Transcript Sindromi Coronariche Acute
Approccio percutaneo
Tecnica di Seldinger per puntura dell’arteria femorale
SINDROME CORONARICA ACUTA
DEFINIZIONE:
Clinical symptoms or signs of prolonged or accelerating myocardial ischemia
Braunwald 1994
Sindromi Coronariche Acute (ACS)
Angina instabile
{ ACS senza sopraslivellamento del tratto ST
Infarto miocardico non-Q
Infarto miocardico acuto
Morte cardiaca improvvisa
Normale
Aterotrombosi: un processo generalizzato e progressivo
Stria lipidica Placca fibrosa Placca aterosclerotica Rottura/ fissurazione della placca e trombosi Clinicamente silente Angina stabile Claudicatio intermittens Angina instabile IM
} ACS
Ictus ischemico /TIA Ischemia critica degli arti inferiori Morte cardiovascolare Progredire dell'età ACS, sindrome coronarica acuta; TIA, attacco ischemico transitorio
Malattia coronarica aterosclerotica Placca Stabile Placca Vulnerabile Placca Complicata
Aggregazione piastrinica
Formazione del Trombo Fattori infiammatori
Placca Stabile Placca Vulnerabile
Placca Complicata
Fisiopatologia delle ACS
Un esempio di progressione della malattia aterotrombotica Grande fissurazione Trombo occlusivo (IM con onda Q) Pool lipidico Macrofagi Stress, tensione (internamente) Forze di taglio (esternamente) Fissurazione Piccola fissurazione Trombo murale (angina instabile/ IM non-Q)
Placca aterosclerotica Rottura della placca Trombo
Fuster V et al NEJM 1992;326:310 –318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II –38, II–46
•
Aterosclerosi Coronarica
Myocardial infarction: Thrombosis superimposed upon atherosclerosis Normal artery Artery with lipid rich plaque Thrombus Totally occluded coronary artery Epidemiology & costs Management Fibrinolytic therapy Fibrinolytic trials Clinical questions - a) - b)
5
- c) - d) - e)
Ospedalizzazioni dovute a ACS negli USA
Sindromi coronariche acute 1.5 milioni di ricoveri ospedalieri all'anno Angina instabile 750 000 ricoveri Infarto miocardico (Q e non-Q) 750 000 ricoveri
Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12(12):1279 –1292
Indagine europea sulle Sindromi Coronariche Acute -Lo studio ENACT-
I dati raccolti nel 1999 in 3092 pazienti con ACS di 17 Paesi Europei hanno mostrato che: Il 46% delle ospedalizzazioni era dovuto ad angina instabile/ IM senza sopraslivellamento del tratto ST Il 39% delle ospedalizzazioni era dovuto a IM accertato Il 14% delle ospedalizzazioni era dovuto a sospetta SCA Complessivamente, il rapporto tra angina instabile e IM era di 1.2/1 ed è apparso simile in tutti i Paesi Europei Il 9% dei pazienti con diagnosi di angina instabile all’ammissione ha sviluppato un IM accertato nonostante il trattamento attuato
Fox KA et al Eur Heart J 2000;21:1440 –1449
Incidenza di morte/IM negli studi a lungo termine
Follow-up
7 giorni 6 mesi 2+ anni
Studio Morte/IM (%)
Registro OASIS 4.7 OASIS 2 3.6
–4.2
Registro OASIS TACTICS 11.0
7.3
–9.5
Registro OASIS 6.0
–8.0/anno
The OASIS Registry Investigators Lancet 1998;352:507 –514 The OASIS-2 Investigators Lancet 1999;353:429 –438 The PRISM-PLUS Study Investigators N EnglJ Med 1998;338:1488 –1497 The PURSUIT Trial Investigators N EnglJ Med 1998;339:436 –443 The PARAGON Investigators Circulation 1998;97:2386 The CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:2033 –2395 The GUSTO IV ACS Trial Investigators ESC Hotline session 2000 The TACTICS-TIMI-18 Study Investigators Presented at AHA 2000 –2041
Valutazione iniziale dei pazienti con sospetto di angina instabile o IM non-Q
