Transcript Psychodrama in der Anwendung bei Angsterkrankungen

Psychodrama in der Anwendung bei
Angsterkrankungen
Angst essen Seele auf
Angst als sinnvolle biologische
Reaktion
1. Angst (Furcht) ist eine primäre (Basis)Emotion.
2. Angst ist in die Zukunft gerichtet.
3. Angst tritt als Folge davon, dass bestimmte äußere Situationen
oder innere Gegebenheiten instinktiv oder mental als
gefährlich eingeschätzt werden.
4. Die Funktion der Angst besteht darin, Strategien anzusteuern,
die (innere oder äußere) Gefahren überwinden können.
5. Als angemessene Reaktion auf eine tatsächliche oder
vorgestellte Bedrohung stellt die Angst einen notwendigen,
wenn auch unangenehmen Bestandteil des Lebens dar.
6. Angst ist ein biologisch festgesetztes Alarmsignal.
7. Angst ist eine Grundempfindlichkeit des menschlichen Seins.
Angst
• Die Angst ist das existenzielle Gewahrwerden des
Nichtseins, d.h. dass Nichtsein Teil unseres Seins ist.
• Angst ist Endlichkeit erfahren als unsere eigene
Endlichkeit
Angst und Furcht
•
•
Angst hat „kein Objekt: ihr Objekt ist die Negation jedes Objektes. Das einzige
Objekt ist die Bedrohung selbst, denn die Wurzel der Bedrohung ist das Nichts.
Furcht hat ein bestimmtes Objekt, mit dem man sich auseinandersetzen, d.h.
analysieren, bekämpfen oder ertragen kann. Der Furcht kann man mit Mut
begegnen!
Angst und Furcht
• Der Stachel der Furcht ist die Angst, denn in jeder „Bedrohung“
(Gefahr), die durch die Furcht antizipiert wird, steckt die Angst vor
der Implikation der „Negativität“, des “Nichtseins“.
• Angst wird aufgrund ihrer Unerträglichkeit durch das Subjekt in
„Furcht verwandelt“.
Panik und Furcht als neurophysiologische
Systeme (J. Panksepp, 1998)
Furchtsystem
Paniksystem
-
-
-
reagiert mit Disstressemfpindungen,
wenn kleine Kinder verlassen werden
Tiere aber auch Kinder aktivieren
„disstres vocalisations“, die wiederum bei
Erwachsenen Stress und
„Handlungsdruck“ auslösen
Distress wir durch Anwesenheit der
Mutter, Körperkontakt beendet.
Bei langer Abwesenheit der Mutter wird
eine „freeze reaction“ (Totstellreflex)
ausgelöst, die mit hyperarousel aber mit
„Muskelerstarrung“ verbunden ist.
Vorwiegend parasympathisch
Klinische Nähe zu Panikattacken
Neurophysiologische Strukturen: das
periaquäduktale Grau, das laterale
Septum des lymbischen System, Gyrus
cinguli (bei Menschen)
-
-
-
-
Reagiert auf äußere/innere
Bedrohungen
ist mit Kampf und Flucht verbunden
Vorwiegend sympathisch
Neurophysiologische Strukturen:
Locus coeruleus , PAG, Zentralkern
der Amyigdala (Rauchmelder des
Gehirns, van der Kolk), Hippokampus
Wichtigste Transmitter sind die
Katecholamine; NA, Adren., Dopamin
Bei „Erfolg“ in einer Problemlösung
werden Dopamin und Endorphine
ausgeschüttet
Dopamin verändert die Genexpression
von nachfolgenden NZ (BDNF) und
Bildung neuer Synapsen
Bei langer Aktivierung wird die HPA
(HHN)-Achse aktiviert: Hypothalamus>CRF->Hypophyse->/ß-Endorphin /
ACTH->Kortisol ->Herunterregulierung
Mut als Antwort auf die Angst
• Mut als menschlicher Akt, der als solcher bewertet wird ist ein
ethischer Begriff
• Mut als universelle und essentielle Selbstbejahung ist ein
ontologischer Begriff.
• Mut ist Selbstbejahung „trotz“ allen Hindernissen, Mut bereitet den
Sieg des Seins (als Leben, Werden oder Prozess) über das
Nichtsein.
• Spinoza: „Das Streben nach Selbstbejahung macht ein Ding zum
Ding“. „Selbstbejahung ist Partizipation an der göttlichen
Selbstbejahung“.
Drei Typen der existenziellen Angst
Nichtsein steht in Verbindung zum Sein (was es negiert) und hiermit zu
den Formen der Selbstbejahung des Menschen. Dementsprechend
gibt es drei Typen der Angst, in denen das Nichtsein das Sein bedroht.
Alle drei sind aber ineinander verwoben.
- Angst vor dem Schicksal und Tod
- Angst vor der Leere und Sinnlosigkeit
- Angst vor der Schuld und der Verdammung
Die Angst vor Schicksal und Tod
• Schicksal (relativ) und Tod (absolut) sind die Formen, in denen unsere
ontische Selbstbejahung bedroht ist.
• Schicksal bedeutet die Herrschaft der Zufälligkeit, die
Unvoraussagbarkeit und das Fehlen von „Sinn“. Die Angst davor wurzelt
in dem Bewusstsein des endlichen Wesens, dass es in jeder Beziehung
zufällig ist und keine letzte Notwendigkeit hat.
• Das Nichtsein ist allgegenwärtig und erzeugt Angst auch da, wo keine
unmittelbare Bedrohung da ist. Die Angst vor dem Tod ist daher ständig
präsent. Sie liegt an der Situation des Menschen an sich.
Die Angst vor Leere und Sinnlosigkeit
• Leere (relativ ) und Sinnlosigkeit (absolut) sind die Formen, in denen
unsere geistige Selbstbejahung bedroht ist.
