg/ml ,aldosterone 100 pg/ml,
Cortisolo h8 15 mcg/dl ore 20: 5 mcg/dl ACTH h 8: 15
pg/ml h 20 : 9 pg/ml

Epinefrina 239-700 pg/ml ( VN 10-113)

Norepinefrina 166-502 pg/ml ( VN 67-502 )

Epinefrina urinaria 200– 1520 nmol / 24 h(VN 9-122)

Norepinefrina ur 163-499 nmol/24 h ( VN 71-505)

Metanefrina urinaria 14.016 nmol/24 h ( vn 260-1700)
18/05/11
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formato
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del
FARESTE ALTRE INDAGINI?
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dello schema
Secondo livello
Terzo livello
Quarto livello
Quinto livello
18/05/11
SCINTIGRAFIA SURRENALICA CON I-131-MIBG:
ipercaptazione a livello della ghiandola
surrenalica sx .
18/05/11
QUALE PREPARAZIONE PREOPERATORIA?
18/05/11
Inizia preparazione per intervento chirurgico:
•Con doxazosin aumentato a 4 mg al dì e
labetalolo 25 mg con buon controllo di PA E FC
( per la durata di un mese)
•Intervento di surrenectomia sx
• massa di 80 g bruno-giallastra di maggior asse
di 9 cm cromogranina positiva Ki 67 <4%
DIAGNOSI : feocromocitoma benigno
•
18/05/11
Spiccato rialzo pressorio ( 230/120) durante la
fase iniziale dell’intervento : con la
somministrazione di nitroprussiato e labetalolo
si sono mantenuti normali valori di PA
Durante l’ isolamento della massa surrenalica
invece è occorsa ipotensione importante che ha
richiesto infusione di adrenalina.
PA normalizzata nel postintervento
18/05/11