Esame obiettivo esame del torace auscultazione frequenza cardiaca/pressione sanguigna ECG a 12 derivazioni Monitoraggio continuo del tratto ST, se disponibile Misurazione dei livelli di troponina-I o -T al momento del ricovero ospedaliero e a 6-12 ore Misurazione dei livelli di mioglobina e/o CK-MB pazienti con sintomi recenti pazienti con angina post-IM
Criteri diagnostici per l'angina instabile e l'IM non-Q
Tipico dolore cardiaco ischemico prolungato dolore anginoso a riposo (80% dei pazienti) nuova insorgenza di angina grave Crescente gravità dei sintomi di un'angina precedentemente stabile Alterazioni del tratto ST e/o dell'onda T all'ECG depressione del tratto ST > 1 mm in 2 o più derivazioni inversione dell'onda T Innalzamento dei livelli dei markers biochimici mioglobina CK-MB troponina - I o -T
Stratificazione del rischio nelle ACS
Età Anamnesi di pregressa CAD Diabete Presentazione clinica ECG Markers di danno miocardico (troponina-T o -I, CK MB, mioglobina) Markers di infiammazione (ad es. PCR) Riscontri angiografici Ecocardiografia (funzione ventricolare sinistra) Test da sforzo
Attuale trattamento medico dell'angina instabile e dell'IM non-Q
Terapia acuta
ossigeno, riposo a letto, monitoraggio elettrocardiografico terapia antipiastrinica (clopidogrel, ASA) eparina/LMWH/irudina nitroglicerina beta-bloccanti
Terapia di mantenimento
terapia antipiastrinica (clopidogrel, ASA) beta-bloccanti
Task Force Eur Heart J 2000;21:1406 –1432
INTERVENTISTICA NELLE ACS
PCI
STENT ASA Inib. GP IIb/IIIa
(TARGET)
CLOPIDOGREL UFH
tirofiban/ eptifibatide abciximab (CREDO, ISAR REACT)
LMWH
(NICE)
Bivaluridina
(BAS, CACHET)
Effetto complessivo di riduzione della mortalità o degli IM, delle terapie per l'angina instabile
Trattamento No. dei trial No.dei
pazienti Variazione % (con IC al 95%) del rischio di morte o IM ASA Eparina Beta-bloccanti Terapia trombolitica Calcio-antagonisti Precoce angio/PTCA 4 4 5 12 5 1 3114 1547 4700 2376 956 1473 -100 -50
< Diminuzione
0 50
Aumento > Basato sui dati combinati di studi clinici randomizzati
Granger CB. In: Califf RM (Ed) Acute Coronary Care. Mosby, Philadelphia, PA,1995; Chap 42
• An acute coronary syndrome that usually results from a sudden reduction in coronary blood flow by thrombosis superimposed on atherosclerosis Scanning electron micrograph of a thrombus ESC/ACC, 2000 Epidemiology & costs Management Fibrinolytic therapy Fibrinolytic trials Clinical questions - a) - b)
4
- c) - d) - e)
“Per IMA si intende occlusione acuta e duratura di un arteria coronaria che determina necrosi del muscolo cardiaco”
Definizione anatomopatologica dell’ IMA
•
DEFINIZIONE: morte di miociti dovuta a prolungata ischemia con comparsa di necrosi coagulativa, bande contratturali o entrambe
•
DIMENSIONE: microscopica (necrosi focale), piccola (<10% del VS), media (10%- 30%), estesa (> 30%)
•
LOCALIZZAZIONE: anteriore, laterale, inferiore, posteriore, settale o mista A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ANATOMIA PATOLOGICA
STORICAMENTE ….
1770
Heberden
1912
Herrick
Non si credeva compatibile con la vita l’occlusione coronarica
1958
Fletcher SK i. v. in 24 pt. con IMA
1960
Boncek SK i.v. in aorta in 8 pt. con IMA “Non era accettata l’idea di occlusione dovuta a trombo”
1976
Chazov SK i. c. in 2 pt. con IMA
1980 1984 1986 1993
De Wood
Dimostrazione occlusione trombotica come causa dell’IMA
Hartzler
PTCA 1^ GISSI Dimostrazione efficacia trombolisi i.v.
