Transcript Anesthesiologische Pijnbestrijding bij het Lumbosacraal Radiculair

Anesthesiologische Pijnbestrijding
bij het
Lumbosacraal Radiculair Syndroom
Bart van Druenen, anesthesioloog-pijnbestrijder
26 juni 2012
Inhoud
•
Inleiding
– Epidurale corticosteroïden
•
Praktijkalgoritme
•
Invasieve technieken
•
Vragen en discussie
Indeling pijn
•
•
•
•
Nociceptieve pijn
– Weefsel pijn, ook viscerale pijn
• Operatie
• Artrose
• Tumor
Neuropatische pijn
– Schade aan of dysfunctie van het zenuwstelsel
• Perifeer
– Radiculopathie bij HNP
– DPN
– PHN
– Tumorgroei
• Centraal
– CVA
Nociceptieve zenuwpijn
Psychogene pijn
Oorzaken
•
Veel voorkomende oorzaak is een discus herniatie
– Mn onder de leeftijd van 50 jaar
•
Maar niet altijd duidelijke oorzaak
– Samenspel van mechanische factoren die compressie van de
zenuwwortel kunnen verklaren, zoals: hypertrofie lig. Flavum;
facetarthrose; wervelkanaalstenose
•
Zeldzamer:
–
–
–
–
–
Infarct wortel bij DM
Neuroborreliose
RIP in kleine bekken
Endometriose haarden
Wervelmetastase (maximaal 1%)
• Vaak nachtelijke pijn
Lumbosacrale radiculaire pijn
Symptomen
uitstralende pijn
scherp, schrijnend, stekend, brandend
provocatie
paresthesieën
dermatomaal
Diagnostiek
anamnese
lichamelijk onderzoek
aanvullend onderzoek
diagnostische blokkades
Behandeling
conservatief
oefentherapie
pijnbestrijding
medicatie
invasief
operatief
Lichamelijk onderzoek
Proef van Laseque: pijn bij < 60 graden
“in het echt…”
Pathofysiologie
•
Ruptuur van annulus geeft protusie van de kern van de discus
– Druk op zenuw
– Inflammatie: onstekingsreactie van zenuw
•
Want:
– Nucleus bevat veel fosfolipase A2 wat de ontstekingscascade initieert
– Ook andere inflammatoire mediatoren zijn aangetoond, zoals
prostaglandines, leucotrines, histamine, bradykinine, TNF-alfa, etc.
– Veel recent onderzoek naar TNF-alfa
Therapie
•
Conservatief
–
oefentherapie
•
Pijnmedicatie
– Nociceptieve component
– Neuropathische component
•
Invasieve pijnbestrijding
– Corticosteroïden
• Translaminair
• Transforaminaal
– (P)RF
– Epiduroscopie
– SCS (spinal cord stimulation)
•
•
Chirurgie
FBSS
In de ‘praktijk’
Praktijkalgoritme
“Rode vlaggen”
Praktijkalgoritme
Praktijkalgoritme
Corticosteroïden
•
Werkt anti-inflammatoir
•
Methylprednisolon 40-80 mg
•
Werking bemerkbaar vanaf 48-72 uur
corticosteroïden
•
•
•
•
•
•
Minder ontstekingsmediatoren
Minder celmigratie en ontstekingscelactiviteit
Minder fibrine deposities
Minder vasodilatatie
Minder oedeem
In zenuw verbetert gestoorde geleiding
Belangrijkste indicaties
•
Acuut radiculair syndroom bij HNP
•
Neurogene claudicatie bij foramenstenose en/of
wervelkanaalstenose
•
Discogene pijn discusdegeneratie
De epidurale ruimte
Toegang tot de epidurale ruimte
Translaminair
mediane epiduraal
Transforaminaal
sleeve-epiduraal,
selectieve wortelblokkade
Caudaal
door lig. sacrococcygeale
Procedure
•
Translaminair
•
Transforaminaal (“WB”)
•
•
•
•
Buikligging
Steriel afdekken
Huid verdoven
Onder doorlichting prikken
(tunnel vision)
Loss of resistance
Controle met contrast
•
•
buikligging
C-boog instellen, enkel
centimeters paramediaan
Punctieplaats aangeven op de
huid
Prikken onder tunnel vision
Diepte bepalen bij voorachterwaartse en zijdelingse
doorlichting
Controle d.m.v. contrast
•
•
•
•
•
•
doorlichting
Voordelen:
-
-
Vaak minder pijnlijk
Beter resultaat: goede
controle van naaldpositie
waardoor verbeterde
resultaten (10-20%
misplacement)
Veiliger: minder complicaties
(intrathecale- of intravasale
injecties)
Pulsed RF laesie
•
Hoog(radio) frequente stroom
–
–
•
RF vs PRF
–
–
–
•
Transforaminaal
Test
–
–
•
Temperatuur
Niet hoger dan 43 graadCelsius
Slappendel et al; 40-67 grC,
geen verschil bij RCT
Pain 1997
Procedure
–
•
Tussen naaldpunt en grondplaat
Warmte in weefsel rondom naaldpunt
Sensibel 50 Hz
Motorisch 2 Hz
Werkingsmechanisme
–
–
Nog niet helemaal duidelijk
Mogelijk ahw een “ECT” van het dorsal root ganglion (DRG)
Transforaminaal, bepaling naaldpositie
Transforaminaal
Transforaminaal, controle met contrastmiddel
Nogmaals WB L5
Transforaminaal, sacraal nivo (S1)
Transforaminaal S1
translaminair
translaminair
“praktische samenvatting”
Spinal Cord Stimulation
•
•
•
Wordt sinds 1967 toegepast
Toepassen van gepulseerde elektrische energie dichtbij het ruggenmerg
Werkingsmechanismen (mogelijk) via
–
Spinale effecten
–
Transmittereffecten
•
•
•
–
FBSS
CRPS
AP
Ischaemische pijn extremiteiten
Techniek
–
–
•
Mits andere therapieën falen
Psychologische evaluatie
Proefstimulatie
Multidisciplinaire setting
Evidentie
–
–
–
–
•
Bij fMRI effecten op somatosensore cortex
Bij neuropathische pijn
–
–
–
–
•
Minder glutamaat en aspartaat
Meer GABA
Supraspinale effecten
•
•
door onderdrukking van de zogenaamde nociceptieve flexiereflex, oa via Adelta- en Abeta vezels
Elektrode
Generator
complicaties
Epiduroscopie
•
Kijken in de epidurale ruimte op lumbosacraal nivo met behulp
van een flexibele scoop, ingebracht via de hiatus sacralis, pro
diagnosi, maar ook als behandeling, door:
– Verdunning ontstekeingsmediatoren door spoelen van de epidurale
ruimte
– Direct plaatsen van medicatie
– adhesiolysis
•
Indicatie
– Refractaire lumbosacrale radiculaire pijn met een VAS > 4
– Chronische eenzijdige lumbosacrale radiculaire pijn op basis van een
kanaalstenose
•
•
Exclusiecriteria en complicaties
LaNSET (Landelijk Netwerk Spinale Endoscopische Technieken)
Een epiduroscopie procedure
‘En nu van binnen…’
vragen
Dank voor jullie aandacht