• Die Angst vor der Sinnlosigkeit ist die Angst vor dem Verlust eines
Sinnes, der allen Sinngehalten Sinn verleiht, durch das Ausbleiben
einer Antwort auf die Frage nach dem Sinn der Existenz.
• Die Angst vor der Leere wird durch die Drohung des Nichtseins
gegen die besonderen Inhalte des geistigen Lebens erweckt. Wenn
das „natürliche“ Fragen und Zweifel an Inhalten aufgrund der
Erfahrung des Nichtseins aufhören, entsteht die existenzielle
Verzweiflung.
Die Angst vor Schuld und Verdammung
• Schuld (relativ ) und Verdammung (absolut) sind die Formen, in
denen unsere moralische Selbstbejahung bedroht ist.
• Der Mensch ist in seinem Wesen “endliche“ Freiheit, d. h. er kann
sich selbst determinieren durch Entscheidungen, die er aus dem
Zentrum seines Seins fällt.
• Mensch ist frei innerhalb der Zufälligkeit seiner Endlichkeit.
• Der Mensch ist daher auch verantwortlich, wenn er (vom „inneren
Richter“) gefragt ist, was er aus sich gemacht hat.
J. P. Sartre und die Idee der
Freiheit
J. P. Sartre: Das menschliche Wesen ist nicht nur frei, sondern
auch zur Freiheit verurteilt. Man ist nicht nur vollständig
verantwortlich für sein Leben, nicht nur für seine Handlungen,
sondern auch für seine Versäumnisse zu handeln. Der Mensch
ist allein der Schöpfer!
Freiheit
Verantwortung
Schuld
Angst und Freiheit nach
Kierkegaard
Das Objekt der Angst im Sinne Kierkegaards ist die
Tatsache unserer Freiheit.
„Die Angst ist der Schwindel der Freiheit“.
Pathologische Angst (P. Tillich)
• Die pathologische Angst ist ein Zustand zu dem die
existenzielle Angst führt, wenn es der Person nicht gelingt,
der Verzweiflung durch Mut zu begegnen und darum durch
neurotische Mechanismen versucht, die Angst zu bewältigen.
• Die Neurose ist der Weg, dem Nichtsein auszuweichen,
indem man das Sein ausweicht. Ein Teil der Potentialitäten
der Person wird geopfert um die übrigen zu retten.
• Die Selbstbejahung in der Neurose ist eine begrenzte,
unrealistische und fixierte. Der Preis ist ein reduziertes
Selbst.
• Pathologische Angst ist das Ergebnis ungelöster innerer
(struktureller) Konflikte.
Angst im Buddhismus
• Die Welt ist keine Welt des Seins, sondern des ständigen Werdens,
in dem es keine festen Substanzen und keine unumstößlichen
Realitäten gibt.
• Shunyata (Leerheit) bedeutet die Substanzlosigkeit aller Phänomene
in ihrer Abhängigkeit von bedingenden Faktoren: ihrem bedingten
Entstehen (Sanskrit: pratityasamutpada).
• Angst ist eingebettet im Begriff dukkha (Leiden)
• Dukkha entsteht durch Anhaften an:
- die Dualität, die rigide Ich-Nichtich-Trennung
- „das Manifeste“, die sichtbare Welt, „die Welt der tausend Dinger“
(Laotse), die ein Teilaspekt und letztendlich eine Täuschung ist
(Maya).
• Wo „Trennung“ ist, ist auch das Leiden da.
• Überwindung des Leidens (und der Angst) bedeutet Aufhebung der
Dualität und Erkennen des Absoluten.
Anfang des Johannes-Evangelium
• Im Anfang war das Wort (logos), und das Wort war bei Gott,
und Gott war das Wort.
• Dasselbe war im Anfang bei Gott.
• Alle Dinge sind durch dasselbe gemacht, und ohne dasselbe ist
nichts gemacht, was gemacht ist.
• In ihm war das Leben, und das Leben war das Licht der
Menschen.
Formen der Angst (nach G. Rudolph,
2005)
Realangst
- Gefährdung der eigenen Integrität durch reale Situationen/Personen
- Gefährdung nahe stehender Personen
- Flucht/Kampf
U
n
b
e
w
Ä
n
g
s
t
e
Angst als führendes
Krankheitssymptom
F40.0-Agoraphobie
F40.00Ohne Angabe einer Panikstörung
F40.01Mit Panikstörung
F40.1Soziale Phobien
F40.2Spezifische (isolierte) Phobien
F40.8Sonstige phobische Störungen
F41.-Andere Angststörungen
F41.0Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst]
F41.1Generalisierte Angststörung
F41.2Angst und depressive Störung, gemischt
F41.3Andere gemischte Angststörungen
F40.-Phobische Störungen
• Angst wird ausschließlich oder überwiegend durch
eindeutig definierte, eigentlich ungefährliche Situationen
hervorgerufen
• diese Situationen werden typischerweise vermieden
oder mit Furcht ertragen.
• Die Befürchtungen des Patienten können sich auf
Einzelsymptome wie Herzklopfen oder Schwächegefühl
beziehen, häufig gemeinsam mit sekundären Ängsten
vor dem Sterben, Kontrollverlust oder dem Gefühl,
wahnsinnig zu werden.
• Allein die Vorstellung, dass die phobische Situation
eintreten könnte, erzeugt meist schon Erwartungsangst.
F40.0 Agoraphobie
• Eine relativ gut definierte Gruppe von Phobien, mit
Befürchtungen, das Haus zu verlassen, Geschäfte zu
betreten, in Menschenmengen und auf öffentlichen Plätzen zu
sein, alleine mit Bahn, Bus oder Flugzeug zu reisen.