Dimostrazione efficacia PTCA
Malattie Cardiovascolari
DIMENSIONE DEL PROBLEMA
Maggior causa di morte
IMA è la più frequente
EPIDEMIOLOGIA
IN
ITALIA
IN 1 ANNO
120000 IMA
90.000
ricoverati
Si stima che ….
altri 30.000 non giungono al ricovero
La mortalità dell’IMA si concentra nei primi momenti
•
50% avviene entro la 1^ ora
• 70% avviene entro la 4^ ora • 90% avviene entro la 1^ giornata
Alla luce di questi dati …
Discrepanza tra
Mortalità ospedaliera 10% •anni ’60 30% terapia di supporto •metà anni ’80 15% •dall’ 85 ad oggi 7 ,5% UTIC (terapia complicanze) Rivascolarizzazione (trombolisi e PTCA) Mortalità Totale > 40%
EZIOPATOGENESI
•
Aterosclerosi Coronarica
•altre cause (rare)
-embolia arteriosa -Arteriti -Traumi coronarici - S. protrombotiche -Malattie dismetaboliche -anomalie congenite -Vasospasmo -Abuso di cocaina
DIAGNOSI
•SINTOMATOLOGIA •ESAME OBIETTIVO •ELETTROCARDIOGRAMMA •IMAGING •ENZIMI CARDIACI
•SINTOMATOLOGIA Dolore toracico intenso (>20 minuti) -nausea e vomito -sudorazione profusa -dispnea -sincope
Dolore toracico non coronarico: cause cardiovascolari
• • • • • • •
dissezione aortica stenosi aortica pericardite prolasso valvolare mitralico angina microvascolare (cardiopatia ipertrofica, sindrome x) embolia polmonare aritmie Hurst: The Heart. 9° edit. Mc Graw-Hill, 1998
Dolore toracico non coronarico: cause non cardiovascolari I A) toraco-polmonari
–
pleurite
–
polmonite
–
pneumotorace
–
costocondriti LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) Hurst: The Heart. 9° edit. Mc Graw-Hill, 1998 CLINICA
Dolore toracico non coronarico: cause non cardiovascolari II B) gastrointestinali
–
reflusso/spasmo esofageo
–
ulcera peptica
–
colecistite, gastrite C) psichiatriche
–
attacchi di panico
–
nevrosi cardiaca
–
depressione Hurst: The Heart. 9° edit. Mc Graw-Hill, 1998 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) CLINICA
•ESAME OBIETTIVO • bradicardia/ tachicardia • ipertensione /ipotensione • terzo tono e rantoli polmonari
Modificazioni dell’ ECG indicative di ischemia VARIAZIONI INDICATIVE DI ISCHEMIA MIOCARDICA CHE POSSONO CONDURRE ALL’IMA 1 - con sopraslivellamento
•
del tratto ST: nuovo (o presumibilmente tale)
ST al punto J in 2 o più derivazioni contigue ( > 0.2 mV in V1,V2 o V3 e > 0.1 mV in altre derivazioni )
• •
2 - senza sopraslivellamento del tratto ST : sottoslivellamento ST alterazioni esclusive dell’onda T A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ELETTROCARDIOGRAFIA
Significato delle alterazioni elettrocardiografiche I
•
I criteri ECGrafici sono espressione dell’ischemia e non sono sufficienti a definire un IMA. La diagnosi finale di IMA si basa sulla determinazione dei markers biochimici nel sangue
•
il sottoslivellamento ST sopraslivellamento in altre derivazioni, dovrebbe essere considerato indicativo di ischemia o infarto posteriore
imaging