• Eine Panikstörung kommt als häufiges Merkmal bei
gegenwärtigen oder zurückliegenden Episoden vor.
Depressive und zwanghafte Symptome sowie soziale
Phobien sind als zusätzliche Merkmale gleichfalls häufig
vorhanden.
• Die Vermeidung der phobischen Situation steht oft im
Vordergrund, und einige Agoraphobiker erleben nur wenig
Angst, da sie die phobischen Situationen meiden können.
• F40.00Ohne Angabe einer Panikstörung
• F40.01Mit Panikstörung
F40.1Soziale Phobien
• Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere
Menschen, die zu Vermeidung sozialer Situationen führt.
• Umfassendere soziale Phobien sind in der Regel mit
niedrigem Selbstwertgefühl und Furcht vor Kritik
verbunden.
• Sie können sich in Beschwerden wie Erröten,
Händezittern, Übelkeit oder Drang zum Wasserlassen
äußern.
• Dabei meint die betreffende Person manchmal, dass
eine dieser sekundären Manifestationen der Angst das
primäre Problem darstellt. Die Symptome können sich
bis zu Panikattacken steigern.
F40.2 Spezifische (isolierte)
Phobien
• Phobien, die auf eng umschriebene Situationen wie
Nähe von bestimmten Tieren, Höhen, Donner,
Dunkelheit, Fliegen, geschlossene Räume, Urinieren
oder Defäkieren auf öffentlichen Toiletten, Genuss
bestimmter Speisen, Zahnarztbesuch oder auf den
Anblick von Blut oder Verletzungen beschränkt sind.
• Obwohl die auslösende Situation streng begrenzt ist,
kann sie Panikzustände wie bei Agoraphobie oder
sozialer Phobie hervorrufen.
• F40.8Sonstige phobische Störungen
• F40.9Phobische Störung, nicht näher bezeichnet
F41.-Andere Angststörungen
F41.0Panikstörung [episodisch paroxysmale
Angst]
• wiederkehrende schwere Angstattacken (Panik), die sich
nicht auf eine spezifische Situation oder besondere
Umstände beschränken und deshalb auch nicht
vorhersehbar sind.
• zu den wesentlichen Symptomen zählen plötzlich
auftretendes Herzklopfen, Brustschmerz,
Erstickungsgefühle, Schwindel und
Entfremdungsgefühle (Depersonalisation oder
Derealisation).
• Oft entsteht sekundär auch die Furcht zu sterben, vor
Kontrollverlust oder die Angst, wahnsinnig zu werden
F41.1Generalisierte Angststörung
• Die Angst ist generalisiert und anhaltend.
• Sie ist nicht auf bestimmte Umgebungsbedingungen
beschränkt, oder auch nur besonders betont in solchen
Situationen, sie ist vielmehr "frei flottierend".
• Die wesentlichen Symptome sind variabel,
Beschwerden wie ständige Nervosität, Zittern,
Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit,
Herzklopfen, Schwindelgefühle oder
Oberbauchbeschwerden gehören zu diesem Bild. Häufig
wird die Befürchtung geäußert, der Patient selbst oder
ein Angehöriger könnten demnächst erkranken oder
einen Unfall haben.
F41.2Angst und depressive
Störung, gemischt
Diese Kategorie soll bei gleichzeitigem Bestehen von Angst
und Depression Verwendung finden, jedoch nur, wenn
keine der beiden Störungen eindeutig vorherrscht und
keine für sich genommen eine eigenständige Diagnose
rechtfertigt.
Freuds zweite (psychogische)
Angsttheorie, 1926
Freuds zweite (psychogische)
Angsttheorie, 1926
•
•
•
•
•
Angst besteht sowohl als Symptom wie auch als eine regulierende Kraft im
Ich, als Signalangst.
Angst wird aktiviert, wenn das Ich bedroht wird. Daher ist das Ich „die
eigentliche Angststätte“
Angst wird durch Erinnerung an infantile Konflikte und Triebansprüche
hervorgerufen
Angst löst Abwehrmechanismen, an erster Stelle Verdrängung, aus.
Es gibt entsprechend dem Strukturmodell der Psyche drei Gefahrenquellen
des Ichs. Das Es (Triebansprüche), das Über-Ich (Gewissen) und die
Realität (eher als Auslöser)
Realität
Ich
Es
Über-Ich
Neurotische und strukturelle
Angst (1926)
Neurotische
Symptomangst
- Entsteht durch
Wiederbelebung
verdrängter
unbewältigter (infantiler)
Konflikte
- Wird in spezifischen
Auslösesituationen
wachgerufen, wo die
Abwehr destabilisiert
wird (misslingt)
Strukturelle
Symptomangst
- Grundlage sind
Schwächen der IchStruktur
- Entsteht dadurch, dass
in Belastungssituationen
des Ich „überlastet“ wird
und die Abwehrfunktionen
damit nicht fertig werden
können-> Angst vor dem
„inneren Zusammenbruch“
Konfliktmodell der Angststörungen nach Freud
Aktueller Konflikt (auslösende Situation)
•
Ubw. Impulse, Wünsche (aggressive oder erotische) werden aktiviert.
Regression auf ein infantiles Niveau durch Wiederbelebung eines infantilen Konflikts
Angst
Sublimierung
Regression
Versagen der Abwehr
Verdrängung
Abwehr
Verschiebung der Angst
Objekt der
Außenwelt
Objekt der
Innenwelt
Vermeidung
Angstneurose (Panikanfall,
gen. Angststörung)
Phobie
Hypochondrie
Modernes Verständnis der neurotischen Konflikte (OPD II),
die im Zusammenhang mit Angststörungen stehen
• Sind unbewusst
• Sind innerseelisch
• Sind Zusammenstöße entgegen gerichteter Motivationsbündel: z.B.
Individuation vs. Abhängigkeit
• Entstehen aus einer konflikthaften Beziehungserfahrung
• Ihr Anfang steht im Zusammenhang mit Lösung bestimmter
Entwicklungsaufgaben, sie sind aber zeitüberdauernd
• Stellen rigide, dysfunktionale „Entweder-oder-Lösungen“ nach einem
aktiven/kontraphobischen oder passiven Modus dar
• Sind repetitiv
• Zu ihnen gehören bestimmte Leitaffekte: z.B. Angst.
Struktur als Selbst in seiner Beziehung
zu den Objekten (OPD II)
1. Sie ist ein Ergebnis von Reifungsprozessen mit
zunehmender Differenzierung und Integration.
Diese können in zwei Richtungen zusammengefasst
werden:
• Ausbau der Fähigkeit der Selbstwirksamkeit
• Ausbau der Fähigkeit zur Beziehungsregulierung
Struktur als Selbst in seiner Beziehung zu
den Objekten (OPD II)
2. Ziel ist die Errichtung eines „Binnenraums“ durch den Aufbau sowohl
von stabilen Objektrepräsentanzen wie auch von Selbstrepräsentanzen.
Ziel der optimalen Entwicklung ist, dass dieser „Binnenraum“ für die
Person verfügbar wird und hierdurch intrapsychische und interpersonelle
Prozesse reguliert werden können.
Frühe und spätere Beziehungserfahrungen
SelbstRepräsentanzen
ObjektRepräsentanzen
Bindung und Entwicklung
- Sichere Bindung ist eine wichtige Voraussetzung für die normale Entwicklung.
- Das Sicherheitserleben ist das Ziel des Bindungssystems, das somit in erster
Linie einen Regulator des emotionalen Erlebens darstellt.
Bindungssystem
aktiviert
Angst
Bindungssystem
deaktiviert
Angst
Explorationssystem
deaktiviert
Sicherheit
Explorationssystem
aktiviert
Sicherheit
Bindungsmuster im Säuglings- und frühem Kindesalter
A. Sicher gebundene Kinder (Bindungsklasse B):
explorieren bereitwillig in Anwesenheit der primären Bezugsperson, verhalten sich unsicher
in Anwesenheit der fremden Person und meiden sie; sind unruhig und weinen während der
kurzen Abwesenheit der Mutter; suchen bei ihrer Rückkehr unverzüglich Kontakt zu ihr,
lassen sich dadurch rasch trösten und nehmen das Explorieren wieder auf.
B. Unsicher-ambivalent gebundene Kinder (Bindungsklasse C):
unterregulieren, indem sie ihren Distressausdruck verstärken. Die Angstschwelle ist
niedrig, und das Kind sucht ständigen Kontakt zur Bezugsperson, ist aber frustriert, selbst
wenn dieser Kontakt verfügbar ist.
C. Unsicher-vermeidend gebundene Kinder (Bindungsklasse A):
überregulieren sie ihren Affekt und vermeiden Situationen, die beunruhigend sein
könnten.
D. Desorganisiert/desorientiert gebundene Kleinkinder:
Die Betreuungsperson ist zugleich eine Quelle der Beruhigung und der Angst, so dass die
Stimulierung des Bindungsystems starke widersprüchliche Motivationen aktiviert
„Die Inneren Arbeitsmodelle“ (Bowlby,1973)
Zwischen Kind und Bindungsperson entsteht ein dyadisches Regulationssystem.
Spezifische Erfahrungen mit den Bezugspersonen werden als feste „BindungsStrategien“ festgelegt, die als „innere Arbeitsmodelle“ bezeichnet werden. Diese
wirken fortwährend auch im Erwachsenen.
Bindungsmuster im Erwachsenenalter
Das Bindungssystem in der Kindheit ist die Grundlage
späterer zwischenmenschlicher Beziehungen. Große
Langzeitstudien weisen eine Korrespondenz von 68—75%
zwischen Bindungsklassifizierungen in der frühen Kindheit
und Klassifizierungen im Erwachsenenalter nach (C.
Hamilton, 1994; M. Main, 1997; Waters et al., 1995).
Bindungsmuster im Erwachsenenalter
A.. Autonome Individuen (Kategorie F) messen ihren Bindungsbeziehungen
einen hohen Wert bei, fassen Erinnerungen in einen kohärenten, sinnvollen
Bericht und betrachten sie als prägend.
B. Unsicher gebundenen Personen fällt es schwer, Erinnerungen an ihre
Erlebnisse mit der Bedeutung dieser Erfahrungen in Verbindung zu bringen.
ba. Individuen, die Bindungen vermeiden (Kategorie DS), zeigen dies, indem
sie verleugnen Erinnerungen; frühe Beziehungen werden entweder idealisiert
oder entwertet.
bb. Verstrickte Individuen (Kategorie E) berichten über Bindungspersonen
eher verwirrt, wütend oder ängstlich, klagen mitunter noch immer über
Kränkungen, die sie als Kind erlitten haben.
c. Individuen mit ungelöstem Trauma/Verlust (Status U) geben durch
semantische oder syntaktische Verwechslungen in ihren Berichten über
Kindheitstraumata eine signifikante Desorganisation in der Repräsentation ihrer
Bindungsbeziehung zu erkennen.
Spiegelung und Bildung von Selbstrepräsentanzen
(Fonagy, Gergely, Yurist und Target, 2007)
Struktur als Selbst in seiner Beziehung
zu den Objekten (OPD II)
3. Die strukturellen Funktionen sind mit folgenden wichtigen
Fähigkeiten verbunden:
• Die Fähigkeit, sich selbst und andere kognitiv differenzieren
zu können
• Die Fähigkeit, sich selbst, sein Handeln, Fühlen und den
Selbstwert steuern zu können
• Die Fähigkeit, sich selbst und die Anderen emotional
verstehen zu können
• Die Fähigkeit, zu Anderen in emotionalen Kontakt zu treten.