da V1 a V3 in assenza di , ma si rendono necessarie indagini di A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ELETTROCARDIOGRAFIA
Presentazione elettrocardiografica e rischio di morte LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) Nyman I et al: tThe RISK Study Group. J Intern Med 1993 ELETTROCARDIOGRAFIA
•ELETTROCARDIOGRAMMA Esempio di infarto anteriore ( telemedicina )
•ELETTROCARDIOGRAMMA Esempio di infarto infero-laterale (UTIC)
•ELETTROCARDIOGRAMMA Esempio di infarto anteriore ( sala di emodinamica)
Tecniche di imaging nell’ IMA
•
ECOCARDIOGRAMMA: evidenzia molte cause di dolore toracico non ischemico : pericardite, miocardite, vizi valvolari, dissezione aortica
•
RADIONUCLIDI: evidenziano la perfusione al momento del ricovero. L’analisi quantitativa è molto accurata e fornisce informazioni sia sulla perfusione che sulla funzione A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
L’ imaging nell’ IMA in evoluzione A) ISCHEMIA & IM ACUTI o in EVOLUZIONE
•
ECO: evidenzia anormalità regionali entro pochi minuti da un evento ischemico e determina entità e localizzazione di un IM
•
ECO & RADIOISOTOPI: molto utili nella diagnosi di sospetto IM A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
•ENZIMI CARDIACI La Mioglobina è precoce ma poco specifica La Troponina (I e T) è il marker più specifico e sensibile in grado di svelare necrosi parcellari (< 1grammo); è inoltre dotato di un elevato valore prognostico
Significato prognostico dei markers biochimici
•
una alterazione delle troponine (spontanea o associata a procedure invasive) di qualsiasi entità, implica una prognosi più sfavorevole
•
le analisi attualmente disponibili non evidenziano una soglia sotto la quale le troponine sono prive di significato patologico e di implicazioni negative per la prognosi del paziente
•
vi è continuità tra un “ danno miocardico minimo” ed un IMA “conclamato” A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) MARKERS BIOCHIMICI
… pertanto
1) OMS
Almeno 2 tra -
Dolore toracico
-
Segni ECG
-
Enzimi miocardici
2) NUOVA DEFINIZIONE di IMA
•Tipica elevazione e discesa (CKMB e Troponina I/T)
più
-Dolore toracico
oppure
-Segni ECG
oppure
-In corso di interventi coronarici
TERAPIA
TERAPIA OSPEDALIERA 1) Di supporto •Analgesia •Aspirina •Nitroglicerina •Beta-bloccanti 2) Delle complicanze •Aritmiche- Defibrillatore •Shock – Contropulsatore •Complicanze meccaniche intervento cardiochirurgico 3) Causale
RIPRISTINO DEL FLUSSO EMATICO NELLA CORONARIA OCCLUSA FARMACOLOGICO
•Trombolisi
MECCANICO
•PTCA primaria
Ventricular Septal Rupture Free Wall Rupture Mitral Regurgitation (Pap. M. dysfunction) Incidence Timing Phy Exam Thrill Echo PA cath
1-2% 3-5 d p MI murmur 90% Common Shunt O 2 step up 1-6% 3-6 d p MI JVD, EMD No Peric. Effusion Diast Press Equal.
Images:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation) Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.