• Die Fähigkeit, emotional wichtige Beziehungen innerlich zu
bewahren
• Die Fähigkeit, sich selbst im Gleichgewicht zu halten und eine
Orientierung zu finden
Dimensionen der Struktur
des Selbst
1. Selbstwahrnehmung und Objektwahrnehmung
- Fähigkeit, sich selbst reflexiv wahrzunehmen
- Fähigkeit, andere ganzheitlich und realistisch wahrzunehmen
2. Steuerung des Selbst und der Beziehungen
- Fähigkeit, eigene Impulse, Affekte und den Selbstwert zu regulieren
- Fähigkeit, den Bezug zum Anderen regulieren zu können
3. Emotionale Kommunikation nach innen und außen
- Fähigkeit zur inneren Kommunikation mittels Affekten und
Phantasien
- Fähigkeit zur Kommunikation mit Anderen
4. Innere Bindung und äußere Beziehung
- Fähigkeit, gute innere Objekte zur Selbstregulierung zu nutzen
- Fähigkeit, sich zu binden und sich zu lösen
Strukturelle Defizite
• Strukturelle Störung bedeutet, dass bestimmte
strukturelle Differenzierungen und Integrationsschritte
nicht erfolgt sind
• Infolgedessen entsteht eine strukturelle Vulnerabilität:
die Struktur ist nicht stabil genug, so dass in Situationen
innerer und äußerer Belastung strukturell verankerte
Funktionen verloren gehen und affektive
Spannungszustände/Desintegration aktiviert werden.
• Es werden vier Integrationsniveaus unterschieden.
Angst im Zusammenhang mit dem
Strukturniveau
Niveau: Gute Integration
Zentrale Angst: vor dem Verlust der Liebe des Objekts
Niveau: Mäßige Integration
Zentrale Angst: vor dem Verlust des Objekts oder der Trennung vom
wichtigen Objekt und der Angst vor den eigenen heftigen Impulsen
Niveau: Geringe Integration
Zentrale Angst: vor der Vernichtung des Selbst durch das böse Objekt
oder durch den Verlust des guten Objekts
Niveau: Desintegration
Zentrale Angst: vor den unheimlichen Objekten, die eher medial als
objektal erscheinen; vor dem Ich- Verlust und der Selbstauflösung.
Zusammenhänge zwischen Konflikt
und Struktur bei Angststörungen
Konflikt
Der Teufelskreis der Angst
Psychodynamik der Panikstörung und der Agoraphobie
Aktuelle Auslösungssituation: bedrohte Sicherheit
durch Veränderungen in der Beziehungswelt
IndividuationAbhängigkeitKonflikt
Auslösen von autonomen/aggressiven
oder libidinösen Impulsen
Angst
Versagen der Abwehr
Abwehr/Verdrängung
Zusammenbruch des Selbst
Körper als Gefahrenquelle
Teufelskreis der Angst
Panikstörung
Verschiebung auf ein
„Außenobjekt“, z.B. Straße
Vermeidung
Regression: Suchen nach
einem „steuernden Objekt“
Agoraphobie
Psychodynamik der gen.
Angststörung
Aktuelle Auslösungssituation: bedrohte Sicherheit
durch Veränderungen in der Beziehungswelt
IndividuationAbhängigkeitKonflikt
„generalisierte“ Ängste in
Form von Sorgen und „MetaSorgen“
Psychodynamik der soz. Phobie
Aktuelle Auslösungssituation: Erlebnis der
Überforderung durch die soz. Umwelt
Selbstwertkonflikt
Aktivieren von ubw. Größenselbst
(hohe Selbstansprüche)
Projektion auf die Außenwelt
Versagenserleben->Scham
Schamangst
Vermeidung
Psychodynamik der spezifischen Phobie
Aktuelle Auslösungssituation: bedrohte Sicherheit
durch Veränderungen in der Beziehungswelt
IndividuationAbhängigkeitKonflikt
Auslösen von autonomen/aggressiven
oder libidinösen Impulsen
Angst
Abwehr/Verdrängung
Verschiebung auf ein
„Außenobjekt“, z.B. Straße
Vermeidung
Spez. Phobie
Sehr vereinfachtes Konfliktmodell der
Angststörung
•
Konflikt
Wunsch
Impuls
Gegenregulation
Affekt
Verstärker/aufrechterhaltende Faktoren
Perfektes Ziel
Perfekte Vermeidung
Angst als
Symptom
Sehr vereinfachtes Konfliktmodell der Angststörung
Impuls/ubw. Wunsch
Gegenregulation
Affekt
Verstärker/
aufrechterhaltende
Faktoren
Angst als Symptom
Ich will in einer
perfekt sicheren Welt
leben
Es kann immer was
dazwischen
kommen“. Die Welt
ist voller
Überraschungen
Angst vor
Verlust der
Sicherheit
Perfektes Ziel: Gefahren
erkennen
Perf. Vermeidung:
Reale
Auseinandersetzung
Grübeln
Generalisierte Angst
Ich will perfekt
sein/ich bin perfekt
Ich werde versagen
Scham
Perfektes Ziel:
Perfektionismus
Perf. Vermeidung:
keiner darf mein
Versagen merken
Angst vor
Beschämung
Soziale Phobie
Ich will unabhängig/
emanzipiert sein
Ich werde dadurch
die Beziehung zum
Sicherheit stiftenden
Anderen gefährden
Angst vor
Sicherheit/ bzw.
Objektverlust
Schuld
Perfektes Ziel:
Autonomie
Perf. Vermeidung: ich
darf nicht zulassen,
dass Angst wieder
hochkommt
Agoraphobie
(auch mit
Panikattacken)
Panikstörung
Aggressive/ libidinöse
Impulse drängen sich
auf
Ich bringe mich in
Gefahr, das ist nicht
in Ordnung
Angst vor dem
Verlust der
moralischen
Integrität
Perfektes Ziel:
Moralische
Unbedenklichkeit
Perf. Vermeidung:
Objekt/ Situation
Angst wird auf ein
Objekt/ Situation
verschoben, das
dann phobisch
vermieden wird
Das Überich als barmherzloser
innerer Richter
Das „rigide Überich“ als Niederschlag
von destruktiven und verbietenden
zwischenmenschlichen Erfahrungen,
als Stätte der Scham und der inneren
Unterdrückung
Das Überich als „innerlich zerrissener
Richter“: Überich-Konflikte
Mut, Vertrauen und Angst als Erlebensweisen
Angst
Furcht
Mut
Vertrauen
Aktive
Auseinandersetzung
Selbst/Lebensbejahung
Bindungssicherheit
Verinnerlichung
guter
Objekte
Homöostase
Konsequenzen für die Therapie:
Therapiethemen
Spirituelle Aspekte im Umgang mit Angst
Internalisierte
Beziehungen
Innere Objekte
Äußere
Beziehungen
Spezifischer
Umgang mit
Angst und
Furcht
Mut zeigen
Zeiterleben
Spirituelle Aspekte im Umgang mit Angst
Paul Tillich
Der Mut, Teil eines Ganzen zu sein:
Selbstbejahung als partizipierendes Selbst
• Der Mut, ein Teil im schöpferischen Prozess der Natur und
der Geschichte zu sein
• Partizipation (Teil-nehmen) an der Gesellschaft
- Kollektivistische Erscheinungsformen
- Neokollektivistische Erscheinungsformen
- Im demokratischen Konformismus
Transzendenz: der Mut, sich zu bejahen als
bejaht
- Die mystische Erfahrung und der Mut zum Sein
Meister Eckhart : „Gottes Grund und der Seele Grund <sind> ein Grund“.
-
Die göttlich-menschliche Begegnung und der Mut zum Sein:
Begegnung mit dem „Du-Gott“ (Moreno)
- Schuld und der Mut , sich zu bejahen als bejaht
„Der Mut zum Sein ist der Mut uns anzunehmen als angenommen trotz
unserer Unannehmbarkeit“ (P. Tillich).
Mut zum Sein ist der Mut, die Vergebung der Schulden anzunehmen; nicht
wie eine abstrakte Idee sondern als eine fundamentale Erfahrung in der
Begegnung mit Gott.
- Schicksal und der Mut , sich zu bejahen als bejaht.
Sie ist der Mut, das Nichtsein in seiner radikalen Form (Tod) zu begegnen,
ein JA zum Leben TROTZDEM sagen.
Transzendenz: der Mut, sich zu bejahen
als bejaht
- Der absolute Glaube und der Mut zum Sein
Mut zum Sein ist Selbstbejahung des Seienden trotz der immer
gegenwärtigen Drohung des Nichtseins.
Glaube ist der Zustand des Ergriffenseins von der Macht des Sein-Selbst,
das alles transzendiert und an der alles partizipiert.
Transzendenz: der Mut, sich zu
bejahen als bejaht
• Johannes-Evangelium 10 (33,34)
Die Juden antworteten ihm und sprachen….. du bist ein Mensch
und machst dich selbst zu Gott.
Jesus antwortete ihnen: Steht nicht geschrieben in eurem Gesetz:
»Ich habe gesagt: Ihr seid Götter«?
• Psalm 82,6:
Ich habe wohl gesagt: "Ihr seid Götter und allzumal Kinder des
Höchsten„….
Jakob Levi Moreno
Die Religion des Gott-Vaters, 1972:
Solange ich mich erinnern kann, sah ich zwei
alternativen vor mir: Ich fragte mich: Wer ist dieses
Ich? Ein Name? Ein Nichts, das wie ein Regebogen
am Himmel verschwindet, um nie wiederzukehren?
Oder ist dieses Ich das Wirklichste was es gibt, der
Schöpfer der Welt, das erste und das letzte Wesen,
das Allumfassende? In anderen Worten, bin ich
nichts, oder bin ich Gott?
Eine religiose Erfahrung, 1972
„Wir sind alle durch die Verantwortung für alle
Dinge zusammengebunden, es gibt keine
begrenzte, teilweise Verantwortung. Und die
Verantwortung lässt uns automatisch zu Schöpfern
der Welt werden
Das Soziale Atom
Bekanntschaftvolumen
Äußerer Kern
Innerer
Kern
Ich
Das Menschenbild nach Moreno und das Selbst
Spontaneität/Kreativität
Rollenselbst
Begegnungsselbst
Kosmische
Dimension
der Person
Das psychodramatische Selbst bei den Angsterkrankungen
Kosmisches Selbst
Begegnungsselbst
Rollenselbst
Kaum echte
Spontaneität, repetitive
Verhaltensmuster,
Entweder-Oder-Logik
Festhalten an Anderen,
Bloß nichts
andern!
Rigide Rollenkonserven: der
Anklammernde, das arme
Schwein, das Opfer usw.
Begegnungsabsage: perfekte Ziele, perf.
Vermeidung; ewige Enttäuschung
Einseitiges Weltbild, Rückzugsverhalten, Polarisierung,
Prinzipien des Umgangs mit Angststörungen im Psychodrama
Allgemeine Behandlungsziele in der Therapie
Zunächst soll differenziert werden; welche Dynamik hinter den Symptomen liegt:
handelt es sich eher um ein inneres Konfliktthema oder ist es eher eine Störung, die
vorwiegend strukturell angelegt ist.