1-2% 3-5 d p MI murmur 50% Rare Regurg. Jet c-v wave in PCW
Arrhythmias During Acute Phase of STEMI:
Electrical Instability
Arrhythmia Treatment
VPBs K + , Mg ++ , beta blocker VT AIVR Antiarrhythmics, DC shock Observe unless hemodynamic compromise NPJT Search for cause (e.g., dig toxicity)
Arrhythmias During Acute Phase of STEMI:
Pump Failure / Excess Sympathetic Tone
Arrhythmia Treatment
Sinus Tach Treat cause; beta blocker Afib / Flutter Treat cause; slow ventricular rate; DC shock PSVT Vagal maneuvers; beta blocker, verapamil / diltiazem; DC shock
Arrhythmias During Acute Phase of STEMI:
Bradyarrhythmias
Arrhythmia
Sinus Brady
Treatment
Treat if hemodynamic compromise; atropine / pacing Junctional Treat if hemodynamic compromise; atropine / pacing
Arrhythmias During Acute Phase of STEMI:
AV Conduction Disturbances
Proximal Distal
Escape Rhythm His Bundle < 120 ms 45 - 60 Distal > 120 ms Often < 30 Duration of AVB Mortality 2 - 3 days Transient Low High (CHF, VT) Rx Observe PM (ICD)
TERAPIA
TERAPIA OSPEDALIERA 1) Di supporto •Analgesia •Aspirina •Nitroglicerina •Beta-bloccanti 2) Delle complicanze •Aritmiche- Defibrillatore •Shock – Contropulsatore •Complicanze meccaniche intervento cardiochirurgico 3) Causale
RIPRISTINO DEL FLUSSO EMATICO NELLA CORONARIA OCCLUSA FARMACOLOGICO
•Trombolisi
MECCANICO
•PTCA primaria
Occlusione coronaria 20 minuti Inizio necrosi
40 minuti
riapertura
Modelli sperimentali
55% miocardio salvato
180 minuti
riapertura
360 minuti
riapertura 33% miocardio salvato 16% miocardio salvato
… nell’uomo: Riperfusione entro la
1^ ora
70% miocardio salvato Riperfusione dopo la
6^ ora
15% miocardio salvato
L’importanza della prima ora …
“GOLDEN HOUR”
•
Ridurre le morti
(50% della mortalità dell’IMA in 1^ora) •
Ridurre il danno
(possibilità di salvare il 70% e più del miocardio a rischio) “time is muscle”
RITARDO EVITABILE
è dovuto a : Tempo decisionale del paziente Tempo di trasporto Tempo intraospedaliero alla terapia Campagne di informazione Organizzazione del territorio (118) Protocolli operativi •PTCA •Trombolisi
GISSI-Ritardo Evitabile (1990): tempi di ricovero del paziente infartuato 118 UTIC 5301 pz < 2 ore 34% 23% 14% 29% 2-6 ore >12 ore 6-12 ore
Arch Intern Med 1995; 155: 1481-88
BLITZ (2001): tempi di ricovero del paziente infartuato < 1 ora 25% 296 UTIC 1959 pz > 12 ore 14% 10% 6-12 ore 28% 23% 1-2 ore 2-6 ore
Eur Heart J 2003
Fattori che condizionano significativamente i tempi di arrivo in ospedale del paziente con IMA Riducono il ritardo Aumentano il ritardo
Presentazione diretta in P.S.
Dolore intenso e persistente Trovarsi per strada Pregresso IMA Scolarità elevata Diabete No ambulanza Distanza ospedale >20 Km Trovarsi da soli Esordio di notte IMA non ST sopra
Obiettivi prioritari per una appropriata gestione dei pazienti con IMA Aumentare il numero di pazienti con IMA che arrivano vivi in ospedale Arrivare il più precocemente possibile ad una adeguata terapia di riperfusione, tenendo conto che sia la mortalità che la quantità di tessuto miocardico che può venire salvato sono direttamente proporzionali ai tempi di intervento
Documento di Consenso ANMCO-SIC, 2002
COME RAGGIUNGERE QUESTI OBIETTIVI ?
Contrastando la morte improvvisa •BLS •ACLS Velocizzando l’arrivo in ospedale •Ritardo evitabile •118 Rendendo più disponibili le terapie riperfusive •Rete per PTCA 1^ •Trombolisi preospedaliera •PTCA facilitata
Esempio infarto “abortito”
•Passaggio del filo guida in interventricolare anteriore (IVA) •Coronaria destra chiusa
Risultato finale …
Quadro coronarografico Elettrocardiogramma post-PTCA NB: durante la procedura si sono verificate ripetute riocclusioni; la stabilizzazione è stata ottenuta con abciximab (bolo + infusione)
SFIDA DEL FUTURO …..
EVITARE L’INFARTO
!
Oggi ….
ELIMINARE FATTORI DI RISCHIO USARE FARMACI (STATINE, ASPIRINA, ACE-INIBITORI ETC.)
Domani ….
RICONOSCIMENTO PLACCHE ATTIVE
termografia i.c., palpografia i.c.) (eco i.c.,
PASSIVAZIONE DI TALI PLACCHE
(inibitori delle metallo proteasi con stent biodegradabili)