Wenn das erste überwiegt, dann wäre die Priorität auf Klärung des konkreten
Beziehungsgefüges gesetzt, das möglicherweise der Auslöser der Symptome sein
könnte, wie auch der biographischen Aspekte, die konfliktrelevant sind. Hilfreiche
Fragen:“ Was tun sie dann, wenn eine Beziehung auseinander geht?; wie gestalten
Sie eine Beziehung?“ usw. Das Durcharbeiten der verschiedenen Aspekte des
inneren Konflikts ist dann das Behandlungsziel.
Wenn das zweite der Fall ist, sollte der erste Schwerpunkt in der Behandlung auf
die Ich -Stärkung zur Verbesserung der Angstbewältigung (Verbesserung der
Selbst-Funktionen) gesetzt werden. Wichtige Fragen: „Was tun sie dafür um sich zu
entspannen?; welche Strategien haben sie um sich von den intensiven Gefühlen zu
distanzieren und wieder Herr über ihre Gefühle zu werden?“ usw.
Entsprechend diesen Prioritäten sollen auch die Psychodrama-Interventionen
entweder auf Konfliktlösung oder auf Strukturstärkung aufgebaut werden.
Prinzipien des Umgangs mit Angststörungen im Psychodrama
Allgemeine Behandlungsziele in der Therapie
• Da bei den Patienten meist eine Tendenz zum Anklammern an Anderen
besteht, wäre die Verinnerlichung eines „steuernden Objektes“ eine
wichtiges Therapieziel.
• Klärung der angstauslösenden Situation für die Angstsymptomatik und
der damit verbundenen ubw. Assoziationen. Entwickeln von Strategien,
mit diesen Auslösern in anderen Situationen adäquat umzugehen.
• Schaffung eines subjektiven Sinngefüges: die „eigene Logik“ der
Angstdynamik.
• Revision des Selbstkonzepts: Befreiung aus dem Angstpanzer.
Entdeckung neuer psychosomatischen, psychodramatischen und
sozialen Rollen.
• Erreichen einer Ambiguitätstoleranz: Akzeptieren, dass alles im Leben
zwei Seiten hat, z.B. dass der Tod hinter dem Leben lauert oder dass
jedem Anfang einer Beziehung auch ein Ende inne wohnt.
Prinzipien des Umgangs mit Angststörungen im Psychodrama
Therapeutische Beziehung
• Ein vertrautes und zu gemeinsamer Arbeit bereites Therapiebündnis
(Therapeutische Allianz) ist die Basis der Behandlung.
• Der Patient soll sich jederzeit als Partner in der Therapie fühlen.
• Der Therapeut ist der „Expert“, vermittelt aber dem Patienten, dass dieser
es ist, der selber bestimmt, was er an Entwicklung zulässt, und damit den
Therapieausgang wesentlich mitentscheidet.
• Der Therapeut hat eine wichtige Hilfsich-Funktion. Seine Aufgabe ist,
dem Patienten zu helfen, einen Zusammenhang zwischen Symptomen
und Psychodynamik zu erkennen und diese für seine eigenen
Entwicklungsschritte zu nutzen. Die Art und Weise, wie der Therapeut
den Patient behandelt und über ihn denkt wird durch den Patienten als
„Modell“ genommen und integriert.
• Der Therapeut soll das Leid des Patienten anerkennen, soll sich aber mit
symptomverstärkendem Trost sehr zurückhalten.
• Es wird in der Beziehung zunächst das wiederholt, was der Patient aus
Beziehungen kennt: ein Spiel von Abhängigkeit, Suche nach Sicherheit
und Steuerung durch den Therapeuten aber auch das Gegenteil davon:
übertriebene Demonstration von Autonomie („ich mache doch was ich will
und wie ich es will“), verbunden mit unangemessenen Erwartungen an
den Therapeuten/Berater.
Prinzipien des Umgangs mit Angststörungen im Psychodrama
Tipps für den Therapeuten
• Achte auf deine „Gegenübertragung“: es könnte sowohl der Wunsch
nach intensiver Nähe und Sorge aber auch nach Distanz, Flucht und
Ablehnung dem Patienten gegenüber entstehen. Beides bedeutet eine
Gefahr therapeutisch wichtige Grenzen und Bündnisse zu verletzen.
• Setze angemessene Grenzen.
• Sei authentisch aber nicht ablehnend.
• Bewerte nicht und wenn du das tust, frage Dich, welche Funktion das
für dich hat. Angst und Scham sind oft verbunden, Bewertung könnte
auch zu Beschämung beim Patienten führen.
• Schaffe Vereinbarungen, die auch über die Zeit der Kontakte gelten um
deine symbolische Präsenz auch außerhalb der Sitzung zu sichern.
Dies schafft den Übergang zum Aufbau eines „inneren steuernden
Objekts“.
• Du bist derjenige, der Orientierung vermitteln kann. Du bist aber auch
ein Mensch und das Helfen hat auch seine Grenzen.
• Angstpatienten brauchen: viel Sicherheit, viel Unterstützung und
„langen Atem“, du sollst aber kreative autonome Lösungen des
Patienten aufspüren und diese unterstützen.
Prinzipien des Umgangs mit Angststörungen im Psychodrama
Therapieprinzipien
• Der Patient muss immer sich in der Therapie orientieren können.
• Der Patient soll bestätigt und ermutigt werden.
• Wenn der Patient verzagt und resigniert, ist er darauf zu verweisen,
was er kann und bereits geleistet hat.
• Förderung alternativer Konfliktlösungsstrategien
• Beachtung der möglichen ubw. Attraktion durch die Angst
(„Angstlust“).
• Bedeutung der enterozeptiven Rückkoppelung. Beachte den
„Teufelskreis der Angst“.
• Realitätskonfrontation: Ausphantasieren der Katastrophe, „bis zum
Ende weiterdenken“.
• Die Bedeutung der pathogenen Potenz der Abwehr und vor allem
des Vermeidungsverhaltens soll immer wieder verdeutlicht werden.
Prinzipien des Umgangs mit Angststörungen im Psychodrama
Psychodramatische Schwerpunkte und Techniken
• „Angst fressen Seele auf“! Bedenke, dass du auf der Bühne mit einem
vor Angst erstarrtes Kind zu tun hast, das viel Sicherheit und Vertrauen
braucht. Zunächst für Sicherheit sorgen: „Was brauchst du, gibt es
etwas, was dir hier Sicherheit gibt?“ usw. Immer mit Sicherheit und
Vertrauen anfangen, Symbole auf die Bühne holen oder einen
Doppelgänger aus der Gruppe einsetzen.
• Wenn Struktur Priorität hat, dann zunächst Techniken anbieten, die
„stabilisierend“ wirken und nicht sofort auf sehr ängstigende
„Beziehungsthemen“ einsteigen.
• „Soziales Atom“ hat eine besondere Priorität, da es doch immer um
Beziehungen geht. Hilf dem Protagonisten, das „versteckte Bedürfnis“
aber auch die sich wiederholende Enttäuschung und Kränkung durch
Darstellung realer Beziehungskonstellationen zu verstehen.
• Im Hier und Jetzt arbeiten. Vergiss nicht, dass sich Ängste von
„Zukunft“ ernähren. Sehr klaren Rahmen schaffen. Die Realität
erforschen, nur in der Realität liegt die Lösung.
• Achte darauf, dass „zu Ende“ gedacht und nicht auf „halber Strecke“
unterbrochen wird.
Prinzipien des Umgangs mit Angststörungen im Psychodrama
Psychodramatische Schwerpunkte und Techniken
• Geduld haben, „Auf der Lauer sein“ für eigene Veränderungsideen des
Protagonisten. Angemessen Individuation fördern.
• Erst dann innere Beziehungen konkretisieren.
• „Therapeutische Spaltung“: das innere Kind
der Erwachsene. Dem
Protagonisten deutlich machen, dass die Ängste eine infantile Natur
haben und dem „Kind gehören“.
• Oft steckt in der inneren Welt Angstpatienten ein eher schwaches oder
abwesendes „Mutter“-Introjekt, das dem Kind wenig Sicherheit bietet. Es
handelt sich um ein wahres Drama, wo ein Kind früh emotional verlassen
wird. Wichtig ist die Suche nach einer „starker biographischer Figur“, die
diese Bedürfnisse real befriedigen konnte. Wenn diese fehlt, welche
„Phantasiefigur“ hat das Kind selber kreiert. Diese „Symbolfigur“ heute in
der Arbeit nutzen.
• Doppeln ist eine Technik von zentraler Bedeutung. Eventuell auch einen
„ständigen Doppelgänger“ bei sehr fragiler Ich-Struktur einsetzen.
• Der „indirekte Rollentausch“ ist wichtiger als bei anderen Protagonisten,
da er die klare Grenze zwischen „Kind von damals“ und heutiger
Protagonist schafft. Wichtige Botschaft: das Drama des
Verlassenwerdens liegt zeitlich in der Vergangenheit, ist schon vorbei.
Prinzipien des Umgangs mit Angststörungen im Psychodrama
Psychodramatische Schwerpunkte und Techniken
• Spiegeln ist auch eine ganz wichtige Technik, da sie eine
Beobachterposition schafft und eine Distanzierung zum „Dramatischen“
ermöglicht und aus der „Verstrickung der „Zweisamkeit“ befreit.
• Arbeit mit Anteilen: wo ist der Mut, wo ist die Energie?
• Hilf dem Protagonisten, neue „inneren Rollen“ zu kreieren: „ den
einfühlsamen Begleiter“, „den Engel“, „den mutigen Krieger“ usw.
• Scheue dich nicht davor, auch die Angst symbolisch darzustellen und
mit einer „Rolle“ auf der Bühne zu besetzen. Vergiss dabei nicht ihre
körperliche Präsenz: was bewirkt sie am Körper, wo lebt sie (in der
Brust, im Bauch oder im Kopf). Wichtig ist auch der Dialog mit der Angst:
welche „Geschichte“ hat sie, was will sie, was bezweckt sie… Nicht
vergessen, dass Angst auch Schutzaspekte hat. Die Angst kann
natürlich erst dann zum zentralen Thema auf der Bühne werden, wenn
„Sicherheit“ und ihre Symbole da sind.
• Arbeit mit Zeit: Wie trenne ich eine immer wirksame Vergangenheit von
einer (noch) ungewissen Zukunft. Wie schaffe ich die Zukunft von den
„Klauen der Vergangenheit“ zu befreien? Arbeit mit Zukunftsprojektion:
Eine Zukunft ohne Angst. Danach hat jeder Angstpatient eine starke
Sehnsucht.
Prinzipien des Umgangs mit Angststörungen im Psychodrama
Psychodramatische Schwerpunkte und Techniken
• Überich-Entlastung: Wie verzeihe ich mir, nicht „perfekt zu sein“, wie
versöhne ich mich mit „Schwächen“.
• Übung macht den Meister: Hilf dem Protagonisten herauszufinden,
wie er in Beziehungen klar macht, was er will, wie schafft er
Grenzen?
• „Verankerung“: Das Erarbeitete im Psychodrama ins Leben nehmen
und weiter nutzen.